После операции разошлись швы грыжа

Автор: хирург Юревич В.В.

Хирургическая операция является апогеем  искусства  медицины в целом и хирургии, как неотъемлемой ее части. Операция – это один из видов лечения и диагностики, отличительной чертой которой является инвазия внутрь человеческого организма.

Таким образом, любой хирургической операции присуща необходимость рассечения либо кожных покровов тела человека, либо его слизистых оболочек. Данное определение хирургического вмешательства является классическим. Однако в связи с развитием видеоэндоскопической малоинвазивной хирургии в настоящее время появилась возможность доступа к патологическому очагу через естественные отверстия организма, к которым относятся ротовая полость и пищевод, прямая кишка, наружные половые органы, наружный слуховой проход, носовые ходы и прочие.

Существует огромное количество разнообразных хирургических операций, которые можно разделить на следующие виды:

1.      В зависимости от целей они бывают:

— Лечебные, целью которых является излечивание больного от какого-либо заболевания

— Диагностические, целью которых является постановка окончательного правильного диагноза заболевания.

Лечебные операции в свою очередь делятся на радикальные – полностью излечивающие больного от конкретного заболевания и паллиативные, цель которых – облегчение состояния больного. При паллиативных операциях болезнь полностью не излечивается.

2.      По срочности выполнения операции бывают:

— Экстренные – это такие операции, без выполнения которых пациент, скорее всего, умрет в ближайшее время (например, острый аппендицит). Выполняются в течение двух часов с момента постановки диагноза.

— Срочные – невыполнение срочных операций чреваты тяжелыми последствиями, однако для выполнения операции и подготовки больного в запасе у хирурга есть несколько дней (например, операции по поводу опухолей).

— Плановые операции – они могут быть выполнены в любое время без угрозы для здоровья и жизни пациента (например, операции по поводу грыж)

Чтобы понять, почему после операции может разойтись шов, необходимо четко представлять, какие этапы хирургического вмешательства существуют, а главное, как вообще происходит заживление ран.

Какова бы ни была хирургическая операция, она неизменно состоит из трех основных этапов:

 — Хирургический доступ – это способ или так называемые «ворота», через которые оперирующий хирург достигает патологический очаг. Иными словами, хирургический доступ – это разрез, через который обнажается пораженный орган.

— Оперативный прием – это, собственно говоря, тот основной этап операции, ради которого она была затеяна. Во время оперативного приема производятся основные манипуляции по излечиванию больного (удаление воспаленного аппендикса, пересадка почки, замена клапана сердца и прочее).

 -Завершение операции. Говоря проще, завершение операции – это ушивание послеоперационной раны. Однако следует помнить, что далеко не при всех операциях производится ушивание раны. Довольно часто послеоперационная рана оставляется открытой. Вот почему, при некоторых операциях расхождения швов быть попросту не может.

А зачем вообще нужны швы на ране? И самое главное, в каких случаях их нужно накладывать, а каких нет?

Чтобы разобраться в этом, необходимо понимать, как рана заживает.

Существует три основных вида заживления ран, в том числе и послеоперационных.

1.      Заживление раны первичным натяжением – это самый благоприятный вид заживления раны. Суть его заключается в том, что края раны плотно прилегают друг к другу и как бы склеиваются между собой. В дальнейшем между краями ран появляются новые сосуды и микрорубцы, способные удержать рану в таком положении. Заживление раны первичным натяжением происходит довольно быстро, обычно в течение семи – десяти дней. При таком заживлении достигается максимальный косметический результат, поскольку рубцовая ткань в ране в большинстве случаев практически не образуется, за исключением небольшой тонкой полоски по ходу раны. Именно для этого хирург по окончании операции накладывает на рану швы – чтобы вплотную сблизить ее края, добиться максимально быстрого заживления и наилучшего косметического результата. Для того, чтобы рана зажила первичным натяжением непременно должны быть следующие условия:

— края раны должны быть ровными

— края раны должны сближаться без натяжения

— в ране не должно быть сгустков крови

— в ране ни должно быть никакой инфекции

— в ране не должно быть  никаких инородных предметов (за исключением дренажей)

— хирург должен иметь возможность наблюдать за послеоперационной раной, по крайней мере, в ближайшие дней пять после операции

— в области краев раны должно быть сохранено хорошее кровоснабжение

Следует отметить, что зашитая рана является более «капризной» и вероятность осложнений, таких как нагноение и расхождение швов всегда выше, чем у «открытой» раны.

При отсутствии одного или, тем более, нескольких условий, необходимых для ушивания раны в конце операции вероятность того, что швы разойдутся и рана нагноится довольно высоки.

Как правило, наложением швов на послеоперационную рану заканчивается любая, так называемая, «чистая» операция, например, грыжесечение, удаление опухоли, ампутация, травматологические и гинекологические операции и многие другие.

2.      Заживление раны вторичным натяжением – это такой вид заживления, при котором рана остается открытой, а заживление ее происходит через образование грубого рубца. Заживление раны вторичным натяжением является гораздо менее благоприятным в отличие от вышеописанного. Соответственно этим способом рана заживает, если она инфицирована, края ее невозможно стянуть без натяжения при больших ее размерах, если края раны плохо кровоснабжены и если края ее не ровные. В этих случаях рана никогда не заживается.

Как же заживает такая рана. Такая рана постепенно заполняется изнутри особой молодой тканью, которая называется грануляционная. Когда рана полностью заполнена,  грануляционная ткань как сжимается и со временем превращается в грубый рубец. Существует две основные проблемы заживления раны вторичным натяжением – это длительные сроки ее заживления (до нескольких месяцев) и образование на ее месте грубых, а порой, безобразных рубцов.

Как правило, вторичным натяжением заживают послеоперационные раны, образовавшиеся после операций, выполненных по поводу всевозможных гнойных процессов (абсцеесы, флегмоны, остеомиелиты, фурункулы, карбункулы, трофические язвы, пролежни и прочее)

3.      Заживление раны под струпом – это заживление под коркой. Таким образом, заживают небольшие поверхностные раны и ссадины, ожоги, глубокие отморожения и прочие.

Существует огромное количество видов накладываемых швов на рану. Следует знать, что небольшие раны кожи ликвидируются путем наложения швов только на кожу. Глубокие же раны, особенно после операций на животе, грудной клетке всегда зашиваются послойно, т.е. каждый анатомический ее слой зашивается отдельно (брюшина, мышцы, апоневрозы, фасции, подкожно-жировая клетчатка, кожа). При этом почти все швы остаются внутри тканей, за исключением тех, которые накладываются на кожу.

Швы различают по виду накладываемого шовного материала (капроновые, шелковые, нейлоновые, кетгутовые, викриловые и прочие), а также по способу наложения, которые бывают непрерывные (рана зашивается одной нитью) и узловые (рана ушивается отдельными стежками). Все остальные швы являются их модификациями.

Немного особняком стоят так называемые косметические швы – это такие швы, которые особым образом накладываются в глубине тканей и снаружи не видны, благодаря чему достигается наилучший косметический эффект.

Накожные швы снимаются тогда, когда рана полностью заживает. Сроки заживления ран могут существенно разниться. Обычно эти зависят от следующих факторов:

— анатомическая область – так раны на голове, шее, туловище заживают быстрее. Это зависит от особенностей кровоснабжения различных областей человеческого организма.

— нарушение кровообращения – существует большое количество различных заболеваний, при которых крообращение определенных областей страдает. К примеру, при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей, сахарном диабете кровоснабжение стоп и голеней резко страдает. Нередки случаи, когда раны на стопах у диабетиков не заживают никогда. Становится понятным, что расхождение швов у таких больных может наступить в любое время после операции.

— возраст пациента – с возрастом регенераторные возможности организма прогрессивно снижаются. Естественно, что рана молодого здорового человека заживет гораздо быстрее, чем у старика.

— сопутствующие болезни, которые могут быть у пациента, особенно заболевания, связанные со снижением иммунитета. При таких заболеваниях, как сахарный диабет, злокачественные опухоли, ВИЧ-инфекция, хронические вирусные гепатиты, цирроз печени, нарушение функции почек плохое заживление ран и возможность расхождения шва  прогнозируется сразу.

— длительный прием некоторых лекарственных препаратов. Существует больная группа ревматических болезней, болезней крови и многих других при которых больным приходится длительное время принимать цитостатические и гормональные препараты.  Это приводит к подавлению иммунитета и способности раны к заживлению. Нередко, несмотря на относительное внешнее благополучие, даже спустя две – три недели после операции во время снятия швов или в ближайшие дни после снятия рана расходится так, как будто операция была выполнена вчера.

Также важно понимать чем обрабатывать швы после операции правильно.

В целом же у здоровых и относительно здоровых пациентов большинство ран,  на которые наложены швы заживают, как было сказано выше, в сроки до десяти дней от проведенной операции.

Итак, подводя итоги вышесказанному можно сказать, что основными группами причин расхождения швов послеоперационной раны являются следующие:

1.      Швы сняты слишком рано. Некоторые хирурги иногда очень торопятся как можно скорее «попрощаться» с пациентом и снимают швы слишком рано. Также иногда забывают или вовсе не учитывают тот факт, что раны определенной локализации заживают гораздо дольше. В этих случаях даже блестяще выполненная операция теряет свой «блеск» из-за подобных скороспешных поступков.

2.      Рана наложена в условиях плохого кровообращения, вызванного либо болезнью (атеросклероз сосудов нижних конечностей, сахарный диабет), либо натяжением краев раны (при этом сдавливаются мелкие капилляры, невидимые глазом), либо вследствие грубой техники наложения швов, из-за которой края раны оказываются чрезмерно сдавленными шовным материалом.

3.      Снижение иммунитета (врожденное, приобретенное из-за болезни или приема некоторых лекарственных препаратов)

4.      Наличие инфекции в ране – пожалуй, наиболее частая причина того, что швы на ране расходятся.

Как же узнать, что у пациента разошелся шов?

Очень просто – практически всегда расхождение швов видно невооруженным глазом. В том месте, где была тонкая полоса раны, появляется большое углубление, края раны расходятся по сторонам. В глубине раны видны глубжележащие ткани (подкожная жировая клетчатка, мышцы, а иногда и внутренние органы). Такое состояние называется – зияние раны. Края Вид краев раны может очень сильно при этом отличаться внешне. Это зависит от причины, приведшей к расхождению швов. Если причина – раннее снятие швов или снижение иммунитета, то края раны, как правило, ровные, розовые, выглядят совершенно здоровыми. Если причиной расхождения швов явилось нагноение и инфекция, края раны обычно отечные, воспаленные, а между швами и в глубине раны имеется большое количество гноя. В том случае, если рана разошлась из-за плохого крообращения, края раны обычно бледные и ли черные. Участки некроза могут быть сухими или влажными. Рана же пропитана мутной жидкостью.

Чаще всего рана расходится или в момент снятия швов или в ближайшие дни после этого, чему способствует физическая нагрузка или другие провоцирующие факторы. В некоторых случаях края раны могут разойтись и при неснятых швах. Как правило, это происходит из-за натяжения краев раны и при наличии нагноения. При этом швы как бы разрезают мягкие ткани. Какое состояние называется прорезыванием швов. Более подробно в материале гноится шов после операции.

Однако не всегда можно увидеть расхождение швов. Существует очень большое количество случаев, когда расходятся внутренние швы, которые удерживают глубокие слои раны, при том, что кожная рана может быть идеально зажившей. Эта проблема очень актуальна после оперативных вмешательств, выполненных на животе, особенно при продольных разрезах по срединной линии живота. Из-за расхождении мышечных пластов, расположенных под кожей у таких несчастных пациентов очень часто в последующем возникают так называемые послеоперационные грыжи живота, которые требуют повторных, а иногда и многократных оперативных вмешательств. Причина возникновения таких грыж те же, что были описаны выше, но чаще всего – инфекция и технические дефекты, допущенные при послойном ушивании раны.

Итак, если у пациента возникло расхождение швов, невольно задается резонный вопрос: «А чем это осложнение чревато?»

Справедливости ради, следует сказать, что расхождение раны, за редкими исключениями, редко становится серьезной угрозой для здоровья или жизни пациента. Чаще его можно трактовать, как досадное обстоятельство, если конечно, это не те случаи, когда расхождение раны, например живота, является полным и приводит к выпадению внутренних органов живота наружу (довольно редкое явление). Обычно расхождение швов ограничено раной кожи и подкожно-жировной клетчатки.

Итак, расхождение швов чаще всего приводит к следующим последствиям:

1.      Замедление сроков заживления. Если рана под швами заживает первичным натяжением, как было сказано выше, обычно в течение десяти дней, то при расхождении швов, края раны отдаляются друг от друга и рана уже заживает вторичным натяжением, что является гораздо более длительным процессом (в зависимости от размеров и локализации может достигать нескольких месяцев).

2.      Инфицирование и развитие гнойных осложнений. В зашитой ране на поверхности образуется защитная пленка, выполняющая роль биологической повязки. При расхождении швов образуется большая раневая поверхность, которая является входными воротами для инфекции.

3.      Образование грубых рубцов. Рана, зажившая под швами всегда более эстетична. При расхождении швов образуется грубый, втянутый или гипертрофический рубец. Иногда требуется повторная операция, направленная на устранение грубых безобразных рубцов. Особенно эта проблема актуальна для молодых девушек.

4.      При расхождении глубоких швов послеоперационных ран передней брюшной стенки часто образуются послеоперационные грыжи, которые иногда могут достигать очень больших размеров, и, как следствие этого, выполнение сложных повторных оперативных вмешательств.

5.      Развитие психологических проблем, связанных с появлением послеоперационных осложнений (неврозы, депрессия и прочие).

Что же  делать, если разошелся шов?

Существует несколько путей решения этой проблемы. Выбор оптимального метода лечения зависит от конкретного случая, но в целом алгоритм выглядит следующим образом.

В целом существует два метода лечения:

А. Консервативный  — он заключается в выполнении перевязок до полного заживления раны. Иными словами, рана не зашивается повторно, она заживает самостоятельно вторичным натяжением, со всеми плюсами и минусами, связанными с этим видом заживления.

Б. Оперативный – заключается в устранении причины, приведшей к расхождению швов с последующим повторным ушиванием раны.

Итак, когда нужно выполнять простые перевязки, а когда повторно оперировать?

Если рана небольших размеров, края расположены близко друг к другу можно выбирать как консервативный, так и оперативный метод. Из-за малых размеров раны общие сроки заживления раны отличаются не столь существенно. В пользу операции следует решать при локализации раны «на видных местах», поскольку косметический результат обычно немного лучше.

Если же рана больших размеров, вопрос, как правило, решается в пользу повторной операции, поскольку сроки заживления могут очень сильно отличаться. Однако, устранить такую рану хирургическим путем можно лишь в тех случаях, если удастся устранить причину, приведшую к расхождению швов. К примеру, если рана разошлась из-за нагноения, после ликвидации гнойного процесса рана имеет все шансы без проблем зажить. Если же у пациента разошлись швы на ране, скажем, стопы или голени на фоне тяжелого атеросклеротического поражения сосудов или сахарного диабета, рана по прежнему будет страдать от недостаточного кровообращения. Следовательно, повторное ушивание таких ран может снова привести к неудаче. То же самое относится к тяжелым хроническим заболеваниям, связанными с нарушениями  иммунитета.

Что делать, чтобы рана после операции не разошлась?

Универсального совета нет. Да и давать их надо чаще не пациенту, а оперирующему хирургу, поскольку именно от его действий в большинстве случаев зависит результат.

Для успеха хирургу необходимо соблюдать следующее:

— бережное отношение к тканям во время операции

— четко определить, когда рану зашивать, а когда ее следует оставлять открытой

— тщательно соблюдать все правила асептики и антисептики

— предельно скрупулезно выполнять перевязки

— применять качественный шовный материал

— не допускать натяжения раны при ее ушивании

— воздействовать на факторы, являющиеся причиной расхождения швов, описанные выше

Советы для пациента гораздо проще – четко соблюдать все рекомендации своего доктора, не заниматься самолечением и при малейших беспокойствах обращаться за помощью к медикам.