Послеоперационные вентральные грыжи хирургические болезни

Послеоперационные грыжи, называемые также вентральными, характеризуются выходом органов брюшной полости или их частей через дефект мышечно-сухожильного каркаса, который расположен на передней стенке брюшины. Образуются послеоперационные грыжи только при наличии шва после проведенной операции. Таким образом, локализация этого вида грыж зависит от места хирургического вмешательства:

• область белой линии живота (также в районе пупка)
• слева и справа в подвздошной области — в этом случае возникает

послеоперационная паховая грыжа

• правая и левая подреберные области
• латеральная поясничная зона при вмешательстве на почках
• лобковая область — при выполнении урологических или гинекологических операций

Причины появления послеоперационных грыж

Механизм появления грыж связан с нагрузкой, которую испытывают ткани в зоне послеоперационного шва в результате повышенного внутрибрюшного давления, сокращения мышц. В случае невозможности соединительной ткани справиться с нагрузкой развивается дефект. Риск развития данной патологии возрастает при операционном доступе больших размеров. Решающим фактором в образовании грыжи может быть:

• Нагноение раны, а также дренирование или тампонада брюшной полости
• Недостаточное качество шовного материала при наложении швов, нарушения операционной техники. Следует заметить, что при проведении операции в специализированных клиниках, оснащенных качественным оборудованием, этот фактор практически не встречается.

Патент. Способ коррекции стресс-индуцированных изменений системы гемостаза при оперативных вмешательствах у пациентов с метаболическим синдромом

• Наличие дополнительных заболеваний. При некоторых патологиях края операционной раны находятся под постоянном напряжением, что ведет к нарушению микроциркуляции и иннервации, в результате чего нарушается формирование плотного рубца. К таким заболеваниям можно отнести: запоры, аденому простаты, гипертонию, сахарный диабет, ишемию, атеросклероз, кашель при бронхите, ожирение и др. Неблагоприятным фактором также являются беременность и роды.
• Наследственность. На развитие заболевания немалое влияние оказывает системная дисплазия соединительной ткани — недостаток врожденного характера, который определяет прочность связок, сухожилий, послеоперационных рубцов. Люди с таким отклонением чаще других подвержены образованию вентральных грыж.
• На формирование рубца оказывает влияние также поведение пациента в послеоперационный период. Погрешности в диете, употребление алкоголя, излишнее физическое перенапряжение и др. способствуют повышению давления в брюшной полости, что увеличивает нагрузку на рубец.
• При проведении срочного хирургического вмешательства нередко возможность правильной предоперационной подготовки отсутствует, что ведет к возрастанию риска развития болезни.
• Как свидетельствует статистика, у онкологических больных (например, злокачественная опухоль яичника) послеоперационные грыжи развиваются гораздо чаще.

Симптомы

Вначале послеоперационные грыжи легко вправляются, болевые ощущения при этом отсутствуют. При натуживании, поднятии тяжестей, при резком движении возникает дискомфорт, также увеличивается выпячивание. Постепенно выпуклость становится заметной, особенно при кашле или чихании. Боли, поначалу тянущие, со временем становятся схваткообразными. Присоединяются нарушения функции кишечника: метеоризм, запоры, расстройства. Нередко возникают трудности с мочеиспусканием.

Патент. Способ коррекции стрессорной реакции и адаптационной стратегии организма при выполнении оперативных вмешательств

Пациент становится пассивным, в результате интоксикации организма больного беспокоят слабость, тошнота, рвота, возможно повышение температуры. Поначалу грыжа небольшого размера не вызывает деформации живота. Однако со временем дискомфорт усиливается, образования больших размеров могут нарушить работу всего организма.

При отсутствии лечения существует огромный риск развития осложнений. Среди наиболее часто встречающихся:

• Ущемление грыжи — сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах, вследствие чего возникает некроз тканей. Это осложнение в 8% приводит к летальному исходу.
• Воспаление — в органах, попавших в грыжевой мешок, развивается воспалительный процесс
• Копростаз — застой каловых масс в кишечнике.

При развитии любого из вышеперечисленных состояний возникают боли в области патологического очага, их интенсивность постепенно нарастает. Тошнота, рвота, задержка газов, наличие крови в каловых массах — при появлении любого из этих симптомов следует немедленно обратиться к специалисту.

Стадии болезни

Любая грыжа в своем развитии проходит несколько стадий.

• Поначалу стенки выходного отверстия достаточно упруги, размеры выпячивания незначительны — это вправляемые грыжи.
• Со временем грыжевое отверстие расширяется, под кожу проникает часть органов, грыжа становится постоянной. Вправляется она самостоятельно только в положении лежа, однако при вставании появляется вновь. Отсутствие лечения на этой стадии приводит к ухудшению состояния.
• Грыжевое отверстие широкое, на этом этапе грыжу можно вправить, только приложив определенные усилия.
• На этой стадии попытки вправить грыжу безуспешны, более того, нередко появляется болезненность — в такой ситуации помощь врача крайне необходима: велик риск ущемления.

Диагностика

Диагностика заболевания в большинстве случаев затруднений не вызывает. Однако мобильные грыжи ввиду внешнего сходства следует дифференцировать от других объемных образований: липом, абсцессов и др. Также следует учитывать, что у людей, страдающих ожирением, на начальном этапе эффективны только методы специальной диагностики.

• При осмотре в месте послеоперационного рубца можно обнаружить ассиметричное выбухание, которое увеличивается при натуживании. Перкуторно определяется тимпанический звук, если в грыжевой мешок попали петли кишечника. Сальник или неполый орган дает притупленный звук. Через рубцовую ткань может просматриваться перистальтика кишечника.
• Исследование на кашлевой толчок — введя палец в грыжевые ворота, врач может ощутить толчок во время покашливания пациента.
• УЗИ брюшной стенки проводится для оценки состояния структур: ширины грыжевого дефекта, наличия грыжевых отверстий, спаек, а также с целью исключения частичной кишечной непроходимости и очагов воспаления.
• Также в комплексное обследование входят рентгенологические методы, эзофагогастродуоденоскопия, магнитно-резонансная и компьютерная томография.
• Гистологический анализ тканей, иссеченных во время оперативного лечения, может подтвердить присутствие очагов воспаления, злокачественных опухолей яичника и др.

Лечение

Консервативная терапия практикуется очень редко, лишь при наличии противопоказаний к проведению операции. В таких ситуациях пациенту назначается диета, препятствующая развитию запоров и метеоризма. Также следует ограничить физические нагрузки. Обязательным является ношение специального бандажа.

Хирургическое лечение

Тактика терапии подбирается индивидуально и зависит от размеров грыжи и ее локализации, стадии развития болезни и наличия осложнений, а также сопутствующих заболеваний пациента. При грыжах небольших размеров (до 2 см) , в крайних случаях (при хорошем состоянии соединительной ткани), проводится ушивание дефекта апоневроза. При грыжах большего размера, выполняется пластика с обязательным применением специального синтетического импланта, который размещают в области дефекта брюшной стенки разными способами, что обеспечивает отличный результат. Процент развития рецидива снижается в 3-4 раза. На протяжении нескольких недель протез прорастает соединительной тканью, образуя единый анатомический комплекс, надежно закрывающий дефект брюшной стенки.

Считается, что операции по поводу абдоминальных грыж являются относительно простыми по технике, в тоже время они по-прежнему могут быть достаточно сложными у конкретного пациента, в связи с большими размерами дефекта брюшной стенки или грыжевого мешка, выраженностью спаечного процесса в брюшной полости. Эти изменения требуют высокую компетенцию хирурга, иногда большую продолжительность операции и высокую стоимость материалов. Хирург, не имеющий опыта подобных операций, обычно испытывает затруднения при выборе оптимальной тактики лечения — открыто, лапароскопически, размер импланта, способ его фиксации и т. д. При этом он должен обладать знаниями и умениями в проведении открытой герниопластики и иметь большой опыт в лапароскопической хирургии.

Особое внимание следует уделить лечению послеоперационных грыж у пациентов с повышенным индексом массы тела, пожилых больных и пациентов, имеющих сопутствующие заболевания. В этой группе больных вентральные грыжи образуются чаще, осложнения наступают в 20-45% случаев.

Согласно статистическим данным и обширным рандомизированные исследованиям, проведение операции лапароскопическим методом имеет ряд преимуществ в сравнении с традиционным.

Собственно, лапароскопический доступ является сегодня «золотым стандартом» в лечении грыж. Малоинвазивность, использование сверхтонкого шовного материала, отличный косметический результат — основные достоинства метода.

Кроме того, современные имплантанты изготавливаются из сверхпрочного материала, а благодаря своим характеристикам эти конструкции невосприимчивы к инфекциям. Спустя некоторое время после операции отличить протез от ткани брюшины становится невозможным.

Исходя из уровня имплантации полипропиленовой сетки и ее отношению к апоневрозу обычно различают onlay (надапоневротическая пластика) (Рис.1) и inlay (подапоневротическая) (Рис.2) технологии. Данная классификация достаточно широко распространена в отечественной литературе.

Послеоперационный период

Благодаря современным методам лечения реабилитационный период после лапароскопической операции значительно сокращен, срок пребывания в клинике составляет 1-6 дней. Однако уже в первые сутки пациент может ходить, ему разрешается принимать жидкую пищу. И хотя восстановительный период зависит от множества факторов, пациент, как правило, через неделю может возвратиться к привычному образу жизни. Нужно учесть, что после проведенной операции больной должен носить специальный бандаж, тем более после иссечения послеоперационной грыжи большого размера. Также от пациента требуется неукоснительное соблюдение рекомендаций по питанию, разумная физическая активность, нормализация веса.

Прогноз

Безусловно, любая грыжа снижает физическую активность пациента, что не может не отразиться на его качестве жизни. При ущемлении вентральной грыжи летальность наступает в 8% случаев. Однако при своевременном обращению к врачу прогноз вполне удовлетворительный. В большинстве случаев удается достичь полного выздоровления. Использование современных технологий и инновационных шовных материалов, а также опыт хирургов гарантируют отличный результат.