Причины рецидива грыж живота

Год назад тебе сделали операцию по поводу паховой грыжи. В памяти еще живы тягостные воспоминания о днях, проведенных в стационаре, самой операции, последующей реабилитации – бандаж, диета, трепетное отношение к своему здоровью: тяжелое не поднимать, резких движений не делать и т. д. Казалось бы, все позади, но вот неприятность – боль вернулась! После исследования врачи сказали, что случился рецидив и требуется повторная операция. Новость пренеприятнейшая! Но больше всего тебя расстраивает услышанное от товарища известие: ему пришлось оперировать грыжу 3 раза! В чем причина? И как уберечь себя от такого кошмара?

Безусловно, любое оперативное вмешательство – это стресс и для человека, и для его организма. Но если случился рецидив, то без операции уже не обойтись. Но для начала давай все-таки разберемся, что такое грыжа?

Грыжа возникает при наличии «слабых» мест в передней брюшной стенке или в паховой области. Второй вариант характерен для мужчин, что объясняется анатомической особенностью представителей сильного пола: в их паховой области располагается семенной канатик, который и становится «слабым» звеном для образования грыжи.

Брюшная стенка состоит из нескольких слоев ткани: верхний слой кожи, подкожная клетчатка, сальник, затем – апоневроз (мышечная ткань), который делится на передний и задний листок. За апоневрозом располагается брюшина. Грыжа в брюшной стенке возникает в том случае, если апоневроз рвется, и сквозь образовавшееся отверстие выпадают кишечные петли. Опасность заключается в том, что в любой момент может произойти их защемление. Человек при этом испытывает сильную боль, его тошнит, возможна рвота. Но главная угроза в том, что буквально через пару часов после защемления может развиться некроз или перитонит. Чтобы этого не допустить, грыжу надо оперировать своевременно.

Что тебя ждет?

Операцию можно проводить лапароскопическим, то есть щадящим методом. После такой операции нет обширной раны брюшной стенки. И если тебе делают повторную операцию, или же у тебя уже образовались спайки, то лапароскопический метод оперирования будет наиболее оптимальным.

Если первоначальную операцию тебе выполняли без использования проленовой сетки, вероятнее всего, повторная операция будет производиться согласно данной технологии. Не стоит этого бояться. Технология сегодня уже широко распространена, она используется в тех случаях, когда для закрытия грыжевого отверстия не хватает собственных тканей пациента (такое часто случается при повторном оперировании). Необходимость установки сетчатого материала оправдана, когда грыжевые ворота очень большие или брюшная стенка слабая. Преимущество такого подхода – надежность: в края грыжевых ворот вшивается специальная сетка из биологически инертного материала, что, безусловно, повышает прочность «укрепления».

Кто виноват?

Возможно, в появлении необходимости повторного оперирования «виновата» физиология: слабость брюшной стенки может быть врожденной особенностью. Как известно, грыжи оперируют и младенцам.

Ожирение – тоже в некотором роде физиологическая причина: при наличии жировых отложений зачастую происходит расхождение мышечной ткани по так называемой белой линии – это вертикальная линия, разделяющей живот на 2 симметричные половины. В этом месте расположена прямая мышца живота, части которой под давлением лишних килограммов начинают расходиться в разные стороны.

В группе риска находятся и пожилые люди: с годами прочность мышечных волокон снижается.

Еще одна причина – несоблюдение врачебных рекомендаций. В этом случае в необходимости повторной операции можно винить только себя. Распространенная ситуация: после операции, сделанной лапароскопическим методом, уже через неделю человек чувствует себя здоровым – рана зажила, боли нет, а значит, можно себе позволить все! И это – опасное заблуждение! Если операция была сделана с использованием сетки, то в полной мере быть уверенным в своем здоровье можно лишь после того, как сетка прирастет к мышцам. А это произойдет не раньше, чем через период времени от 3 недель до 2 месяцев. Если до истечения этого срока начать нагружать себя физически, то вшитая сетка будет двигаться в брюшной полости, травмируя ткани. Сетка уступает в эластичности живым тканям, и до тех пор, пока она не будет «сидеть» прочно, не следует делать резких движений, нагружать себя физически, поднимать свыше 5 килограммов веса.

Вот что говорит по этому поводу наш консультант, практикующий хирург клиники «Достар Мед», аккредитованный эксперт-хирург МЗСР РК Руслан Жылкыбайулы Избасаров: «Большое влияние на скорость восстановления и отсутствие рецидивов оказывает дисциплинированность пациента: прооперированный больной должен четко исполнять все рекомендации врача. Очень важное условие, которого также придерживаются не все пациенты, – ношение бандажа.

На практике нередки случаи, когда пациенты нарушают предписания врача: некоторые, приходя домой, начинают принимать душ, берутся за тяжелую домашнюю работу. Швы воспаляются, восстановление затягивается, в некоторых случаях это заканчивается рецидивом».

Если все сказанное выше не про тебя, ты уважительно относился к врачебным предписаниям и берег себя долгие послеоперационные месяцы, то не исключено, что причиной рецидива стала врачебная ошибка. Комментирует это наш консультант Руслан Избасаров: «Зачастую потребность в повторной операции кроется в непрофессионализме хирургов. Все практикующие врачи должны не только иметь диплом о высшем образовании, но и пройти определенную школу, накопить опыт. К сожалению, в настоящее время наблюдается тенденция отсутствия преемственности: старые хирурги уходят на пенсию, а новые, в основном молодые, не владеют в полной мере мастерством проведения операций. Это напрямую касается и операций с применением сетки, требующих высокопрофессионального подхода. Если сетку поставить в подкожный слой, то возможно развитие отторжения – рана начинает сочиться, заболевание рецидивирует».

Как снизить вероятность врачебной ошибки?

Отвечает наш консультант Руслан Избасаров: «Алгоритм действий человека, нуждающегося в срочной операции, следующий: пациент обращается в районную поликлинику, получает направление по порталу в какой-либо стационар, либо его привозят на скорой в хирургическое отделение стационара. В этом случае выбор у человека не велик: он просто должен довериться ситуации. Но если пациент располагает временем, ему следует самостоятельно собрать информацию об оперирующих хирургах в этой сфере: посетить форумы, поискать в интернете отзывы о хирургах тех или иных лечебных учреждений. И только после этого можно обращаться в районную поликлинику с просьбой дать направление в конкретный стационар. Особенно важно сделать это, если речь идет о повторной операции. Согласно Постановлению МЗСР РК, сегодня каждый казахстанец имеет право выбора стационара, в котором ему будет оказана помощь в рамках ГОБМП».

После операции

Как правило, прооперированный пациент 5–6 дней проводит в стационаре, швы снимают на 7-е сутки. Если речь идет о повторной операции, то этот срок увеличивается до 10 суток. При определении времени снятия швов учитывается возраст (в пожилом возрасте восстановление тканей происходит медленнее).

Если есть какие-то воспалительные изменения раны, врач может прописать пройти курс антибиотикотерапии, физиотерапии, порекомендовать прием витаминов для улучшения трофики ткани.

После выписки из стационара пациент в обязательном порядке должен встать на учет в своей поликлинике. Если операция была обширной, то по решению врачебно-консультативной комиссии его должны перевести на более легкую работу. При этом учитывается не только объем операции, но и сопутствующие патологии: сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия и т. д.

сли придерживаться всех перечисленных правил, то вероятность рецидива будет гораздо меньше. Береги себя!

Грыжа живота – выпячивание органов брюшной полости вместе с наружным листком серозной оболочки сквозь переднюю стенку живота; иногда — перемещение органов и петель кишечника в отверстия брыжейки или диафрагмы в пределах брюшной полости. Различными грыжами страдают каждые 5 человек на 10 тыс. населения; из них не менее 80% — мужчины, остальные 20% — женщины и дети. Около 30% всех оперативных вмешательств в детской хирургии проводится по поводу данной патологии. У взрослых чаще диагностируются паховая и бедренная грыжи, у детей – пупочная. Наиболее распространены грыжи в дошкольном возрасте и после 45 лет.

По частоте все вентральные грыжи распределяются следующим образом: паховые грыжи встречаются в 8 случаях из 10, послеоперационные и пупочные грыжи диагностируются в равном соотношении – по 8%, бедренные — в 3% случаев, а диафрагмальные — менее чем у 1% пациентов. На сегодняшний день в абдоминальной хирургии разрабатываются новые методики операции (безнатяжные), которые обеспечивают низкую частоту рецидивов.

Грыжа живота

Грыжи брюшной стенки не возникают спонтанно, для их появления требуется сочетание ряда патологических факторов и время. Все причины грыж живота подразделяются на предрасполагающие к формированию выпячивания и свершающие. Предрасполагающие факторы включают:

• врожденную слабость сухожилий и мышц
• приобретенные изменения (в результате операций, травм, истощения), вследствие которых образуются слабые точки корсета туловища (в области бедренного и пахового каналов, пупочного кольца, белой линии живота и др.).

Свершающие причинные факторы стимулируют возрастание внутрибрюшного давления и образование грыжи в такой слабой точке. К ним относят:

• тяжелый физический труд
• опухоли органов брюшной полости
• надсадный кашель при хронической легочной патологии
• метеоризм
• асцит
• нарушения мочеиспускания
• запоры
• беременность и др.

Следует заметить, что перечисленные механизмы развития заболевания должны действовать продолжительное время.

По местоположению все грыжи живота делятся на наружные (выходят за границы брюшной стенки под кожу) и внутренние (органы перемещаются в увеличенные отверстия брыжейки кишечника или диафрагмы в пределах брюшной полости). По объему грыжа может быть полной или неполной.

1. Полная грыжа характеризуется тем, что грыжевой мешок совместно с содержимым находится за границами стенки живота.
2. При неполной грыже грыжевой мешок покидает брюшную полость, но не границы стенки живота (например, при косой паховой грыже содержимое может располагаться в паховом канале).

Грыжи живота могут быть вправляемыми или невправляемыми. Изначально все сформировавшиеся грыжевые выпячивания являются вправляемыми – при прикладывании незначительного усилия все содержимое грыжевого мешка достаточно легко перемещается в брюшную полость. При отсутствии должного наблюдения и лечения объем грыжи значительно увеличивается, она перестает вправляться, т. е. становится невправляемой.

Со временем повышается риск тяжелейшего осложнения грыжи – ее ущемления. Об ущемленной грыже говорят тогда, когда органы (содержимое) сдавливаются в грыжевых воротах, происходит их некроз. Существуют различные виды ущемления:

• обтурационное (каловое) возникает при перегибе кишки и прекращении пассажа каловых масс по кишечнику;
• странгуляционное (эластичное) – при передавливании сосудов брыжейки с дальнейшим некрозом кишки;
• краевое (грыжа Рихтера) – при ущемлении не всей петли, а лишь небольшого участка стенки кишечника с некрозом и перфорацией в этом месте.

В отдельную группу выделяют особые виды грыж живота: врожденную (обусловлена аномалиями развития), скользящую (содержит в себе органы, не прикрытые брюшиной – слепая кишка (цекум), мочевой пузырь), грыжу Литтре (содержит в грыжевом мешке дивертикул тощей кишки).

Паховая грыжа

Проявления вентральных грыж зависят от их расположения, основным признаком является наличие непосредственно грыжевого образования в определенной области. Паховая грыжа бывает косой и прямой. Косая паховая грыжа — врожденный дефект, когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, благодаря чему сохраняется сообщение брюшной полости с мошонкой через паховый канал. При косой паховой грыже кишечные петли проходят через внутреннюю апертуру пахового канала, сам канал и выходят через наружную апертуру в мошонку. Грыжевой мешок проходит рядом с семенным канатиком. Обычно такая грыжа правосторонняя (в 7 случаях из 10).

Прямая паховая грыжа – приобретенная патология, при которой формируется слабость наружного пахового кольца, и кишечник вместе с париетальной брюшиной следует из брюшной полости непосредственно через наружное паховое кольцо, он не проходит рядом с семенным канатиком. Часто развивается с двух сторон. Прямая паховая грыжа ущемляется намного реже, чем косая, но чаще рецидивирует после операции. Паховые грыжи составляют 90% всех грыж живота. Достаточно редко встречается комбинированная паховая грыжа – при ней возникает несколько грыжевых выпячиваний, не связанных между собой, на уровне внутреннего и наружного кольца, самого пахового канала.

Бедренная грыжа

При бедренной грыже петли кишечника выходят из брюшной полости сквозь бедренный канал на переднюю поверхность бедра. В подавляющем большинстве случаев данным видом грыжи страдают женщины 30-60 лет. Бедренная грыжа составляет 5-7% всех вентральных грыж. Размеры такой грыжи обычно небольшие, но из-за тесноты грыжевых ворот она склонна к ущемлению.

При всех вышеописанных видах грыж пациенты замечают округлое эластичное образование в паховой области, уменьшающееся в положении на спине и увеличивающееся в положении стоя. При нагрузке, натуживании появляется болезненность в области поражения. При косой паховой грыже кишечные петли могут определяться в мошонке, тогда при вправлении ощущается урчание кишки, при аускультации над мошонкой слышна перистальтика, при перкуссии определяется тимпанит.

Пупочная грыжа

Пупочная грыжа – перемещение грыжевого мешка наружу через пупочное кольцо. В 95% случаев диагностируется в раннем возрасте; взрослые женщины страдают этим заболеванием в два раза чаще, чем мужчины. У детей до 3-х лет возможно самопроизвольное укрепление пупочного кольца с излечением грыжи. У взрослых самые частые причины формирования пупочной грыжи живота – беременность, ожирение, асцит.

Грыжа белой линии живота

Грыжа белой линии живота образуется при расхождении прямых мышц в районе апоневроза по срединной линии и выходе через данное отверстие петель кишечника, желудка, левой доли печени, сальника. Грыжевое выпячивание может образовываться в надпупочной, околопупочной либо подпупочной области. Часто грыжи белой линии бывают множественными.

Наиболее редкая грыжа передней брюшной стенки располагается в области полулунной линии (она проходит практически параллельно срединной линии, с двух сторон от нее, в месте перехода поперечной мышцы живота в фасцию).

Послеоперационные грыжи

Формируются при осложненном течении послеоперационного периода (инфицировании раны, образовании гематом, асците, развитии кишечной непроходимости, у пациентов с ожирением). Особенность такой грыжи – грыжевой мешок и грыжевые ворота расположены в области послеоперационного рубца. Хирургическое лечение послеоперационной грыжи проводится только после устранения действия свершающего фактора.

Консультация хирурга необходима для проведения дифференциальной диагностики грыжи живота с другой патологией. Для установления точного диагноза обычно бывает достаточно простого осмотра, однако с целью определения тактики хирургического лечения требуется ряд дополнительных обследований, которые позволят выявить, какие органы являются содержимым грыжевого мешка, а также оценить их состояние. Для этого может назначаться:

• УЗИ органов брюшной полости
• обзорная рентгенография ОБП
• рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику.
• В сложных ситуациях требуется консультация хирурга-эндоскописта, диагностическая лапароскопия.

Многочисленные исследования в области абдоминальной хирургии показали, что консервативное лечение грыж абсолютно неэффективно. В случае обнаружения у пациента неосложненной грыжи живота ему показано плановое грыжесечение, при ущемлении грыжи требуется экстренная операция. Во всем мире ежегодно выполняется более 20 млн. оперативных вмешательств по поводу грыжи живота, из них около 300 тыс. – в России. В развитых странах на 9 плановых вмешательств приходится 1 операция по поводу ущемленной грыжи, в отечественных клиниках показатели немного хуже – на 5 плановых грыжесечений 1 ургентное. Современные методы диагностики и хирургического лечения грыжи живота направлены на раннее выявление данной патологии и предупреждение осложнений.

Консервативное лечение (ношение бандажа) показано лишь в тех случаях, когда проведение операции невозможно: у пожилых и истощенных пациентов, беременных, при наличии онкопатологии. Длительное ношение бандажа способствует расслаблению мышечного корсета и провоцирует увеличение размеров грыжи, поэтому обычно не рекомендуется.

Плановое грыжесечение

В прежние годы преобладали классические методы грыжесечений, заключающиеся в ушивании грыжевых ворот, закрытии их собственными тканями. В настоящее время все больше хирургов пользуется безнатяжными методиками герниопластики, при которых используются специальные синтетические сетки. Такие операции более эффективны, после их применения рецидивов грыжи живота практически не бывает.

При обнаружении у пациента грыжи пищеводного отверстия диафрагмы используются различные операции (эндоскопическая фундопликация, гастрокардиопексия, операция Белси), позволяющие уменьшить грыжевые ворота и предотвратить перемещение органов брюшной полости в плевральную.

Операции по устранению наружных грыж живота могут проводиться под местной анестезией, в т. ч. с использованием эндоскопических методик. При любом виде грыжесечения в первую очередь вскрывается грыжевой мешок, внутренние органы (содержимое грыжи) осматриваются. Если петли кишечника и другие органы, попавшие в грыжевой мешок, жизнеспособны — они вправляются в брюшную полость, производится пластика грыжевых ворот. Для каждого вида грыжи разработана своя методика операции, а объем оперативного вмешательства в каждом случае разрабатывается индивидуально.

Экстренное грыжесечение

Если производится экстренная герниопластика ущемленной грыжи, при осмотре петель кишечника может быть выявлен некроз, перфорация с начинающимся перитонитом. В этом случае хирурги переходят на расширенную лапаротомию, во время которой осуществляется ревизия органов брюшной полости, удаляется некротизированные части кишечника и сальника. После любой операции по поводу грыжесечения показано ношение бандажа, дозированные физические нагрузки только по разрешению лечащего врача, соблюдение специальной диеты.

Прогноз при неосложненной грыже живота условно-благоприятный: при своевременном хирургическом лечении трудоспособность восстанавливается полностью. Рецидивы после грыжесечения наблюдаются лишь в 3-5% случаев. При ущемлении прогноз зависит от состояния органов в грыжевом мешке, своевременности проведения операции. Если пациент с ущемленной грыжей живота длительно не обращается за медицинской помощью, наступают необратимые изменения во внутренних органах, и жизнь больного не всегда удается спасти.

Профилактика образования грыж живота – умеренные физические нагрузки, позволяющие укрепить мышечный корсет и предотвратить ослабление передней брюшной стенки. Следует избегать свершающих факторов: для этого необходимо правильно питаться (включать в рацион достаточное количество клетчатки, воды), следить за регулярным опорожнением кишечника.