Профилактика рецидивов паховых грыж
Рецидивная паховая грыжа — повторный выход органов брюшной полости через паховый канал после ранее выполненной герниопластики. Проявляется наличием выпячивания в области постгерниопластического рубца, тянущими болями в паху, дискомфортом при ходьбе, диспепсическими и дизурическими расстройствами. Диагностируется с помощью физикального осмотра, герниографии, сонографии пахового канала, МРТ области паха. Для лечения рекомендованы ненатяжные методы открытой и эндохирургической герниопластики. В редких случаях неблагоприятного течения заболевания у пожилых пациентов паховый канал ликвидируется.
Общие сведения
Рецидивное грыжеобразование — одно из наиболее частых осложнений паховых герниопластических операций. При использовании натяжных методов грыжесечения рецидив болезни возникает у 15-30% пациентов, переход на протезирующие техники позволил уменьшить этот показатель до 1-5%. Заболеванию более подвержены мужчины, что связано с большей распространенностью первичных грыж паха у представителей мужского пола и анатомическими особенностями строения их пахового канала. В полость грыжевого мешка рецидивного выпячивания обычно попадает петля тонкого кишечника, большой сальник, реже — мочевой пузырь, слепая, сигмовидная, нисходящая ободочная кишка, мочеточник, почка, у женщин — яичник, матка. Актуальность своевременной диагностики заболевания обусловлена риском ущемления.
Рецидивная паховая грыжа
Причины рецидивной паховой грыжи
Повторному образованию грыжевого выпячивания в паху способствуют технические нюансы предыдущей герниопластики, течение послеоперационного периода, индивидуальные особенности пациента. Специалисты в сфере герниологии, общей хирургии, гастроэнтерологии связывают формирование рецидивной грыжи с наличием таких этиологических факторов, как:
- Врачебные ошибки. Рецидивное грыжеобразование чаще всего вызвано неправильным выбором метода грыжесечения без достаточного учета анатомических особенностей строения пахового канала, срока существования дефекта, преморбидных особенностей пациента. Причиной повторной грыжи также могут стать нарушения техники операции, приводящие к неверному сопоставлению или натяжению сшиваемых тканей.
- Особенности послеоперационного периода. Вероятность расхождения швов, возникновения других видов несостоятельности стенок пахового канала после выполненного грыжесечения возрастает при развитии гнойно-воспалительного раневого процесса. Нормальному течению восстановительного периода препятствуют ранние нагрузки — поднятие тяжелых грузов, интенсивные занятия спортом с напряжением брюшного пресса.
- Реакция на установленный аллотрансплантат. Рецидивные грыжи при протезирующих методах пахового грыжесечения диагностируются редко, однако возрастающая популярность метода привела к увеличению общего количества таких осложнений. Повторное грыжевое выпячивание образуется при хроническом воспалении в зоне фиксации синтетического протеза к тканям или возникновении аутоиммунной реакции на материал имплантата.
- Сохранение предпосылок к грыжевой болезни. При наличии причин, спровоцировавших развитие первичной паховой грыжи, вероятен поздний рецидив. В группу риска входят больные пожилого возраста, астенического телосложения, страдающие заболеваниями, при которых повышается абдоминальное давление (запорами, аденомой предстательной железы, стриктурами уретры, бронхолегочной патологией с упорным кашлем).
По данным наблюдений, важную роль в формировании рецидивной грыжи играет наличие у пациента врожденной системной дисплазии соединительной ткани. Среди больных с повторным грыжеобразованием у 45-47% выявляются двухсторонние паховые грыжи, грыжевые выпячивания другой локализации (пупочные, бедренные, пищеводного отверстия диафрагмы). 19-20% пациентов страдает варикозной болезнью нижних конечностей, 3,5-4% — пролапсом митрального клапана, до 5% — дивертикулами мочевого пузыря, дивертикулезом тонкого кишечника. У 7-8% больных обнаруживаются стрии на коже.
Патогенез
Механизм формирования рецидивной паховой грыжи зависит от использованного ранее способа грыжесечения. При натяжных методах герниопластики разрушению восстановленных тканей обычно способствует прорезывание лигатурами. Патогенез грыжевого рецидива после пластики пахового канала с помощью синтетического имплантата основан на смещении протеза или его отрыве от точек фиксации. Выбор техники для укрепления передней стенки канала при слабости задней, недостаточное ушивание поперечной фасции, использование для пластики разволокненного апоневроза абдоминальных мышц, оставление широкого пахового промежутка, другие тактические и технические ошибки при выполнении различных видов герниопластики способствуют повторному грыжеобразованию с формированием нового грыжевого мешка в наиболее ослабленной зоне канала.
Классификация
Рецидивные грыжевые выпячивания паха принадлежат к категории приобретенных, отнесены к типу IV современной систематизации паховых грыж. На основании особенностей анатомического прохождения через структуры пахового канала выделяют прямые (IVa), косые (IVb), бедренные (IVc), комбинированные (IVd) повторные грыжи. Как и другие грыжевые образования, они могут быть вправимыми и невправимыми, неосложненными и осложненными. С учетом механизма грыжеобразования различают следующие виды рецидивных грыж по их локализации внутри пахового канала:
- Латеральный рецидив. Грыжевой дефект расположен рядом с глубоким паховым кольцом. Рецидивное грыжеобразование обусловлено нарушением техники обшивания семенного канатика.
- Срединный рецидив. Грыжа выходит в паховый канал в его средней части. Рецидивирование связано с разволокнением апоневроза или расхождением швов между ним и пупартовой связкой.
- Медиальный рецидив. Выпячивание выходит под кожу из наружного пахового отверстия. Возникает при укреплении передней стенки вместо ослабленной задней. Выявляется у 50-51% пациентов.
- Тотальный рецидив. Развивается в результате полного разрушения задней стенки канала. Отличается большими размерами и расположением по всей длине послеоперационного рубца.
- Ложный рецидив. Проявляется прямой рецидивной грыжей у больных, много лет назад прооперированных по поводу косой грыжи. Обнаруживается в 20-22% случаев повторного грыжеобразования.
Симптомы рецидивной паховой грыжи
Повторное возникновение заболевания чаще всего наблюдается в течение первых 3 лет после герниопластики. Основной признак рецидивной грыжи – появление в зоне послеоперационного рубца выпячивания, которое на начальных этапах может самопроизвольно вправляться в брюшную полость. Отмечаются постоянные тянущие боли в области паха, дискомфорт при ходьбе. По мере увеличения грыжи прогрессируют диспепсические расстройства (тошнота, снижение аппетита, хронические запоры, чувство неполного опорожнения кишечника). При попадании в грыжевой мешок части мочевого пузыря развиваются дизурические явления, боли при мочеиспускании. Общее состояние больных с рецидивом паховой грыжи обычно не нарушено.
Осложнения
При условии постоянной травматизации рецидивной грыжи может возникать пластический воспалительный процесс с формированием спаек, сращение содержимого грыжевого мешка с его стенками. Длительное течение заболевания вызывает нарушение моторной функции кишечника, задержку каловых масс, что чревато развитием острой кишечной непроходимости с сильными болями в животе, отсутствием стула, метеоризмом, многократной рвотой. Наиболее серьезное осложнение — ущемление паховой грыжи, которое приводит к нарушению кровоснабжения в петле кишки, ее некрозу, при отсутствии своевременной помощи зачастую осложняется перитонитом.
Диагностика
Постановка диагноза не представляет затруднений при наличии типичного выпячивания в паховой области и анамнестических сведений о проведении герниопластики. Сложности могут возникать при развитии болевого синдрома неясного генеза, который не сопровождается формированием пальпируемого образования, что требует проведения дополнительных диагностических мероприятий. Для верификации диагноза рецидивной паховой грыжи наиболее информативными являются:
- Физикальный осмотр. При помощи пальпации врач может определить наличие опухолевидного образования в области послеоперационного рубца, увеличивающегося во время кашля или натуживания. Проводится пальцевое исследование пахового канала, выявляется положительный симптом «кашлевого толчка».
- Герниография. При введении в полость брюшины контрастного вещества с помощью специальной иглы с мандреном удается обнаружить грыжу любых размеров, в том числе при ее атипичной локализации. Для улучшения визуализации грыжевого мешка проводят пробу Вальсальвы – просят больного натужиться в момент выполнения рентгенограммы.
- УЗИ пахового канала. Во время ультразвукового исследования оценивают локализацию и размеры рецидивной грыжи, визуализируют органы, расположенные в грыжевом мешке. С помощью сонографии можно детально изучить особенности анатомических структур паховой области, чтобы выбрать наиболее рациональный метод герниопластики.
- МРТ паховой области. Магнитно-резонансная томография имеет высокую чувствительность и специфичность, в 94% случаев позволяет достоверно исключить другую мышечно-сухожильную, абдоминальную и андрологическую патологию. Метод используется при недостаточной информативности других инструментальных исследований.
Лабораторные анализы крови и мочи имеют низкую диагностическую ценность, изменения показателей наблюдаются только при развитии осложнений рецидивной грыжи. Для исключения патологии со стороны органов малого таза проводится ультразвуковое исследование. Выполнение ирригоскопии, рентгенографии, МСКТ брюшной полости позволяет оценить состояние пищеварительного тракта. Дифференциальная диагностика производится с бедренной грыжей, паховой лимфаденопатией, туберкулезными холодными абсцессами, у мужчин – с гидроцеле, варикоцеле, гематоцеле, липомой семенного канатика, у женщин — с кистой круглой связки матки. Кроме осмотра хирурга-герниолога пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога и онколога.
Лечение рецидивной паховой грыжи
Устранение повторно образовавшегося грыжевого дефекта выполняется хирургическим путем. Особенностями оперативных вмешательств при рецидивной грыже являются большая травматичность, необходимость глубокого проникновения в паховую область для надежного укрепления или воссоздания конкретных структур канала, широкое использование аллопластических материалов. При выборе метода герниопластики учитывают причины рецидива, состояние стенок, глубокого и наружного паховых отверстий, возраст пациента. Рекомендованными видами вмешательств являются:
- Открытая внебрюшинная аллопластика. Показана мужчинам репродуктивного возраста с предыдущей пластикой передней стенки. Сетчатым аллотрансплантатом укрепляется задняя стенка канала. При этом семенной канатик испытывает минимальное повреждающее воздействие, что позволяет предотвратить атрофию яичка и сохранить фертильность. В качестве альтернативы применяется полная реконструктивная обтурационная паховая герниопластика.
- Частичная обтурационная герниопластика. Рекомендована пациентам с ранее проведенной пластикой задней стенки и небольшими грыжевыми воротами. Отличается низкой травматичностью, возможностью проведения под местной анестезией, коротким реабилитационным периодом. Предполагает выполнение обтурации (пломбировки) грыжевых ворот моделированной частью протеза и предотвращение за счет этого выхода абдоминальных органов в просвет канала.
- Операция Лихтенштейна. Метод выбора при неоднократно рецидивирующей паховой грыже, больших размерах дефекта брюшной стенки, комбинированных образованиях. Преимущества вмешательства — отсутствие натяжения тканей за счет установки сетчатого протеза подходящей площади, низкий риск повторного рецидива (до 1%). При значительном разрушении канала в качестве альтернативной операции рекомендована его ауто- или аллопластическая реконструкция.
- Ликвидация пахового канала. Назначается в исключительных случаях больным старческого возраста, которым многократно выполнялась герниопластика. Первым этапом операции является орхиэктомия и удаление семенного канатика на стороне рецидивной грыжи, после чего грыжевые ворота ушиваются по стандартам лечения послеоперационных грыж. Радикальный подход предотвращает проведение повторных герниопластических вмешательств.
Вне зависимости от ранее использованных способов пластики открытые методы при наличии показаний могут заменяться эндохирургическими техниками (TAPP, TEP). На этапе предоперационной подготовки пациенту рекомендуется носить специальный бандаж, исключить факторы, способные повысить внутрибрюшное давление, — отказаться от физических нагрузок, проводить профилактику запоров, кашля.
Прогноз и профилактика
Исход заболевания зависит от наличия у больного сопутствующей патологии и своевременности диагностических мероприятий. Прогноз относительно благоприятный при небольшой паховой грыже, протекающей без осложнений. Риск многократного рецидивирования составляет от 18% до 43% в зависимости от типа проведенной операции. Профилактика рецидивных грыж включает тщательный выбор метода грыжесечения с учетом анатомических особенностей и состояния тканей, предупреждение развития послеоперационных гнойно-септических осложнений, терапию болезней, сопровождающихся увеличением внутрибрюшного давления, ограничение физических нагрузок.
Источник
УДК 616.34-007.43-031-039.35 -084:611957
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ РЕЦИДИВОВ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
Владислав Казимирович Островский, Игорь Евгеньевич Филимончев
Кафедра общей и оперативной хирургии (зав. — проф. В.К. Островский)
Ульяновского государственного университета
Реферат
В зависимости от локализации рецидивирующих паховых грыж, а также интраоперационных находок и технических погрешностей во время первичных операций авторами выявлено пять видов рецидивов паховых грыж — латеральные, срединные, «медиальные», тотальные и ложные. Профилактика рецидивов паховых грыж включает обязательное укрепление задней стенки пахового канала, использование методов пластики, не приводящих к натяжению сшиваемых тканей, сшивание однородных тканей. Использование аллопластики и разработанного нами способа пластики позволило добиться снижения частоты рецидивов паховых грыж.
Ключевые слова: паховые грыжи, рецидивы, профилактика.
В публикациях, посвященных паховым грыжам, отмечается высокая частота послеоперационных рецидивов. По сводным данным О.Б. Милонова и соавт. [6], рецидивы при прямых паховых грыжах возникают у 18—24% пациентов, при крупных грыжах — у 18—25%, скользящих — у 43%. По В.В. Жебровскому [2], частота рецидивов паховых грыж колеблется от 11 до 35%.
Мы считаем справедливым высказывание E. Rhen: «Радикальная операция при рецидивных грыжах является исключительно трудной главой хирургии» [2].
Эволюция подходов к пластике пахового канала при грыжесечении отражена в основных работах, посвященных лечению паховых грыж. Так, в 70-х годах XX века указывалось, что при косых паховых грыжах показана пластика передней стенки пахового канала, а при прямых грыжах — пластика задней стенки [4]. Обсуждался вопрос об индивидуализации пластики стенок пахового канала в зависимости от особенностей его строения, способной положительно повлиять на результаты лечения [2]. Рекомендовалось укреплять переднюю стенку пахового канала. При косых грыжах, если задняя стенка обладала достаточной прочностью, рекомендовалось укрепление передней стенки пахового ка-502
нала, а в случае прямых паховых и крупных косых грыж с выпрямленным каналом — пластика с укреплением задней стенки пахового канала [4]. В последнее время появляется все больше сторонников отказа от пластики передней стенки пахового канала [6].
Среди хирургов получил распространение принцип, согласно которому при пластике грыж не должно быть натяжения сшиваемых тканей, сшиваться должны однородные ткани [1]. Популярность приобрела пластика грыж брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки (по Лихтенштейну) [8, 9]. По мнению отдельных авторов [1], герниология стала развиваться в тупиковом направа-лении, реализуя весь научный потенциал на разработку новых аллотрансплантатов. Мы считаем, что необходимо продолжать работу по разработке методов пластики с использованием собственных тканей больного.
Нами проанализировано 113 случаев рецидивирующих паховых грыж и результатов лечения 1033 больных, оперированных по поводу первичных косых и прямых паховых грыж с 2000 по 2009 г. Большинство (95%) пациентов были мужского пола, при первичных грыжах их число составило 107 из 113, при рецидивирующих — 981 из 1033. У больных старше 49 лет рецидивы паховых грыж выявлены в 91 (80,4%) случае, первичные грыжи — у 772 (74,7%). В старшей возрастной группе также преобладали лица с паховыми грыжами — 763 (73,9%) из 1033 больных. В 61 (54,1%) случае рецидивы развились после операций по поводу прямых паховых грыж и в 24 (21%) — косых грыж.
Мы выделили следующие пять типов рецидивирующих паховых грыж.
1. Грыжевой мешок вместе с семенным канатиком выходит рядом с местом выхода семенного канатика из брюшной полости через глубокое паховое кольцо в
проекции наружной латеральной паховой ямки. Такой рецидив наблюдается при пластиках по Постемпскому. Грыжевое образование обычно диаметром 3—4 см, округлой формы, расположено в верхней трети послеоперационного рубца и из-за разрушения оболочек семенного канатика во время предыдущей операции в мошонку обычно не спускается. Данный тип рецидива может быть обозначен как латеральный. Такой рецидив возникает в связи с недостаточно плотным обшиванием поперечной фасции и других тканей вокруг семенного канатика в проекции внутреннего пахового кольца [3, 5], а также из-за неполного сшивания краёв рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота в месте выхода семенного канатика при пластике по Постемпско-му. Данный тип рецидива наблюдался у 7 (6,2%) оперированных больных. Профилактикой латерального рецидива является тщательное ушивание краев рассеченного апоневроза и других тканей вокруг семенного канатика.
2. Грыжевой мешок выходит в средней части пахового канала, проецируясь на среднюю часть послеоперационного рубца. Рецидив возникает при расхождении швов между пупартовой связкой и внутренним листком апоневроза наружной косой мышцы живота после пластики по Постемпскому, а также из-за недостаточно плотного ушивания поперечной фасции, слабость апоневроза наружной косой мышцы живота, редких швов при пластике и широкого пахового канала. Грыжевой мешок округлой формы и в мошонку не спускается. Данный тип рецидива обнаружен у 4 (3,5%) пациентов и обозначен как срединный. Профилактика такого рецидива основана на тщательном ушивании поперечной фасции, а при слабости апоневроза — на использовании аллопластических материалов.
3. Выход грыжевого мешка под кожу через латеральное отверстие пахового канала. Данный вид рецидива, обозначенный нами как медиальный, наблюдается после пластики передней стенки пахового канала в условиях слабости его задней стенки и при широком паховом промежутке и имел место в наших наблюдениях у 56 (49,7%) пациентов. Грыжевой мешок имеет овальную форму, может спускать-
ся в мошонку. Этот рецидив также был диагностирован у 8 (7,4%) больных после операций по поводу прямых паховых грыж в результате недостаточно плотного подшивания апоневроза наружной косой мышцы живота к лонному бугорку при пластике по Постемпскому. Медиальные рецидивы встречались наиболее часто — у 63 (57,8%) пациентов. Профилактика данного рецидива — пластика задней стенки пахового канала при косых паховых грыжах, а также обязательное подшивание медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота к лонному бугорку при пластике по Постемпскому.
4. Полное расхождение краев пупартовой связки и апоневроза наружной косой мышцы живота с разрушением задней стенки пахового канала, представленной грыжевым мешком (чаще после пластики по Постемпскому). Грыжевое образование овальной формы и больших размеров располагается по ходу всего послеоперационного рубца и в мошонку не спускается. Данный вид рецидива был диагностирован у 9 (7,9%) пациентов и обозначен нами как тотальный. Профилактика такого рецидива включает пластику задней стенки пахового канала, сужение расширенного внутреннего отверстия пахового канала путем обшивания тканей вокруг места выхода семенного кантика из брюшной полости, тщательное ушивание поперечной фасции, обязательное подшивание медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота к лонному бугорку при пластике по Постемпскому, а при разволокненности апоневроза наружной косой мышцы живота — использование аллопластических материалов.
5. Формирование прямой паховой грыжи спустя более 10 лет после проведенной в молодом возрасте пластики передней стенки пахового канала по поводу косой паховой грыжи. Не является рецидивом («ложный» рецидив), а представляет собой первичную прямую паховую грыжу, не связанную с проведенной в прошлом операцией. Данный вид грыжи имел место у 29 (25,6%) пациентов.
С 2004 г. при всех видах паховых грыж в нашей клинике производится пластика только задней стенки пахового канала. Кроме того, мы не используем методы пластики задней стенки пахового канала, кото-
рые могут вызвать даже минимальное натяжение сшиваемых тканей (пластика по Постемпскому и Кукуджанову). С 2004 г. мы применяем аллопластику полипропиленовой сеткой по Лихтенштейну [8, 9] и двуслойную пластику с помощью лоскута, выкроенного из влагалища прямой мышцы живота по оригинальному методу [7].
До внедрения в практику новых подходов к лечению паховых грыж было прооперировано 645 больных. Отдаленные результаты лечения (от 1 до 5 лет) изучены у 429 пациентов. Паховая грыжа рецидивировала у 8 (1,8%) пациентов. После внедрения в практику пластики по Лихтенштейну и предложенному нами способу было проведено 388 операций. Отдаленные результаты от одного года до 4 лет изучались у 290 больных: рецидивы развились только у 2 (0,7%).
ЛИТЕРАТУРА
1. Егиев В.Н., Чижов Д.В. Проблемы и противоречия «ненатяжной герниопластики» // Герниология.—2004. — № 4. — С. 3—7.
2. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. — М.: ООО МИА, 2005. — 384 с.
3. Иоффе И.Л. Оперативное лечение паховых грыж. — М.: Медицина, 1968. — 171 с.
4. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. — М.: Меди-
616.64.643-002.2:576.893.161.21:616.97
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
цина, 1969. — 440 с.
5. Лаврова Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки. — М.: Медицина, 1979. — 104 с.
6. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. — М.:Медицина, 1990. — 560 с.
7. Островский В.К. Метод пластики задней стенки пахового канала при паховых грыжесечениях //Казанский мед. ж. —2009. — №3 (10). — С. 434—435.
8. Lichtenstein J.J. The tension free hernioplasty //Am. J. Surg. — 1989. — Vol. 57. — Р.188—193.
9. Lichtenstein J.J. Twenty guestens about hernioplasty //Am. J. Surg. — 1991. — Vol. 57. — Р.730—733.
Поступила 28.09.09.
NEW APPROACHES TO PREVENTION OF RECURRENCE OF INGUINAL HERNIAS
V.K. Ostrovsky, I.E. Filimonchev
Summary
Depending on the localization of recurrent inguinal hernias, as well as on the intraoperative findings and the identified technical errors during the initial operations the authors identified five types of recurrent inguinal hernias (lateral, median, medial, total and false). Prevention of recurrences of inguinal hernias includes mandatory strengthening the back wall of the inguinal canal, the usage of plastics methods, which do not lead to tension of the sewed tissues, stitching together homogeneous tissue. The usage of alloplastics and a newly developed method has made it possible to reduce the frequency of recurrences of inguinal hernias.
Key words: inguinal hernia recurrences, prevention.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ УРЕТРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ТРИХОМОНИАЗОМ
Расим Миндрахманович Абдрахманов1, Булат Василович Халилов1, Дмитрий Валентинович Рюмин2
‘Кафедра дерматовенерологии (зав. — проф. Р.М. Абдрахманов) Казанского государственного медицинского университета,2 кафедра дерматовенерологии и клинической микологии с курсом лабораторной диагностики и лабораторной микологии (зав. — проф. Э.А. Баткаев) Российской медицинской академии последипломного образования
Реферат
Проведено обследование 258 больных хроническим рецидивирующим трихомониазом в Казани и Москве методами сухой и ирригационной уретроскопии. Обнаружена сравнительная частота диагностических находок, среди которых преобладали мягкие инфильтраты передней (23,6%) и задней (25,2%) уретры. Отмечены варианты топических особенностей современного течения урогенитального трихомониаза с поражением поверхностных слоёв слизистой оболочки уретры.
Ключевые слова: урогенитальный трихомониаз, влагалищные трихомонады, уретроскопия, структура диагностических находок, топическая диагностика. 504
Урогенитальный трихомониаз — инфекционно-воспалительное заболевание мочеполовой системы, вызванное простейшим одноклеточным паразитом Trichomonas vaginalis. Инфекция передается преимущественно половым путем и может протекать как в виде бессимптомного носительства, так и в клинически выраженных формах. Инкубационный период варьирует от 4 до 28 дней примерно у 50% больных, но может сокращаться
Источник
