Пролапс и грыжа в чем отличие

Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Образование:

Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
Наши авторы

Наверное, многие больные сталкивались с несколькими разновидностями дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (ДДЗП):

• остеохондроз;
• протрузия дисков;
• межпозвоночная грыжа.

С традиционной консервативной медицинской точки зрения эти названия — синонимы, так как природа их одинакова. Тем не менее, современная медицина во всем мире больше не ставит знак равенства между остеохондрозом и грыжей, относя первую патологию к деформирующим дорсопатиям, а вторую — к поражениям межпозвоночного диска (МПД) — болезням, зашифрованным в МКБ 10 под кодами М50 — М51. Старое название «грыжа» осталась лишь у грыжи Шморля, а протрузия исчезла вовсе. Это приводит в замешательство порой не только пациентов, но и лечащих врачей: существуют ли по-прежнему такие болезни, а если нет, отчего их до сих пор пишут в диагнозе?

Куда подевались протрузия и грыжа из МКБ 10?

Успокоим наших больных и докторов — ничего принципиально неправильного в формулировках «протрузия» и «грыжа» нет, и они никуда не пропали, просто:

• Поражения МПД, как это классифицируется в МКБ — это широкая группа болезней, объединяющая все дисковые патологии, связанные не только с ДДЗП (акцент на дегенеративной природе сегодня как-то вообще не ставится), но и со смещениями, другими уточненными и неуточненными поражениями. Важный момент: поражения дисков относятся к дорсопатиям, если при них возникают симптомы радикулопатии (корешкового синдрома) или миелопатии (признаков компрессии спинного мозга). Другими словами, при любых неврологических или миелопатических проявлениях в позвоночнике, врач может заподозрить поражение межпозвоночного диска.
• Данный диагноз (поражение МПД) требует дальнейшего, глубокого исследования, с определением типа (ДДЗ или смещение), степени (размера протрузии/грыжи или величины смещения). Вывод: при дегенеративном типе патологии врач всё равно столкнется с необходимостью диагностики протрузии или грыжи, с той лишь разницей, что формально от него сегодня и не требуют записи в карточке точного диагноза. Достаточно туманного «поражения МПД».
• Диагностирование протрузии или грыжи сужает этиологию заболевания не только до группы ДДЗП, но и позволяет определить его стадию, что проясняет окончательно клиническую картину и позволяет понять, как лечить патологию.

Что такое протрузия дисков, и чем она отличается от грыжи

Даже многие наши отечественные специалисты считают и протрузию, и грыжу одной и той же болезнью. Это до какой-то степени (именно степени!) верно, потому что любую протрузию можно назвать и грыжей, однако вовсе не любая степень грыжи является протрузией.

Грыжей позвоночника называют дегенеративно-дистрофическую деформацию диска, приводящую к продавливанию его студенистого ядра за пределы анатомического пространства позвонка, с повреждением фиброзного кольца или нет, с выпадением (секвестрацией) или без него.

Состояние диска, размер деформации определяется стадией грыжи позвоночника.

Например, не ошибкой будут следующие диагнозы:

• Грыжа (протрузия) диска l4 — l5 поясничного отдела размером 5 мм.
• Грыжа (пролапс) диска шейного отдела с5 — с6, 3 мм.
• Грыжа (экструзия) диска l4 — l5, 12 мм, с прорывом фиброзного кольца.
• Грыжа (секвестрированная) пояснично-крестцового отдела l5 — s1 размером 15 мм, с выпадением в межпозвоночный канал.

Во всех этих случаях не принципиально, как назовут патологию — просто грыжей или протрузией, пролапсом, экструзией, секвестром.

Протрузией является вторая стадия грыжи, когда деформация под влиянием ДДЗ уже произошла, но целостность фиброзного кольца (сухожильной оболочки диска) не нарушена, и ядро хоть и смещено, но находится внутри него.

Протрузия межпозвонковых дисков имеет размер обычно не более 10 мм, однако это эмпирическое значение, и в некоторых случаях прорыв кольца, особенно при протрузии шейного отдела, может наступить и раньше, чем деформация достигнет 10 мм, и наоборот, даже при размере, превышающем 10 мм, грыжа все еще может оставаться в стадии протрузии.

Неправильными будут все диагнозы, констатирующие нарушенную целостность наружной оболочки кольца или отрыв части диска, в сочетании с определением протрузии, например:

• Протрузия шейного отдела позвоночника, диска l3 — l4, 8 мм, с прорывом фиброзного кольца. (Неправильно! Это уже не протрузия, а грыжа).
• Дорзальная протрузия диска l4 — l5, размером 11 мм, с выпадением секвестра в спинномозговой канал. (Неправильно! Это секвестрированная грыжа).

Какую протрузию считают патологией

Современная классификация позволяет считать патологиями, требующими обязательного лечения, лишь те протрузии и грыжи, которые приводят к ущемлению нерва или компрессии спинного мозга, то есть проявляются болевыми симптомами.

Это не означает, что на существование этой проблемы нужно закрыть глаза: раз не болит, то и Бог с ней. Наличие пусть и незначительной деформации, а тем более нескольких — это явные признаки дегенеративного процесса, который необходимо лечить.

Так как протрузия позвоночника, хоть и не первая, но всё же достаточно ранняя стадия грыжи, при которой фиброзное кольцо диска еще цело, она считается обратимым заболеванием.

Представляет ли серьезную опасность протрузия, помогает установить сама клиническая картина (характер боли, наличие симптомов двигательных нарушений и потери чувствительности), а также КТ или МРТ, определяющая вектор направленности деформации диска.

В целом, безобидными и безболезненными считаются протрузии:

• вентральные (передние, направленные от позвоночника в сторону брюшной полости;
• латеральные (боковой направленности).

Большие латеральные протрузии могут иногда задевать выходящий через боковые отростки спинномозговой нерв и быть причиной эпизодических болей.

Причинами хронической дискогенной дорсопатии могут стать только дорзальные (задние) протрузии.

Дорзальная протрузия диска — что это такое

Дорзальной является протрузия позвонков, направленная от позвоночной оси к спине, в сторону спинномозгового канала. Ее опасность в том, что при выходе в межпозвоночное пространство она может задевать спинномозговые нервы, а в худшем случае — нервные и кровеносные сосуды эпидурального пространства и оболочки спинного мозга:

• в первом случае это проявляется в виде радикулопатии;
• во втором — в симптомах невралгии, ишемии и миелопатии.

Виды и симптомы дорзальных протрузий

Дорзальные протрузии межпозвоночных дисков в свою очередь подразделяются по своему вектору:

• на медиальные, направленные по центральной оси строго к центру позвоночного канала (именно они чаще всего вызывают миелопатию);
• медиально-латеральные (идут от оси в боковых направлениях);
• парамедиальные (со сдвигом от оси вправо или влево, бокового направления) — они сопровождаются сколиозом, направленным в противоположную от протрузии сторону.
• фораминальные (направлены к боковым отросткам, образующим выходное отверстие для пары спинномозговых корешков);
• циркулярные (начинаются от центра и идут равномерно во все стороны по всему периметру МПД).

Фораминальные протрузии

Фораминальные протрузии отличаются своей острой болевой симптоматикой, даже если они достигают не более 5 мм. Именно при этой разновидности грыжи боль может прихватить внезапно, при резком повороте или наклоне, так что изменить позу становится невозможно, настолько она сильна. При длительном хроническом корешковом синдроме происходит атрофия нерва:

• возникает слабость и потеря чувствительности в пальцах рук или стоп;
• исчезают основные рефлексы в нижних конечностях;
• простые автоматические движения осуществляются с трудом (например, человек замечает, как трудно ему держать вилку, ходить и т. д.).

Циркулярные и диффузные протрузии

Циркулярная протрузия диска — одна из худших разновидностей дорзальных деформаций, так как она может привести одновременно и к острому радикулиту, и к серьезным неврологическим и церебральным осложнениям, вызванных компрессией спинного мозга.

Также неблагополучной в этом плане является дорзальная диффузная протрузия диска, при которой отсутствует видимый локальный участок деформации, а поражается крупная область или даже весь МПД). Такая патология обычно имеет плохой прогноз:

Диффузные протрузии говорят о системности и необратимости ДДЗП и рано или поздно приводят к экструзии, секвестрированию и полному разрушению диска.

Циркуляторная и диффузная протрузия часто сочетаются вместе.

Симптомы протрузии определяются ее топографическим положением в отделе позвоночника и конкретном секторе.

Протрузия дисков шейного отдела позвоночника

Даже маленькая, пятимиллиметровая протрузия может стать большой проблемой в шейном отделе, так как это — самая узкая часть позвоночника, которая имеет наибольшую наполненность: здесь находятся не только позвонки, спинной мозг, нервные корешки, но и проходит одна из главных кровеносных магистралей, питающей головной мозг — позвоночная артерия. Поэтому возникновение грыжи или протрузии здесь — аварийная ситуация. Слава Богу, что такие патологии развиваются в шее довольно редко.

Симптомы разнообразны, в зависимости от области секторального поражения МПД.

Основные признаки шейной протрузии диска С5 — С6:

• головные боли, в сочетании с головокружениями;
• боли в шейном отделе (цервикалгия), иррадиирующие в верхнюю конечность, лопатку, плечо;
• ощущения онемения, покалывания, ползающих мурашек (парестезия);
• шум в ушах, ухудшение зрения, зрительные галлюцинации;
• гипертония;
• повышенная тревожность.

Протрузия дисков позвоночника поясничного отдела

Чаще всего протрузия межпозвонковых дисков поясничного отдела развивается в пояснично-крестцовой области по причинам традиционно повышенных нагрузок на эту часть туловища, смещений таза, компенсационных деформаций. Любая верхняя или нижняя деформации неизбежно сказывается на поясничном отделе:

• кифоз (изгиб назад в грудном отделе) компенсируется увеличением поясничного лордоза (изгиба вперед) и кифоза крестца;
• плоскостопие приводит к деформациям конечностей, ТБС, а те в свою очередь начинают вносить свои коррективы в биомеханику пояснично-крестцового отдела и, далее, всего позвоночника.

В результате повышенных статических напряжений в позвоночнике, пытающемся сохранить равновесие и стабильность, возникают мышечные спазмы, сокращающие расстояние между позвонками. Давление на диски увеличивается, они перестают сохранять влагу, высыхают и начинают разрушаться.

Наиболее подвержены болевым грыжам самый узкий участок поясничного отдела l4 — l5 и так называемый переходной сектор: l5 — S1:

При протрузии в l4 — l5 наблюдаются:

• люмбалгия (боль в пояснице);
• явления парестезии;
• онемение пальцев стопы.

При протрузии l5 — S1:

• ишиалгия — боль в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ягодицы и ногу по больной стороне (синдром конского хвоста);
• при хронической ишиалгии и атрофии нервных волокон наступают потеря чувствительности в ногах, недержание мочи и другие расстройства тазовых органов.

Протрузия дисков позвоночника грудного отдела

Грыжи или протрузии грудного отдела бывают крайне редко, обычно на последних стадиях распространенного ДДЗП. Чаще страдают при этом диски C7 — T1 и Т12 — L1, расположенные на границах отделов. Патология проявляется:

• сильными болями в груди и между ребрами;
• болях при дыхании;
• иррадиацией болевого симптома между лопаток.

При грудной протрузии часто наблюдается псевдоангинозный синдром — боль очень похожа на типичные боли при обширном инфаркте, инфаркте миокарда или желудочков. Дифференцировать протрузию от кардиопатии можно по отсутствию эффекта после приема сердечных препаратов и независимости боли от движения.

Как лечить протрузию дисков позвоночника

Протрузия без симптомов боли всё равно нуждается в профилактическом лечении, ибо таким образом можно остановить ДДЗП и не допустить перехода процесса в стадию экструзии (выхода пульпозного ядра из диска).

Если протрузия есть, что-то идет явно не так: уже нарушены обменные и регенерирующее процессы в дисках или имеются какие-то иные, травматические, гормональные, инфекционно-воспалительные причины. Конечной остановкой многих процессов в позвоночнике является гибель МПД: например, болезнь Бехтерева может начинаться практически бессимптомно, но финальный итог у нее — анкилоз всех позвоночных суставов и спондилёз позвонков и дисков.

Профилактическое лечение при безболезненных протрузиях

В упреждающее лечение входит:

• лечебная гимнастика;
• активный, подвижный образ жизни;
• нормализованное питание, включающее природные хондропротекторы, нужные микроэлементы и витамины;
• поддержание правильного водного баланса и т. д.

Оно не так сложно, но к сожалению, требует постоянства, а человеческая лень и смирение со своим безобразным гиподинамичным образом жизни делают свое дело, и протрузия прогрессирует, переходя в третью необратимую стадию, в которой разрушенный диск уже часто не восстановить без хирургической операции с такими последствиями:

• длительное выключение позвоночника из активного движения;
• запуск ДДЗ в соседних секторах;
• рецидивы.

Начинается хождение по мукам.

Лечение дорзальной протрузии

Так как такая протрузия почти наверняка связана с болью, консервативное лечение состоит из симптоматической и этиологической части.

Симптоматическое лечение подавляет корешковый синдром, воспаление, мышечные спазмы, неврологические, ишемические и миелопатические симптомы, при помощи:

• неселективных или селективных НПВС (ибупрофена, диклофенака, мовалиса, нимесила);
• ГКС (глюкокортикостероидов — дексаметазона, дипроспана, преднизолона);
• новокаиновой блокады при непроходящих острых болях;
• спазмолитиков (мидокалм, сирлалуд);
• витаминов группы В;
• седативных средств;
• препаратов, улучшающих кровоснабжение мозга, микроциркуляцию и т. д.

Этиологическое лечение направлено на уменьшение механического раздражения нерва или компрессии спинного мозга и на восстановление поврежденного диска:

• Тракция на специальных аппаратах с последующей иммобилизацией позвоночного отдела в корсете.
• Лечебная физкультура, с исключением осевой нагрузки, резких сгибаний/разгибаний при пояснично-крестцовой грыже. Очень хороши упражнения на растяжение на доске Евминова.
• Гимнастика, укрепляющая мышцы и связки позвоночника.
• Массаж, иглоукалывание, физиотерапия — для снятия хронических спастических болей в позвоночнике, вызывающих напряжение и повышенное давление в межпозвоночных дисках.
• Прием хондропротекторов.
• Санаторное лечение.
• Диета.

Если консервативное лечение не приводит к устранению боли, остановке или обратимости процесса ДДЗ, дорзальная протрузия дисков может быть устранена хирургическим путем, одним из способов, которые применяют при удалении грыжи.