Проблема послеоперационных вентральных грыж

Послеоперационные вентральные грыжи являются распространенным заболеванием и составляют от 22 до 26% среди наружных грыж брюшной стенки. По данным разных литературных источников, они возникают примерно в 2—15% случаев после лапаротомий. Больные с послеоперационными вентральными грыжами являются постоянным контингентом хирургических стационаров. Причем за последние годы тенденции к уменьшению потока таких больных, поступающих на лечение, не наблюдается.

Так, за последние 25 лет в связи с возрастающим числом хирургических вмешательств на органах брюшной полости частота послеоперационных вентральных грыж возросла в 9 и более раз. Неадекватно выполненная операция по устранению послеоперационной вентральной грыжи приводит к рецидиву заболевания. По данным различных авторов, рецидивирование наступает примерно после 14—55% оперативных вмешательств. Однако послеоперационные вентральные грыжи передней брюшной стеки и особенности их лечения затрагивают не только хирургические, но и ряд социальных проблем.

С целью выявления некоторых социальных аспектов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж нами был выполнен анализ историй болезни 149 больных, оперированных в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург) и на 2-й кафедре хирургии усовершенствования врачей ВМА им С.М. Кирова (Санкт-Петербург) различными традиционными способами хирургического лечения.

При анализе историй болезни нами было установлено, что 55 (37%) больных, оперированных в плановом порядке, составили лица в возрасте от 30 до 60 лет. Это основной трудоспособный возраст. Еще 31 (21%) оперированный больной был в возрасте от 60 до 70 лет. Хорошо известно, что и в этом возрасте ряд людей продолжают активную трудовую деятельность. Таким образом, 86 (59%) оперированных больных занимались активной трудовой деятельностью или были работающими пенсионерами.

Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж связано с необходимостью длительной госпитализации пациента в хирургическом стационаре. Это влечет за собой отрыв его от основной трудовой деятельности. При этом средняя продолжительность госпитализации у 98 (65,8%) человек составила 12 ± 2 суток. Еще у 30 (20,1%) пациентов продолжительность госпитализации составляла 15 ± 1 суток. У больных, где потребовалось дополнительное обследование, а также предоперационная подготовка с целью коррекции имеющихся сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сроки госпитализации удлинялись до 20 ± 2 суток. Среди оперированных больных таких оказалось 19 человек (12,7%). В основном это были пациенты с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами. Сроки госпитализации пролеченных больных были напрямую связаны с возрастом пациентов. Так, среди 50 больных, у которых срок госпитализации составил 15 и более суток, 36 (72%) человек были старше 60 лет.

Общая продолжительность лечебного и реабилитационного периода у больных, оперированных по поводу послеоперационной вентральной грыжи, составила 36 ± 5 суток. Лишь 11 (7,3%) человек приступили к трудовой деятельности сразу после выписки из стационара в связи со служебной необходимостью. Таким образом, длительный отрыв человека от его основной работы, связанный с лечебным и реабилитационным периодами, негативно влияет на его профессиональную деятельность. Особенно актуальными эти проблемы становятся для тех пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, которые заняты физическим трудом.

Неадекватно выполненная операция по устранению послеоперационной вентральной грыжи приводит к рецидиву в 1-й год после оперативного лечения у 72% больных. Многочисленные повторные операции по устранению рецидивов, значительно деформируя переднюю брюшную стенку, инвалидизируют пациента и наносят ему значительную психологическую травму. Ряд больных после таких операций с сомнением относятся к предложенному очередному оперативному вмешательству, не верят в его эффективность.

Больные пожилого и старческого возраста c послеоперационными вентральными грыжами требуют особых подходов при хирургическом лечении. Их стационарное лечение связано с большими трудозатратами медицинского персонала, а также обходится значительно дороже.

Это обусловлено следующими факторами:

необходимостью проведения дополнительного дорогостоящего предоперационного обследования, включающего выполнение УЗИ брюшной полости, ФГДС, определение функции внешнего дыхания, компьютерную томографию передней брюшной стенки и органов брюшной полости, и др.;
привлечением дополнительных специалистов (кардиологов, невропатологов, эндокринологов и др.) для определения возможности выполнения самой операции, а также объема и характера предоперационной подготовки;
необходимостью проведения в ряде случаев медикаментозной предоперационной подготовки с целью коррекции имеющихся сопутствующих заболеваний; — большими экономическими затратами на медикаментозное обеспечение как самой операции, так и последующего послеоперационного периода;
удлинением сроков госпитализации пациента.

Таким образом, как само заболевание послеоперационной вентральной грыжей, так и методы ее хирургического лечения, являются социально значимыми. Адекватно и грамотно выполненная первичная операция по устранению послеоперационной вентральной грыжи является фактором, положительно влияющим на социальные аспекты жизни пациента, его трудоспособность, а также психологический статус.

По нашему мнению, выбор метода устранения послеоперационной вентральной грыжи должен способствовать: профилактике рецидива грыжи, лечение которого связано с очередной госпитализацией и отрывом пациента от трудовой деятельности; предотвращению инвалидизации пациента, связанной с повторными хирургическими вмешательствами; уменьшению экономических затрат по обеспечению лечебного процесса; улучшению психоэмоционального статуса пациента, способствующего его быстрой реабилитации и возвращению к трудовой деятельности.

В этой связи представляется перспективным направление, получившее развитие в последние 10 лет. Оно обозначается термином «ненатяжные методы герниопластики» брюшной стенки. Данные методы напрямую связаны с развитием химии высокомолекулярных технологий и созданием сетчатых эксплантатов для пластики брюшной стенки на основе полипропиленовой мононити. Подобные нити обладают высокой прочностью, биологической инертностью, и проводимые с их использованием операции хорошо переносятся пациентами. В хирургии вентральных грыж, особенно больших размеров, с успехом стали применяться методы их устранения с помощью сетчатого полипропиленового эксплантата, размещенного в тканях брюшной стенки по способам on lay, sub lay и in lay. Опрос оперированных по указанной методике 76 больных (48 (63,7%) женщин и 28 (36,3%) мужчин), показал, что в отдаленном послеоперационном периоде они чувствуют себя практически здоровыми, жалоб не предъявляют, занимаются активной трудовой деятельностью, включая тяжелый физический труд, а сроки их госпитализации были почти в 2 раза короче. Успешные результаты их хирургического лечения благоприятно сказались и на их психоэмоциональном фоне и социальном статусе.

Итак, устранение послеоперационных вентральных грыж с использованием такой современной хирургической технологии, как сетчатые эксплантаты, позволяет решать ряд хирургических и социальных проблем пациентов и является перспективным направлением современной хирургии.

М.В. РОМАШКИН-ТИМАНОВ, старший научный сотрудник ГБУЗ «Санкт-Петербургский НИИ СП им. И.И. Джанелидзе», доктор медицинских наук

Источник

Вентральная грыжа – это выход органов за пределы брюшной полости в области послеоперационного дефекта. Термин «вентральная грыжа» в последнее время используют все реже, чаще такие образования называют послеоперационными, что больше отражает механизм развития патологии. Чтобы избавиться от патологии понадобится операция (герниопластика).

Вентральная грыжа образуется как одно из поздних послеоперационных осложнений

Почему возникает

Послеоперационная (вентральная) грыжа – это выход брюшины и внутренних органов за границы брюшной полости в области послеоперационного рубца. Органы выходят не через естественное отверстие, а через послеоперационный дефект передней брюшной стенки.

Это частое осложнение лапаротомических операций – удаления аппендикса, желчного пузыря, матки и других внутренних органов. В большинстве случаев выпячивание формируется в восстановительном периоде после экстренных операций, реже – после плановых.

Единственной причины, которая бы приводила к развитию патологии, не существует. Играет роль комбинация факторов – местных и общих.

Местные причины

Местные факторы связаны с изменениями в области послеоперационной раны:

нерациональный выбор оперативного доступа (большой разрез);
некачественное ушивание раны (недостаточное сопоставление краев, избыточное натяжение, неправильный выбор шовного материала);
постановка дренажей;
инфицирование раны;
снижение регенерации.

Общие причины

На развитие болезни влияют и общие факторы, которые связанные с состоянием пациента:

отягощенная наследственность;
патологические состояния, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления – хронические запоры, длительный кашель, беременность;
ожирение;
заболевания, при которых снижаются регенераторные способности тканей (заживление) – сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология, авитаминоз, гипопротеинемия, анемия.

На развитие болезни может влиять как один фактор, так и сразу несколько. Причем сочетание нескольких факторов повышает вероятность несостоятельности швов и формирования выпячивания.

Классификация

Вентральные грыжи характеризуются разнообразными размерами, формой, локализацией. Клиническая картина отличается в зависимости от наличия осложнений, состава грыжевого содержимого. Наличие такого большого разнообразия патологии затрудняет создание единственной классификации. Различают следующие разновидности патологии:

По локализации: срединные (нижние, верхние) и боковые (правосторонние и левосторонние, нижние и верхние).
По величине: малые, средние, обширные, гигантские.
По составу грыжевого мешка: петли тонкого кишечника, большой сальник, желудок, мочевой пузырь.
По наличию осложнений: ущемленная, перфорирующая, с признаками острой кишечной непроходимости.
По вправимости: вправимая, невправимая.

Клинические проявления

В большинстве случаев единственный симптом патологии – наличие выпячивания в области послеоперационного рубца на передней стенке живота. Такое образование имеет следующие характеристики:

локализуется в месте шва;
увеличивается в положении стоя;
увеличивается при кашле, натуживании, физической нагрузке;
уменьшается или исчезает в горизонтальном положении;
при неосложненном течении легко вправляется обратно.

Второй по частоте встречаемости признак болезни – боль. Поначалу боль имеет ноющий и тянущий характер, усиливается при физической нагрузке. Со временем боль может становиться резкой и постоянной, особенно при невправимости.

Остальные симптомы развиваются реже и зависят от того, какой орган входит в содержимое грыжевого мешка.

Читайте также:
5 мифов о хирургах
Эффект плацебо: 6 интересных фактов
8 фактов, которые необходимо знать об аспирине

Как поставить диагноз

При выявлении выпячивания нужно обратиться к хирургу. Постановка диагноза обычно не вызывает трудностей, учитывается клиническая картина и анамнез (проведенное ранее оперативное вмешательство). При физикальном обследовании врач обращает внимание на следующие изменения:

послеоперационный рубец;
выпячивание – его размер, форму, вправимость;
состояние кожи вокруг рубца (могут быть признаки дерматита);
консистенция грыжевого содержимого, края грыжевых ворот и размер грыжи (при пальпации);
симптом кашлевого толчка.

В большинстве случаев этого достаточно для постановки диагноза.

Иногда показано проведение дополнительного обследования – ультразвукового исследования (УЗИ), обзорной и контрастной рентгенографии. Эти методы назначаются не только для подтверждения диагноза, но и для исключения других заболеваний.

Как лечить патологию

Основной метод лечения – оперативное удаление грыжи с последующей пластикой. При наличии противопоказаний к операции применяется консервативное лечение. Оно направлено не столько на излечение от болезни, как на профилактику осложнений.

Консервативная терапия

Консервативное лечение проводится при отказе пациента от операции или наличии противопоказаний. Противопоказанием к хирургическому лечению может быть беременность, тяжелые заболевания сердца, дыхательной системы, нарушение свертывания крови.

В чем заключается консервативное лечение:

Ношение специального высокого бандажа.
Укрепление мышц пресса (лечебная физкультура).
Исключение тяжелой физической нагрузки.
Нормализация массы тела при ожирении.
Соблюдение диеты, направленной на предотвращение запоров (употребление клетчатки и злаковых, 1,5 л воды в день).
Лечение заболеваний, которые проявляются хроническим кашлем.

Консервативное лечение может применяться в качестве подготовки к операции.

Хирургическое вмешательство

Проведение операции по удалению грыжи показано всем пациентам при отсутствии противопоказаний. При неосложненном течении назначается плановое хирургическое вмешательство (через 6–12 месяцев после развития патологии).

При ущемлении грыжи или развитии острой кишечной недостаточности проводится ургентная операция.

Операция может быть открытой или лапароскопической. Выбор тактики зависит от вправимости грыжи, ее размера, наличия воспалительных изменений. В большинстве случаев хирургическое вмешательство проводится под наркозом, редко под местной анестезией (при небольшом размере выпячивания).

Операция состоит из двух этапов:

Иссечение грыжевого мешка.
Закрытие дефекта местными тканями или синтетическим протезом.

Прогноз и последствия

Даже при отсутствии осложнений вентральные грыжи часто приводят к снижению качества жизни. Если грыжа ущемляется – прогноз неблагоприятный. У каждого 10-го ущемление грыжи заканчивается летальным исходом.

После хирургического лечения прогноз в большинстве случаев благоприятный. Возможно развитие рецидива.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.

Источник

Послеоперационной или вентральной грыжей называется любой дефект передней брюшной стенки, который образовался на месте рубца после проводимого ранее вмешательства на органах брюшной полости. Данное осложнение встречается в 10% случаев после проведения лапаротомных оперативных вмешательств.

Причины появления послеоперационных грыж
Разновидности вентральных грыж
Лечение вентральных грыж
Цены на оперативное лечение грыжи
Хирурги, выполняющие операции
Запись на консультацию

Причины появления послеоперационных грыж

Основными факторами несостоятельности послеоперационного рубца являются ошибки в ушивании лапаротомной раны, а также присоединение раневой инфекции в послеоперационном периоде. В группу риска развития вентральных грыж входят пациенты с сопутствующей патологией: сахарным диабетом, избыточной массой тела, дыхательной и почечной недостаточностью, онкологическими заболеваниями, асцитом и длительными запорами. Также заболеванию может способствовать прием гормональных препаратов и курение. В группу риска включены пациенты, которые имеют болезни, связанные с нарушением продукции коллагена – основного элемента соединительной ткани. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин, а также преимущественно у лиц пожилого возраста.

Сформировавшаяся небольшая грыжа постепенно увеличивается за счет постоянного внутрибрюшного давления, в связи с чем, в просвет грыжи выходит все больший объем внутренних органов. В зависимости от локализации, содержимым грыжевого мешка может стать участок кишечника, сальника, круглая связка печени, желчный пузырь и т.д.

Разновидности вентральных грыж

Классифицируют вентральные грыжи по нескольким параметрам. По размеру, их разделяют следующим образом:

Малая (размер выпячивания до 4 см).
Средняя (от 4 до 10 см).
Большая или гигантская (размер грыжи более 10 см).

По локализации грыжи могут быть:

Подгрудинными.
Эпигастральными.
Пупочными.
Подпупочными.

Грыжи, расположенные на боковой поверхности, делятся на подреберную, боковую, поясничную и подвздошную. Кроме того, выделяют первичные и рецидивные вентральные грыжи.

При клиническом обследовании, у пациентов выявляется дефект апоневроза и грыжевое выпячивание, которое на начальных стадиях заболевания определяется только при напряжении мышц живота, однако позже, вследствие развития спаечного процесса, присутствует постоянно. Наиболее хорошо дефект заметен в положении стоя. В зависимости от ущемленного органа, клиника может быть самой разнообразной: тошнота, задержка отхождения стула и газов, чувство тяжести в животе. Практически всегда присутствует болевой синдром в области грыжевого выпячивания.

Основную опасность представляет ущемление грыжи. В клинической картине практически всегда присутствует выраженная боль и другие специфические симптомы, которые зависят от локализации грыжи и органа, который был ущемлен.

Лечение вентральных грыж

Наличие вентральной грыжи является показанием к проведению плановой операции. В данном случае хирургическое лечение направлено на предупреждение ущемления содержимого грыжевого мешка, устранение боли и дискомфорта в области живота.

Среди возможных вариантов оперативных вмешательств можно отметить:

Операция при малой и средней послеоперационной грыже (легкая форма).
Операция при малой и средней послеоперационной грыже (сложная форма).
Операция при большой послеоперационной грыже.
Операция при большой послеоперационной грыже в инфицированных условиях.
Операция при гигантской послеоперационной грыже.
Операция при гигантской послеоперационной грыже в инфицированных условиях.
Оперативное лечение послеоперационной грыжи с использованием сетчатых имплантов.
Операция при большой послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий.
Операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий.
Операция при большой послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов.
Операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов.

При малой и средней послеоперационной вентральной грыже возможно укрытие дефекта местными тканями. Лапароскопическая техника вмешательства возможна только при небольших (до 10 см) размерах дефекта. При больших грыжах оптимальным методом хирургического лечения является имплантация сетки. Устанавливаться она может несколькими способами. Методика установки сетчатого импланта Onlay подразумевает его фиксацию над дефектом фасции. При технике Sublay сетка устанавливается под мышечным слоем. Методика IPOM состоит в том, что протез устанавливается внутрибрюшинно с подшиванием к передней брюшной стенке. Техника Inlay подразумевает подшивание сетки к краям дефекта фасции в виде мостика, но при этом хорошей фиксации протеза не происходит и высок риск рецидива.

Цены на оперативное лечение грыжи

Лапароскопическая операция при пупочной грыже, вентральной грыже, грыже белой линии живота (вкл.материалы), 1 категория	68500 руб.
Лапароскопическая операция при пупочной грыже, вентральной грыже, грыже белой линии живота (вкл.материалы), 2 категория	78500 руб.
Лапароскопическая операция при пупочной грыже, вентральной грыже, грыже белой линии живота (вкл.материалы), 3 категория	89500 руб.
Оперативное лечение пупочной грыжи, вентральной грыжи, грыжи белой линии живота (вкл.материалы), 1 категория	55000 руб.
Оперативное лечение пупочной грыжи, вентральной грыжи, грыжи белой линии живота (вкл.материалы), 2 категория	65000 руб.
Оперативное лечение пупочной грыжи, вентральной грыжи, грыжи белой линии живота (вкл.материалы), 3 категория	75000 руб.

Хирурги, выполняющие операции