Процент населения с грыжей

Грыжи передней брюшной стенки — одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний. Каждый год во всем мире выполняется более 20 млн грыжесечений. Герниология, в том числе и в нашей стране, сегодня является одной из наиболее бурно развивающихся разделов хирургии. Разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые технологии, методики, эндопротезы, проводятся клинические исследования, совершенствуется доказательная база. Ежегодно в России организуются десятки конференций, школ, мастер-классов, посвященных проблеме хирургии грыж, активно работают профессиональные организации, объединяющие десятки, если уже не сотни хирургов, именующих себя герниологами. Тем удивительнее, что до сих пор в нашей стране не было проведено ни одного исследования, которое позволило бы оценить масштаб проблемы.

Распространенность грыж передней брюшной стенки в России представляет собой неизвестную величину, а дежурные едва ли не для каждой статьи в журнале или выступления на конференции фразы о высокой частоте этого заболевания в лучшем случае основаны на зарубежных данных, полученных в том числе в африканских странах и на Ближнем Востоке. Так, например, при осмотре мужчин в западном Иерусалиме было выявлено 18 больных паховой грыжей на 100 человек в возрасте до 25 лет с увеличением их количества до 47 в возрасте старше 75 лет [1]. По данным африканских авторов, распространенность паховой грыжи среди населения Ганы составляет 3,15% [2]. В Нигерии пупочная грыжа была выявлена у 102 (1,3%) из 7968 детей [3]. Безусловно, эти цифры вызывают определенный интерес, но вряд ли их можно использовать для обсуждения частоты грыж в странах с другим этническим составом населения.

С трудом можно назвать научным и такой подход к оценке масштаба проблемы, при котором за основу берутся данные о числе грыжесечений за год в отчетах Министерства здравоохранения. Вывод о том, что болезнь является распространенной, поскольку мы оперируем очень много пациентов, очевиден, но, мягко говоря, наивен.

Для изучения распространенности заболеваний используют исследования различного дизайна, среди которых одними из наиболее точных являются популяционные. В таких исследованиях проводят обследование всех жителей определенного региона или населенного пункта. Это позволяет избежать систематических ошибок, свойственных исследованиям, в которых объектом изучения становятся лица определенных возрастных групп, пола, профессии и пр. Проведенный нами поиск по литературным базам привел лишь к одному исследованию, результаты которого были опубликованы в 1970 г. [4]. М.А. Трубицын сообщил о проведении обследования 83,5% жителей Ольховатского района Воронежской области, население которого составляло 36 181 человек. Было выявлено 672 (2,18%) больных с различными грыжами передней брюшной стенки. Вместе с тем анализ представленных данных позволил сделать заключение, что недостатки исследования не могут позволить принять эти цифры в качестве отражающих реальную ситуацию. В числе их длительный срок исследования (4 года), включение в него детей раннего возраста. Самым же существенным ограничением можно назвать проведение осмотра средним медицинским персоналом, что значительно снижает ценность полученных данных.

Таким образом, можно констатировать, что в России не предпринимались попытки определить распространенность грыж передней брюшной стенки популяционным методом. В связи с этим мы запланировали и провели такое исследование с целью установить распространенность грыж у этнически однородного населения (возраст 10 лет и старше), постоянно проживающего в пределах одного населенного пункта.

Одномоментное исследование распространенности грыж передней брюшной стенки провели в июне-июле 2015 г. в Крюковском сельском поселении Борисовского района Белгородской области (села Крюково, Чуланово, Зыбино).

Обследование жителей проводили в фельдшерско-акушерских пунктах, а также выполнили подворный обход. Проводили сбор жалоб, анамнеза, общий клинический осмотр, в обязательном порядке визуальный осмотр и пальпацию типичных мест локализации грыж передней брюшной стенки. В сомнительных ситуациях для проведения дифференциальной диагностики выполняли ультразвуковое сканирование передней брюшной стенки с помощью аппаратов SonositeEdge (США) и MindrayM5 (Китай), оснащенных датчиками 5-10 и 7,4 МГц соответственно. На каждого жителя заполняли специально разработанную анкету (табл. 1), в которой фиксировали данные анамнеза, результаты клинического и ультразвукового обследований, развернутый диагноз. Факт носительства грыжи признавали при выявлении клинических признаков заболевания или при получении анамнестических данных о проведенном ранее грыжесечении. Использовали классификацию грыж передней брюшной стенки, предложенную Европейским обществом герниологов (EHS).

Таблица 1. Анкета, разработанная для проведения популяционного исследования распространенности грыж брюшной стенки

Статистическая обработка. Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин, средних, интерквартильного размаха. Сравнение долей провели с помощью критерия c2. Материал обрабатывали в программе MS Excel 2013 и с помощью общедоступных статистических онлайн-калькуляторов.

Всего в Крюковском сельском поселении на момент исследования были зарегистрированы 1273 жителя, фактически проживали 904. Нам удалось осмотреть 783 человека (86,6% общего числа жителей). Среди них было 298 (38%) мужчин и 485 (62%) женщин (соотношение 1:1,63). Возраст осмотренных жителей колебался от 10 до 90 лет (медиана 53 года, средний возраст 49,4 года, интерквартильный размах 32-65).

Среди осмотренных жителей большинство составляли представители славянской этнической группы — 773 (98,7%) человека (самоидентификация). Помимо них, осмотрены пятеро цыган, трое азиатов и два тюрка.

Некоторые характеристики обследованной популяции представлены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика группы исследования

Грыжа передней брюшной стенки (на момент осмотра или в анамнезе) была выявлена у 164 человек, таким образом, распространенность заболевания составила 20,9%. Чаще всего обнаруживали пупочную и паховую грыжи — у 80 (10,2%) и 65 (8,3%) жителей соответственно. Послеоперационная вентральная грыжа диагностирована у 19 (2,4%) человек (табл. 3). Ни в одном наблюдении мы не встретили грыжи белой линии живота, бедренной, а также спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничной, седалищной, промежностной.

Таблица 3. Локализация грыжи передней брюшной стенки у обследованных

Наиболее распространенным видом грыжи оказалась пупочная — 49% общего числа больных с грыжей (80 из 164 пациентов). У 71 жителя пупочная грыжа определялась на момент осмотра, 9 перенесли грыжесечение. Грыжу этой локализации выявили у 38 (12,7%) мужчин и 42 (8,7%) женщин (р=0,069).

Чаще всего обнаруживали малую пупочную грыжу (M3Small), реже всего — большую (M3Large) (табл. 4).

Таблица 4. Размер пупочных грыж у обследованных

Паховая грыжа на момент осмотра или в анамнезе выявлена у 51 (17,1%) мужчины и 14 (2,9%) женщин (р=0,0001). Чаще всего встречали правостороннюю паховую грыжу — в 43 из 65 (5,5%) наблюдений. Левостороннюю паховую грыжу обнаружили у 16 (2%), двустороннюю — у 6 (0,8%) человек. В 7 (0,9%) наблюдений грыжа была пахово-мошоночной.

На момент проведения обследования (n=783) первичная паховая грыжа была диагностирована у 34 (4,3%) жителей, рецидивная — у 6 (0,8%). 25 (3,2%) человек перенесли оперативное вмешательство по поводу паховой грыжи ранее, и на момент осмотра данных о рецидиве не было.

Самой редкой формой оказалась послеоперационная вентральная грыжа, выявленная у 19 (2,4%) человек, среди которых было 4 мужчин и 15 женщин (1,3 и 3,1% общего числа соответственно; р=0,153). У 14 человек грыжа определялась на момент осмотра, у 5 в анамнезе была операция по поводу послеоперационной вентральной грыжи (на момент осмотра рецидива не было). У 3 пациентов грыжи располагались по срединной линии (М), у 2 выявлена боковая грыжа (L). На момент осмотра 10 жителей с послеоперационной вентральной грыжей не были оперированы ранее по поводу этого заболевания (R0), у 4 грыжа имела рецидивный характер (R1).

Размер послеоперационных вентральных грыж (n=14, т. е. количество жителей, у которых грыжа определялась на момент осмотра): W1 — 9 (1,1%), W2  — 4 (0,5%), W3 — 1 (0,1%).

Субъективные проявления заболевания. Основной жалобой служило наличие опухолевидного образования, изменяющего свои размеры при перемене положения тела, при физической нагрузке, кашле или натуживании. Подобные жалобы предъявляли 108 (86,4%) из 164 пациентов с грыжей передней брюшной стенки. Кроме того, 118 (72%) больных жаловались на болевые ощущения в области грыжевого выпячивания. У большинства из них боли имели умеренный характер и возникали исключительно во время физических нагрузок.

Предыдущие обращения за герниологической помощью. Более половины жителей с грыжей передней брюшной стенки (120, или 70%) до нашего осмотра никогда не обращались за медицинской помощью по поводу этого заболевания.

Ранее были оперированы 44 (30%) пациента, 8 из них в экстренном порядке. 29 (59,2%) человек были оперированы с использованием сетчатых протезов. Ни один пациент не был оперирован с использованием видеоэндоскопических методик.

В группе пациентов, перенесших ненатяжную пластику пахового канала, частота рецидивов заболевания составила 12,5%, частота же рецидивов при пластике натяжными методами — 26%. У больных, оперированных по поводу пупочной грыжи, рецидивов мы не обнаружили. Доля рецидивных послеоперационных вентральных грыж составила 44,4%.

Прежде всего заслуживает обсуждения тот факт, что частота распространенности грыж передней брюшной стенки в нашей работе составила 20,9% и оказалась выше обсуждаемой в литературе. Еще в XIX веке J. Malgaigne попытался рассчитать частоту грыж с помощью списка призывников и доли из них с грыжей. Экстраполируя данные на все население Франции на тот момент (36 млн человек), он предположил наличие грыжи у 116 000, т. е. у 0,3% [5]. A. Keith предположил, что примерно у 20 из 1000 мужчин, проживающих в Великобритании, имеется грыжа. Это соответствует частоте 2% [6]. К этим данным сложно относиться как к эпидемиологическим, поскольку они получены при обследовании только мужчин. Тем не менее с учетом того, что продолжительность жизни в позапрошлом веке была существенно ниже современной, а частота грыж увеличивается с возрастом, их можно рассматривать как в целом отражающие клиническую ситуацию того времени, по крайней мере, у лиц мужского пола.

В XX веке уже появляются данные, существенно отличающиеся по своему масштабу, но крайне неоднородные. М.А. Трубицын в 1970 г. опубликовал данные о выявлении грыжи брюшной стенки у 2,18% сельских жителей. Так, J. Abramson и соавт. [1] в 1978 г. сообщают о том, что в Израиле паховая грыжа была обнаружена у 18,3% мужчин. В то же время Департамент здравоохранения и социальных служб США в 1979 г. на основе базы данных страховых компаний сообщил, что даже у мужчин 55-64  лет частота грыж составляет всего 3,9%, а в более младших возрастных группах — и того меньше [7]. В Танзании в 2013 г. для оценки эпидемиологических данных за основу взяты данные United States National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), которые были экстраполированы на население Танзании. В результате сделан вывод о том, что паховая грыжа встречается у 12% мужчин [8]. В Гане в то же самое время распространенность паховых грыж составила 3,15% [2]. Несложно увидеть, что диапазон опубликованных цифр довольно широк, при этом ни в одной работе они не достигли 20%, как в нашем исследовании.

Такому расхождению с данными, приведенными в ранее опубликованных работах, мы видим несколько возможных объяснений. Во-первых, только одно из упомянутых нами исследований основывалось на популяционных материалах, но недостатки этой работы, в которой обследование проводилось фельдшерами и медицинскими сестрами, не позволяют признать полученные данные корректными [4]. В остальных работах наши коллеги анализировали регистры оперированных больных, количество обращений к врачам первичного звена, анкеты страховых компаний и даже просто экстраполировали известные данные на другую популяцию. В нашем исследовании была произведена оценка частоты выявления грыж в отдельно взятой компактно проживающей популяции, этнически соответствующей большинству населения России. Во-вторых, диагноз грыжи устанавливали врачи-хирурги при клиническом осмотре, при этом в сомнительных ситуациях проводили ультразвуковое исследование. Это, на наш взгляд, увеличивало вероятность выявления грыжи, что могло повлиять на результат нашей работы.

Другим отличием от ранее опубликованных данных служит обнаруженное нами превышение частоты пупочных грыж у мужчин (12,7%) по сравнению с этим показателем у женщин (8,7%). Хотя различия не достигли уровня статистической значимости (p=0,069), они оказались довольно близки к нему. Общепринятым утверждением, которое усваивается врачом едва ли не со студенческой скамьи, служит существенно более высокая частота пупочных грыж именно у лиц женского пола. Уже упоминавшийся A. Keith в XIX веке писал: «…если мы возьмем 1000 мужчин с грыжей, то обнаружим в 970 случаях паховую грыжу, в 20 случаях бедренную грыжу, а в остальных 10 случаях пупочную грыжу. Если мы возьмем 1000 женщин с грыжей, то увидим 500 паховых грыж, 340 бедренных грыж и примерно 160 пупочных грыж» [6]. По данным исследования O. Jackson и соавт. [9], опубликованного в 1970 г., соотношение мужчин и женщин среди пациентов с пупочной грыжей составило 1:2. В работе A. Arroyo и соавт. [10] группа из 200 пациентов с пупочной грыжей включала 118 жещин и 82 мужчины. Тем не менее, согласно национальному госпитальному регистру Дании, в 2006-2010 гг. были оперированы 10 107 пациентов, при этом большинство из них (68%) составили мужчины [11].

Превышению распространенности пупочных грыж у мужчин в нашем исследовании сложно найти точное объяснение. Если в качестве причины предполагать повышенный уровень физических нагрузок в сельской местности, то следовало бы ожидать увеличения соответствующего показателя и у женщин. На наш взгляд, более логичным объяснением может быть частое обращение женщин с пупочной грыжей за медицинской помощью в связи с более высокими косметическими требованиями, поэтому в исследованиях, в которых анализируются выборки больных, обратившихся к врачу, число зафиксированных случаев заболевания женщин может непропорционально увеличиваться. В нашем исследовании мы обследовали всех мужчин, в том числе и тех, кто даже не планировал когда-либо получить консультацию хирурга по поводу грыжевого выпячивания.

Наше исследование, конечно, имеет ряд ограничений. Прежде всего это относительно небольшой размер выборки, хотя она сопоставима с количеством наблюдений в исследованиях прошлых лет, посвященных распространенности грыж. Другим ограничением служит то обстоятельство, что нами были обследованы жители сельской местности, где уровень физических нагрузок, являющихся фактором риска развития грыжи, выше, чем у жителей городов. Тем не менее, на наш взгляд, необходимо принимать во внимание следующие обстоятельства. Регион, в котором было проведено исследование, относится к экономически развитым, с высокой степенью трудовой активности населения и хорошо развитой дорожной сетью. Уровень благосостояния жителей села высок, многие подворья имеют личный автотранспорт, общественный транспорт хорошо функционирует и обеспечивает отличную доступность для жителей как районного, так и областного центров. Это позволяет многим жителям села работать в них по типично городским профессиям (служащие, продавцы, менеджеры, младший и средний медицинский персонал и пр.). Фактически можно вести речь о том, что нами было обследовано смешанное население со значительной долей тех, кого можно отнести к городским жителям.

Несущественные, как нам кажется, недостатки полностью нивелируются тем, что нам удалось в короткий срок осмотреть большиство жителей, при этом доля обследованных оказалась очень высокой, составив 86,6% жителей поселения. Выборка была однородной, практически все участники исследования принадлежали к одной этноязыковой общности (русские, украинцы). Тщательный клинический осмотр, который проводили квалифицированные хирурги, прибегавшие при необходимости к инструментальной диагностике, служит залогом качества выявления рассматриваемого заболевания. И, наконец, наибольшим достоинством исследования служит его популяционный характер, позволяющий получать достоверные данные.

Таким образом, наше исследование показало, что грыжа передней брюшной стенки является чрезвычайно распространенным заболеванием в Российской Федерации. Мы считаем, что, хотя и с оговорками, результаты могут быть экстраполированы на население нашей страны, т. е. можно сказать, что в возрасте старше 10 лет каждый пятый страдает вентральной грыжей. Безусловно, аналогичные работы было бы крайне полезным провести и в других регионах, что позволило бы получить метааналитические данные. Знание распространенности заболевания служит чрезвычайно ценным подспорьем в планировании практической деятельности системы здравоохранения. Выявленный нами показатель частоты грыж требует внимания со стороны не только хирургов-практиков, но и организаторов здравоохранения, поскольку при таком масштабе проблемы ее невозможно решить на том методологическом и организационном уровне герниологии, который существует у нас в настоящее время.