Предоперационная подготовка больных с ущемленной грыжей
Цели лечения
Устранение ущемления внутренних органов и его последствий, а также предотвращение повторного ущемления грыжи.
Показания к госпитализации
При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже при самопроизвольном вправлении грыжи, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущемлённых грыж. Обезболивающие препараты, ванны, тепло или холод больным с ущемлёнными грыжами противопоказаны. Больного доставляют в стационар на носилках в положении лежа на спине.
Хирургическое лечение
Многолетний опыт хирургии однозначно указывает на необходимость незамедлительного оперативного лечения ущемлённой грыжи вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления. Единственное противопоказание к операции — агональное состояние больного. Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре недопустима из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимой ишемии.
Иногда сами больные, обладающие некоторым опытом вправления грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления ущемлённой грыжи в домашних условиях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления — одно из крайне тяжёлых осложнений этого заболевания. Значительно реже мнимое вправление бывает результатом физического воздействия врача.
Варианты мнимого вправления
- В многокамерном грыжевом мешке возможно перемещение ущемлённых органов из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.
- Можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемлёнными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
- Известны случаи отрыва шейки грыжевого мешка от париетальной брюшины. При этом ущемлённые органы вправляют в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
- Последствием грубого вправления может быть разрыв ущемлённого органа.
Типичные клинические симптомы ущемлённой грыжи после мнимого вправления перестают определяться. Между тем наличие резкой болезненности при исследовании живота в сочетании с анамнестическими сведениями об имевших место попытках насильственного вправления позволяют установить правильный диагноз и подвергнуть больного экстренному оперативному вмешательству.
В сомнительных случаях (невправимая, многокамерная послеоперационная грыжа) вопрос необходимо решать в пользу экстренной операции.
При синдроме ложного ущемления, вызванном другим острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости у больных с грыжей, выполняют необходимую операцию (обычно путём лапаротомии), а затем — герниопластику (если нет перитонита и состояние пациента позволяет её произвести).
Хирургическая тактика при спонтанном вправлении ущемлённой грыжи
Если оно произошло до госпитализации (на дому, в машине «скорой помощи» по пути в больницу или в приёмном покое), то больного всё равно необходимо госпитализировать в хирургическое отделение.
Имеющийся факт ущемления длительностью свыше 2 ч, особенно при явлениях острой кишечной непроходимости, служит показанием к экстренной операции (проводимой путём срединной лапаротомии) или диагностической лапароскопии. Находят ущемлённый орган и оценивают его жизнеспособность.
Во всех остальных случаях спонтанного вправления: при сроке ущемления менее 2 ч, сомнении в достоверности имевшего место ущемления — необходимо динамическое наблюдение за состоянием больного. В тех ситуациях, когда состояние брюшной полости в ближайшие сутки после ущемления не вызывает тревоги (нет болей и признаков интоксикации), больного можно оставить в стационаре и после необходимого обследования провести плановое грыжесечение. Если у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе и появляются симптомы раздражения брюшины, производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению и некрозу.
Спонтанное вправление грыжи может произойти по пути в операционную, во время вводного наркоза или начала местной анестезии. Несмотря на это, приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка (при необходимости выполняют герниолапаротомию), осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемлённого органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрытого грыжевого мешка. Далее операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемлённой грыжи правилам.
Предоперационная подготовка и обезболивание
Подготовка пациента перед хирургическим вмешательством, производимым по поводу ущемлённой грыжи, чаще всего минимальна: больного просят помочиться или выводят мочу с помощью катетера, бреют область операционного поля и осуществляют гигиеническую её подготовку. При необходимости опорожняют желудок с помощью зонда.
Больные с длительным ущемлением, с симптомами выраженной системной воспалительной реакции и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 ч. Необходимые мероприятия можно провести в операционной, после чего начинают операцию. Вопрос о необходимости специальной подготовки больного к хирургическому вмешательству решают старший хирург и анестезиолог. Особое внимание следует уделять пациентам пожилого и старческого возраста с серьёзной патологией со стороны сердечно-сосудистой системы. Вне зависимости от характера подготовки операцию необходимо производить как можно быстрее (не позже первых 2 ч после госпитализации), так как с каждым последующим часом возрастает опасность некроза кишки. Задержка операции за счёт расширения объёма обследования больного недопустима.
Обезболивание
Многие хирурги отдают предпочтение местной анестезии. Считают, что она не приводит к нежелательному вправлению грыжи. Между тем опыт показывает, что эта опасность преувеличена. Предпочтение при любой локализации ущемлённой грыжи следует отдавать перидуральной (спинальной) анестезии либо комбинированному эндотрахеальному наркозу. Он настоятельно необходим при расширении объёма оперативного вмешательства в связи с кишечной непроходимостью или перитонитом.
Особенности проведения хирургического вмешательства
Экстренная операция при ущемлённой грыже имеет ряд принципиальных отличий от планового грыжесечения. Следует помнить, что первоочередная задача хирурга — быстро обнажить и зафиксировать ущемлённый орган для предотвращения его ускользания в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот и ликвидации ущемления. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием в соответствии с локализацией грыжи. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или тёмно-бурого цвета грыжевая вода. В связи с этим перед вскрытием грыжевого мешка необходимо изолировать рану марлевыми салфетками. Сразу же после вскрытия грыжевого мешка ассистент берёт ущемлённый орган (например, петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, то есть грыжевые ворота, ликвидируя тем самым ущемление. Это делают в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемлённый орган можно двумя способами. Рассечение апоневроза обычно начинают непосредственно со стороны грыжевых ворот (рис. 49-3).
Рис. 49-3. Рассечение ущемляющего кольца при паховой грыже.
Возможен другой вариант, при котором хирург рассекает апоневроз в противоположном направлении: от неизменённого апоневроза к Рубцовыми тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях во избежание повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под него желобоватый зонд.
Освободив ущемлённую кишку, оценивают её жизнеспособность по следующим признакам:
- цвету — нормальная кишечная стенка имеет розовую окраску;
- наличию перистальтики;
- пульсации артерий брыжейки, вовлечённой в странгуляцию.
Отсутствие пульсации указывает на непроходимость сосудистого русла и необратимые изменения ущемлённого органа.
Ещё раз напомним о возможности ретроградного ущемления. В связи с этим, если в грыжевом мешке находятся две петли кишки или более, то необходимо извлечь, осмотреть и оценить жизнеспособность промежуточной петли, которая располагается в брюшной полости.
Если цвет кишечной петли не изменён, она перистальтирует и пульсация брыжеечных сосудов сохранена, её можно признать жизнеспособной и погрузить в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку вводят 100-150 мл 0,25% раствора новокаина и согревают ущемлённый участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченными тёплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков и остаются сомнения в жизнеспособности кишки, то необходимо резекцировать её в пределах здоровых тканей через герниолапаротомный доступ.
Кроме ущемлённой петли необходимо удалить 30-40 см приводящего отдела кишки (выше странгуляции) и 15-20 см отводящего (ниже её). Чем длительнее ущемление, тем более обширной должна быть резекция. Это обусловлено тем, что при ущемлении приводящий отдел кишки, который находится выше препятствия, страдает в гораздо большей степени, чем отводящий. В связи с этим наложение кишечного анастомоза вблизи странгуляционной борозды связано с опасностью его несостоятельности и развития перитонита. Выполняя резекцию, необходимо помнить, что в ущемлённой кишечной петле, прежде всего, страдает слизистая оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболочки и о поражении которых можно судить лишь по косвенным признакам. В литературе описаны случаи изъязвления слизистой оболочки и перфорации язв тонкой кишки, подвергшейся ущемлению. Описано также рубцовое стенозирование тонкой кишки после ущемления, спаяние её с окружающими органами, что в последующем приводило к возникновению кишечной непроходимости.
Резекцию ущемлённой тонкой кишки производят согласно общим хирургическим правилам: вначале поэтапно рассекают брыжейку и накладывают лигатуры на её сосуды, а затем иссекают мобилизованную часть кишки. Анастомоз между приводящим и отводящим отделами предпочтительнее накладывать «конец в конец». При резком несоответствии диаметров приводящего и отводящего отделов кишки прибегают к формированию анастомоза «бок в бок». Если дистальная граница при резекции подвздошной кишки располагается менее чем в 10-15 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендоанастомоза или илеотрансверзоанастомоза.
Иногда сама по себе ущемлённая кишка вполне жизнеспособна, но имеет резко выраженные странгуляционные борозды, на месте которых может развиться локальный некроз. В подобной ситуации прибегают к циркулярному погружению зон странгуляции узловыми серозно-мышечными швами при обязательном контроле проходимости кишки. При глубоких изменениях в области странгуляционной борозды следует резецировать кишку.
При некрозе ущемлённого сальника его некротизированную часть удаляют, а проксимальную часть вправляют в брюшную полость. При ущемлении жирового подвеска нарушается питание соответствующего участка кишки. Поэтому, резецируя его, необходимо тщательно осмотреть прилежащую кишечную стенку и оценить её жизнеспособность.
Тактика хирурга при ущемлении других органов (фаллопиевой трубы, червеобразного отростка) определяется выраженностью морфологических изменений со стороны этих анатомических образований. Например, оперируя больного с некрозом сигмовидной ободочной кишки, приходится существенно расширять объём оперативного вмешательства и выполнять операцию Хартманна из дополнительного срединного лапаротомного доступа.
Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся ущемлению, полностью выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок, перевязывают его у шейки и иссекают. Грыжевой мешок не иссекают при обширных грыжах, у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями. В этих случаях его только перевязывают и пересекают у шейки, а внутреннюю поверхность смазывают спиртом для адгезии брюшинных листков.
Далее, в зависимости от разновидности грыжи, приступают к пластике грыжевых ворот. С этого момента операция принципиально не отличается от планового грыжесечения, за исключением того, что при ущемлённой грыже необходимо использовать более простые, малотравматичные способы герниопластики, которые не осложняют и не утяжеляют оперативное вмешательство. Разработаны ненатяжные методы герниопластики с использованием различных аллотрансплантатов. В условиях экстренной хирургии их применяют редко, обычно у больных с ущемлёнными грыжами, которые имеют большие грыжевые ворота (рецидивные паховые, пупочные, послеоперационные).
Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка и перитоните (из-за тяжести состояния больного и опасности гнойных осложнений), больших вентральных грыжах, существовавших у больных многие годы (возможно развитие компартмент-синдрома и тяжёлой дыхательной недостаточности). При этом грыжевой мешок иссекают частично, пластику грыжевых ворот не выполняют, накладывают швы на брюшину и кожу.
Объём и последовательность выполнения оперативного вмешательства по поводу ущемлённой грыжи, приведшей к развитию острой кишечной непроходимости, определяют исходя из особенностей и тяжести этого патологического состояния. При необходимости расширения объёма хирургического вмешательства и эвакуации токсичного содержимого из приводящих отделов кишечника прибегают к выполнению срединной лапаротомии.
Отдельно следует остановиться на принципах оперативного вмешательства при особых разновидностях ущемлённой грыжи. Обнаружив ущемление скользящей грыжи, хирург должен быть особенно внимателен при оценке жизнеспособности ущемлённого органа в той его части, которая не имеет серозного покрова. Чаще всего «соскальзывают» и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. При некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря операция представляет не меньшую сложность, поскольку приходится резецировать этот орган с наложением эпицистостомы.
При ущемлённой грыже Литтре дивертикул Меккеля следует иссечь в любом случае, вне зависимости от того, восстановлена его жизнеспособность или нет. Необходимость удаления дивертикула вызвана тем, что этот рудимент лишен собственной брыжейки, исходит из свободного края тонкой кишки и плохо кровоснабжается. В связи с этим даже кратковременное его ущемление связано с опасностью некроза. Для удаления дивертикула используют лигатурно-кисетный способ, аналогичный аппендэктомии, или выполняют клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула.
При флегмоне грыжевого мешка операцию проводят в два этапа. Сначала под наркозом проводят срединную лапаротомию. При этом осложнении ущемлённый орган настолько прочно спаян с грыжевыми воротами, что опасность его ускользания в брюшную полость практически отсутствует. В то же время гнойное воспаление в области грыжи создаёт опасность инфицирования брюшной полости, если операцию начать обычным способом (со вскрытия грыжевого мешка).
Произведя лапаротомию, подходят к ущемлённому органу изнутри. Если ущемлена кишка, то её мобилизуют в указанных выше пределах. Отсекают концы ущемлённой части кишки, подлежащей удалению, оставляя небольшие культи, которые ушивают наглухо. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной кишки накладывают анастомоз однорядным внутриузелковым швом. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решают индивидуально. Как правило, выполняют обструктивную резекцию с наложением колостомы.
После формирования межкишечного анастомоза накладывают кисетный шов на брюшину вокруг ущемлённого кольца (предварительно кишечные культи погружают под брюшину), отграничивая гнойник от брюшной полости. Далее ушивают лапаротомную рану и переходят ко второму этапу вмешательства непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемлённый орган, включая слепые концы кишки, оставленные вне брюшины. Удаляют некротизированный кишечник, дренируют и тампонируют полость гнойника. Пластику грыжевых ворот при этом не выполняют. Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи, но всегда необходимо помнить, что первоочередная задача хирурга — сохранение жизни больного, а операцию по поводу рецидивной грыжи можно произвести позже в плановом порядке.
Указанную хирургическую тактику применяют почти во всех случаях флегмоны грыжевого мешка, за исключением гнойного воспаления ущемлённой пупочной грыжи, при котором применяют циркулярный сквозной способ грыжесечения.
А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко
Источник
Продолжительность
и интенсивность предоперационной
подготовки больного с ущемленной
грыжей зависит от ряда факторов: от
времени прошедшего с момента ущемления
и поступления больного в стационар,
наличия сопутствующих соматических
заболеваний, возраста больного,
планируемой тяжести оперативного
вмешательства и обезболивания. В связи
с этим больной должен быть консультирован
терапевтом, анестезиологом, а при
необходимости, и другими специалистами.
Необходимо оценить показатели
сердечно-сосудистой и дыхательной
систем, основные данные обменных
процессов. Для этого следует выполнить
необходимые клинические и биохимические
исследования крови, сердечно-сосудистой,
дыхательной систем, функции печени
и почек.
При
ущемленной грыже экстренная операция
является основным лечебным мероприятием.
Лишь в тех случаях, когда с момента
ущемления прошло более 6-8 часов и
налицо явления кишечной непроходимости
и интоксикации (явления перитонита),
следует провести 1-2 часовую интенсивную
подготовку. Она заключается в коррекции
гиповолемии, введении сердечно-сосудистых
средств, солевых растворов и 10%
раствора глюкозы, рефортана, белковых
кровезаменителей.
Экстренная
операция при ущемленной грыже имеет
ряд особенностей и, как правило,
выполняется под местной инфильтрационной
анестезией по А.В. Вишневскому. Введение
новокаина следует производить
послойно по мере рассечения слоев
тканей, что способствует предупреждению
спонтанного вправления грыжи. После
установления жизнеспособности
ущемленного органа можно использовать
наркоз. В отдельных случаях: непереносимость
новокаина, лидокаи-на и других
аналгезирующих средств, повышенная
лабильность психики пациента, страх
перед операцией, детский возраст,
позволяют хирургу начать операцию под
общих наркозом. В этом случае ущемленный
орган, вправившейся при даче наркоза,
следует отыскать в брюшной полости и
определить его жизнеспособность. Как
правило, он находится вблизи от ворот
грыжи.
Первая
цель хирурга вначале операции — фиксировать
и осмотреть ущемленный орган. Перед
вскрытием грыжевого мешка необходимо
отграничить его от предлежащих тканей
салфетками для предупреждения
инфицирования их грыжевой водой.
Рассечение грыжевого мешка производят
осторожно, чтобы не повредить подлежащий
орган. Ущемленный орган фиксируется с
помощью салфетки, и передается ассистенту.
Ущемляющее кольцо не рассекается!
Тщательно осушивают грыжевой мешок
от грыжевой воды, заменяют инфицированные
салфетки. Затем рассекают ущемляющее
кольцо (ущемленный орган удерживается
ассистентом) начиная от неизмененного
апоневроза к измененным тканям ущемляющего
кольца.
При
бедренной грыже ущемляющее кольцо
рассекается медиально н вверх от
грыжевого
мешка! Во
избежании повреждения подлежащего
органа, рассечение ущемляющего кольца
следует производить на подведенном
под него желобоватом зонде или шпателе.
Ущемленный орган осторожно освобождается
от спаек, выводится наружу и определяется
его жизнеспособность. Если в грыжевом
мешке имеются две петли кишки,
необходимо осмотреть третью, лежащую
в свободной брюшной полости (ретроградное
ущемление).
Основными
признаками, свидетельствующими о
жизнеспособности ущемленной кишки
(органа), являются:
а) восстановление
нормального блестящего розового цвета
сероз-
ного покрова;
б) восстановление
пульсации брыжеечных сосудов;в) восстановление
перистальтики кишки.
В
случае сомнения в жизнеспособности
органа следует обложить его салфетками,
смоченными теплым физиологическим
раствором на 10-15 мин. Отсутствие одного
из перечисленных признаков является
основанием для определения органа
нежизнеспособным.При гангрене кишка
имеет черный или темно-малиновый цвет,
брюшина тусклая с участками кровоизлияний
и мелких трещин, перистальтика
отсутствует, в сосудах брыжейки
определяются тромбы, кишка представляется
расширенным мешком.Признанный
жизнеспособным орган осторожно с помощью
туп-фера погружается в брюшную полость,
нежизнеспособный — резецируется.В
каких пределах выполняется резекция
ущемленного органа (кишки) и из какого
доступа?Если грыжевой разрез достаточной
ширины и жизнеспособный орган достаточно
экспонирован, можно воспользоваться
типичным доступом, в противном случае
больному следует дать наркоз и выполнить
резекцию из лапаротомного разреза.
Омертвевший орган фиксируется отдельным
швом к мягким тканям, грыжевая рана не
зашивается и закрывается салфетками.
Отступя от странгуляционной борозды в
сторону приводящего отдела на 30-35 см и
отводящего -на 15-20 см внутрибрюшинно
производится резекция кишечника, (части
ущемленного органа), накладывается
энтеро-энтероанатомоз конец в конец
(если не соответствуют просветы
приводящего и отводящего отделов
кишки, то анастомоз накладывается бок
в бок) двуряд-ным швом. После ушивания
брюшной полости, повторной обработки
рук, резецированный участок кишки
удаляется через грыжевой разрез (во
избежании инфицирования брюшины) и
выполняется пластика дефекта наиболее
простейшим способом.Начинающий хирург,
если его техника и состояние больного
(другие причины) не позволяют произвести
радикальную операцию, может ограничиться
рассечением грыжевого мешка, отграничением
некротизированной петли кишечника
(органа) мазевыми тампонами и ждать
сформирования свища. Однако следует
подчеркнуть, что о вынужденное мероприятие
может быть выполнено у безнадежных
больных.Если до операции установлен
диагноз «флегмона грыжи», операцию
следует начинать с лапаротомии. Производят
внутрибрюшинно резекцию кишки в
пределах здоровых тканей, зашивают
брюшную полость. Хирурги меняют
перчатки,нструмент и выполняют разрез
в области грыжи. Удаляют некротизированную
кишку, по возможности ушивают у шейки
грыжевой мешок и операцию заканчивают
тампонированием раны салфетками,
смоченными антисептическим раствором
(рис.1).
Послеоперационное
ведение осуществляется как у больных
с гнойными ранами. Попытка выполнить
пластику в условиях инфицированной
раны заканчивается, как правило,
нагноением послеоперационного шва,
что в значительной мере усугубляет и
без того тяжелое состояние больного
и удлиняет срок пребывания его на
больничной койке.
При
резко выраженной странгуляционной
борозде для предупреждения ее
перфорации необходимо погрузить
подозрительный участок отдельными
серо-серозными швами.
Если
во время операции обнаружена
некротизированная слепая кишка или
участок стенки мочевого пузыря, то, в
первом случае выполняется правосторонняя
гемиколэктомия с наложением
илеотран-сверзоанастомоза, во втором
— резекция некротизированного участка
в пределах здоровых тканей.
Некротизированная
сигмовидная кишка резецируется
внутри-брюшинно с наложением анастомоза
конец в конец. У ослабленных больных и
лиц пожилого и старческого возраста
следует выполнить операцию типа Греков-Н
с выведением одноствольного
противоестественного заднего прохода.
Нежизнеспособная
прядь сальника удаляется в пределах
здоровых тканей через грыжевой
доступ.
При
ущемленных паховых грыжах пластика
пахового канала должна быть наиболее
простой. При косых паховых грыжах или
врожденных у детей следует применять
способы Мартынова или Жирара-Спасокукоцкого
швом Кимбаровского. При прямых грыжах
— метод Бас-сини в модификации Постемпского.
Применение сложных способов пластики
паховою канала при ущемленных грыжах
нежелательно.
При
бедренных грыжах предпочтительным
доступом является бедренньгй, а пластика
дефекта — по Бассини. Паховьгй доступ
более сложный, но позволяет обеспечить
широкий доступ к грыжевому мешку и
возможность выполнить резекцию
нежизнеспособного органа без
лапаротомии. После пересечения и удаления
грыжевого мешка грыжевые ворота
закрывают путем наложения 3-4 узловатых
швов, соединяющих пупартовую связку с
надкостницей лобковой кости (связка
Купера). Операцию заканчивают пластикой
пахового канала по Мартынову.
При
бедренной ущемленной грыже производят
Т-образный разрез, вертикальная часть
которого опускается на бедро, а
горизонтальная над пупартовой
связкой. После выделения на бедре
грыжевого мешка, последний рассекают,
содержимое его (если жизнеспособное)
вправляют в брюшную полость, а оставшуюся
часть операции проводят из пахового
канала, в который переводят корнцангом
грыжевой мешок из бедренного.
Операцию
при ущемленной пупочной грыже производят
обычно способом Мейо или Сапежко.
Расишрять операцию с целью ликвидации
диастаза прямых мышц живота или
сопутствующих эпигас-тральных грыж в
этом случае нельзя. Грыжевой мешок
следует вскрывать не в области дна;
а с боку, в области тела. Рассечение
ущемляющего кольца возможно в любых
направлениях.
При
флегмоне пупочной грыжи рационально
применять способ Грекова. Производят
поперечные окаймляющие грыжу разрезы
сверху и снизу, постепенно суживая рану
до апоневроза. Отступя на 4-5 см от
ущемляющего кольца овальными разрезами
рассекают апоневроз и брюшину. Войдя в
брюшную полость, пересекают ущемленный
орган (чаще — сальник) и удаляют грыжу
единым блоком. Если ущемлена кишка,
то между приводящим и отводящим отделами
наклады-вают анастомоз, желательно
конец в конец. Дальше проводят пластику
дефекта апоневроза указанными выше
методами.
При
ущемлении послеоперационной вентральной
грыжи тактика хирурга практически
ничем не отличается от таковых при
бедренных и паховых грыжах. Операция
вьгполняется под наркозом. Во время
выполнения необходима особая осторожность
при вскрытии грыжевого мешка, т.к. чаще
всего содержимое бьшает интимно спаяно
с внутренней его поверхностью. Заканчивают
ушивание дефекта местными тканями по
А.В.Мельникову.
При
послеоперационных ущемленных грыжах
белой линии живота более оптимальным
является способ К.М.Сапежко (1900)
(укрепление апоневроза путем создания
его дупликатуры). Более сложные
пластические операции с пересадкой
широкой фасции бедра, с перемещением
аноневроза и кожной имплантацией,
вживлением пластмассовой пленки,
сеток и т.д. для ущемленных грыж не
приемлемы.
У
лиц пожилого и старческого возраста в
ходе операции по поводу гигантских
ущемленных грыж можно ограничиться
лишь рассечением ущемляющего кольца,
не вправляя грыжевое содержимое в
брюшную полость и не производя аутопластику
дефекта передней брюшной стенки. Однако
подобная возможность представляется
не всегда, потому что в ходе операции
грыжевой мешок часто разрушается, а
нередко он представлен даже не брюшиной,
а рубцово-из-мененным апоневрозом или
кожным рубцом, интимно спаянным с
кишечником. Оставление кишечника под
кожей чревато возможной эвентрацией в
послеоперационном периоде.
В
последние годы широко за рубежом и в
отдельньгх клиниках России внедряется
новый перспективный метод лечения
ущемленных грыж методом лапароскопической
герниопластики, что в значительной
мере снижает дни пребывания больного
в стационаре, послеоперационные
осложнения и рецидив грыж.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник