Пластика при косых грыжах

Показания: косые грыжи пахового канала.

Инструментальное обеспечение:

-муляж пахового канала;

-скальпель, ножницы, желобоватый зонд Кохера, тупые и острые крючки, пинцет анатомический, пинцет хирургический, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель Гегара, круглая изогнутая игла, шелк № 4-6, кетгут № 1-2, шелк № 1-2.

Техника:

I. Оперативный доступ:

— разрез кожи параллельно и на 1,5-2 см выше паховой связки.

II. Оперативный прием:

Обработка грыжевого мешка.

2. Пластика грыжевых ворот:

2.1. Пластика грыжевых ворот: по Боброву:

— отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний край поперечной мышцы живота к паховой связке. При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен быть кзади от поперечной мышцы живота;

— отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой связке;

— отдельными узловыми шелковыми швами ушить разрез в апоневрозе наружной косой мышцы живота.

Таким образом, передняя стенка пахового канала будет состоять из трех образований: апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота.

Недостатки способа:

— сшиваются разнородные ткани (мышечная ткань с соединительной), что приводит к менее прочному послеоперационному рубцу;

— не используется для укрепления передней стенки пахового канала возможность создания удвоения (дупликатуры) апоневроза наружной косой мышцы живота.

Рис. 17. Пластика грыжевых ворот по Боброву:

1 – подшивание поперечной мышцы живота к паховой связке;

2 – подшивание внутренней косой мышцы живота к паховой связке;

3 — сшивание листков апоневроза наружной косой мышцы живота.

2.2. Пластика грыжевых ворот по Жирару:

— отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний край поперечной мышцы живота к паховой связке. При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен быть кзади от поперечной мышцы живота (рис. 18.1);

— отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой связке (рис. 18.2);

— отдельными узловыми шелковыми швами подшить верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке (рис. 18.3);

— отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку (рис. 18.4);

Таким образом, передняя стенка пахового канала будет состоять из четырех образований: верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота,

нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота.

Недостатки способа:

Рис. 18. Пластика грыжевых ворот по Жирару:

1 – подшивание поперечной мышцы живота к паховой связке; 2 – подшивание внутренней косой мышцы живота к паховой связке; 3 — подшивание верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; 4 — подшивание нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку (образование дупликатуры апоневроза).

— сшиваются разнородные ткани (мышечная ткань с соединительной), что приводит к менее прочному послеоперационному рубцу;

— существует вероятность расслоения паховой связки при подшивании к ней трех анатомических образований тремя рядами швов.

2.3. Пластика грыжевых ворот по Спасокукоцкому:

— отдельными узловыми шелковыми швами подшить, захватывая в один стежок, верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота, подшить нижний край внутренней косой мышцы живота и нижний край поперечной мышцы живота к паховой связке (рис. 19.1). При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен быть кзади от поперечной мышцы живота;

— отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку апоневроза (рис. 19.2) наружной косой мышцы живота (создать дупликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота);

Рис. 19. Пластика грыжевых ворот по Спасокукоцкому:

1 – подшивание поперечной мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке;

2 — подшивание нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку (образование дупликатуры апоневроза).

Таким образом, передняя стенка пахового канала будет, как и при способе Жирара, состоять из четырех образований: верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота, но эти анатомические образования подшиваются к паховой связке одним рядом швов.

Недостаток способа — сшиваются разнородные ткани (мышечная ткань с соединительной), что приводит к менее прочному послеоперационному рубцу.

2.4. Пластика грыжевых ворот по Кимбаровскому:

— отдельными узловыми шелковыми швами Кимбаровского подшить, захватывая в один стежок, верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота,

нижний край внутренней косой мышцы живота и нижний край поперечной мышцы живота к паховой связке (рис.20). При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен быть кзади от поперечной мышцы живота;

— отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку апоневроза наружной косой мышцы живота (создать дупликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота);

Рис. 20. Пластика грыжевых ворот по Кимбаровскому:

1 – подшивание поперечной мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке швом Кимбаровского;

2 — подшивание нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку (образование дупликатуры апоневроза).

Таким образом, передняя стенка пахового канала будет, как и при способе Спасокукоцкого, состоять из четырех образований: верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота. Эти анатомические образования подшиваются к паховой связке одним рядом швов Кимбаровского, который позволяет подшивать мышцы к паховой связке опосредованно через апоневроз наружной косой мышцы живота. При этом образуется более прочное соединение за счет срастания однородных тканей.

III. Ушивание операционной раны.



ПЛАСТИКА ПРАВОСТОРОННЕЙ КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

Пластика гребешковой связки — самый надежный метод устранения бедренных и прямых, а в некоторых случаях и косых паховых грыж. В большинстве случаев при косых грыжах можно упростить операцию и подшить соединительное сухожилие к одноименной связке, не прибегая к манипуляциям на гребешковой связке и подвздошно-лобковом тяже.

Рис.1. Делают косой разрез по ходу паховой складки посредине между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком

А. Положение больного — на спине. Разрез. Делают косой разрез по ходу паховой складки посредине между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком.

Б. Разрезают кожу и фасцию Скарпы, коагулируют ветви поверхностных надчревных сосудов в медиальном углу и поверхностных сосудов, огибающих подвздошную кость, в латеральном углу раны. Находят наружное паховое кольцо, скальпелем надсекают апоневроз наружной косой мышцы живота и продолжают разрез вверх вдоль волокон апоневроза слегка разведенными браншами ножниц. Края фасции берут на изогнутые зажимы «москит», ножницами продолжают разрез вниз до наружного пахового кольца. Устанавливают ранорасширитель. Под апоневрозом наружной косой мышцы выделяют подвздошно-паховый нерв, отводят нерв кнаружи и пропускают под него зажим, которым захватывают край фасции. Тупым путем отделяют семенной канатик от апоневроза наружной косой мышцы, паховой связки по всей ее длине и от задней стенки пахового канала. На задней поверхности канатика вскрывают тонкую мышцу, поднимающую яичко, берут канатик на держалку из резиновой полоски и приподнимают его. Вскрывают поперечную фасцию, образующую заднюю стенку пахового канала (пунктирная линия). Поперечную фасцию можно сохранить для дальнейшей пластики.

Рис.2. В составе семенного канатика виден выбухающий в рану грыжевой мешок

В составе семенного канатика виден выбухающий в рану грыжевой мешок. Между мышцей, поднимающей яичко, и внутренней семенной фасцией проводят зажим и отделяют семенной канатик от грыжевого мешка. При этом обнажается наружная артерия яичка, которую, возможно, придется пережать. При больших грыжах выделяют гребешковую связку (связка Купера), которая представляет собой фиброзное образование толщиной несколько миллиметров, интимно спаянное с надкостницей верхней ветви лобковой кости вдоль гребешковой линии.

Выделяют также подвздошно-лобковый тяж (передняя стенка канала бедренного сосудисто-нервного пучка), который представляет собой утолщение нижнего края поперечной фасции и проходит ниже паховой связки и параллельно ей. Хотя подвздошно-лобковый тяж расположен очень близко к средней части паховой связки, он является отдельным образованием — частью глубокого слоя поперечной фасции. Под внутренней косой мышцей находят соединительное сухожилие (арку поперечной мышцы живота).

Грыжевой мешок располагается по передней поверхности семенного канатика. Мешок вскрывают, берут края разреза на зажимы «москит». Под контролем пальца, введенного в грыжевой мешок, острым путем отслаивают его от мышцы, поднимающей яичко, и внутренней семенной фасции. При необходимости иссекают избыточную ткань грыжевого мешка и закрывают его кисетным швом на уровне внутреннего пахового кольца.

Рис.3. Выделяют и берут на зажимы место сращения апоневротической и мышечной частей внутренней косой и поперечной мышц живота

Выделяют и берут на зажимы место сращения апоневротической и мышечной частей внутренней косой и поперечной мышц живота, образующих соединительное сухожилие, край которого называют аркой поперечной мышцы живота. Соединительное сухожилие натягивают. При больших грыжах мобилизуют край наружной косой мышцы вверх на 10 см, на переднем листке влагалища прямой мышцы живота по линии кожного разреза делают послабляющий разрез, начиная его на 2-3 см выше лобкового симфиза и плавно отклоняя к наружному краю раны. Это увеличивает площадь тканей, используемых для пластики грыжевых ворот, и уменьшает их натяжение.

Рис.4. Край соединительного сухожилия берут на зажим Аллиса

Край соединительного сухожилия берут на зажим Аллиса. Отводят семенной канатик книзу и кнаружи. Начиная с дистальньгх отделов соединительное сухожилие и гребешковую связку последовательно прошивают нерассасывающейся нитью 1-0 на атравматичной круто изогнутой игле.

Альтернативный способ. Швы накладывают через лежащий поверхностно подвздошно-лобковый тяж, стараясь не повредить граничащие с ним глубокие сосуды, огибающие подвздошную кость. При слабо развитом подвздошно-лобковом тяже в швы включают отрезок паховой связки. Нити берут на зажимы.

Рис.5. Продолжают накладывать швы на гребешковую связку кверху, сшивая соединительное сухожилие с бедренной фасцией, а затем с паховой связкой

Продолжают накладывать швы на гребешковую связку кверху, сшивая соединительное сухожилие с бедренной фасцией, а затем с паховой связкой. Стенки сформированного отверстия не должны сдавливать семенной канатик.

Рис.6. Швы завязывают, начиная с дистальных

Швы завязывают, начиная с дистальных. Синтетической рассасывающейся нитью 3-0 подшивают края послабляющего разреза к внутренней косой мышце живота.

Рис.7. Над семенным канатиком шелковой нитью 2-0 узловыми швами сшивают фасцию наружной косой мышцы живота

Над семенным канатиком шелковой нитью 2-0 узловыми швами сшивают фасцию наружной косой мышцы живота, не закрывая наружное паховое кольцо наглухо. На поверхностную фасцию накладывают узловые швы синтетической рассасывающейся нитью 4-0, на кожу — внутрикожный шов такой же нитью. Следует низвести яичко на дно мошонки, особенно у детей, в противном случае может произойти его ретракция. При случайном пересечении семявыносящего протока немедленно накладывают микрохирургический вазовазальный анастомоз

Комментарий Э. Фонкалсруда (E. Fonkarlsrud)

Цель пластики косых паховых грыж — наиболее рациональным образом устранить дефект мышц брюшной стенки, не повреждая анатомические образования паховой области и не трансформируя косую грыжу в прямую. В преобладающем большинстве случаев косая паховая грыжа не сочетается с прямой. Поэтому при операциях по поводу косой паховой грыжи высоко перевязывают грыжевой мешок, ограничивая до минимума манипуляции на структурах пахового канала.

Как правило, необходимости в удалении всего грыжевого мешка не возникает. Резекция любого участка грыжевого мешка книзу от лобка нецелесообразна и сопряжена с риском отека мошонки, кровотечения и болей. Почти всегда бывает достаточно наложить на грыжевой мешок у внутреннего пахового кольца 2 шва нерассасывающейся нитью. Активное вытягивание грыжевого мешка с целью обнажения и перевязки его у основания недопустимо (в шов может попасть стенка мочевого пузыря).

Проще и безопаснее рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота по ходу его волокон непосредственно через наружное паховое кольцо. В большинстве случаев удается, осторожно манипулируя зажимами и пинцетом, отделить грыжевой мешок от сосудов яичка и семявыносящего протока. Совсем не обязательна мобилизация семенного канатика на всем протяжении пахового канала. При разделении грыжевого мешка и элементов семенного канатика необходимо сохранить волокна мышцы, поднимающей яичко, поскольку здесь проходят сосуды, участвующие в кровоснабжении яичка. При пластике косых паховых грыж очень редко возникает необходимость во вскрытии поперечной фасции и анатомических образований, составляющих заднюю стенку пахового канала.

Я убедился, что одним из самых полезных приемов при пластике косых паховых грыж у взрослых является сшивание поперечной фасции нерассасывающейся нитью. Это позволяет укрепить заднюю стенку пахового канала и уменьшить риск возникновения прямой паховой грыжи. Подшивание к гребешковой связке на значительном протяжении оправдано лишь при бедренных грыжах, выходящих за пределы паховой связки, а такие случаи довольно редки. Прямые паховые грыжи обычно выходят по латеральной поверхности пахового канала, поэтому необходимость использования для пластики гребешковой связки с целью укрепления его узкого участка, примыкающего к лобку, возникает нечасто. Кроме того, под этой частью пахового канала почти всегда располагается мочевой пузырь. При косых паховых грыжах мочевой пузырь крайне редко попадает в грыжевой мешок.

При рецидивной грыже, ожирении и больших прямых грыжах целесообразно сделать послабляющий разрез на переднем листке влагалища прямой мышцы живота. Но у большинства больных с косыми паховыми грыжами этот прием не требуется. В таких случаях достаточно подшить внутреннюю косую мышцу живота к свободному краю паховой связки позади семенного канатика (пластика по Бассини) или над ним (пластика по Фергюссону). Чрезмерное смещение зоны пластики в медиальном направлении увеличивает риск отека мошонки и неприятных ощущений в паховой области, а также мешает больным выпрямиться при ходьбе, не улучшая клинические результаты операции.

Хинман Ф.

Опубликовал Константин Моканов