Пупочная грыжа атлас операций

Этапы и техника операции при пупочной грыже

а) Показания для операции при пупочной грыже:

— Плановые: при установлении диагноза, редко до второго года жизни у детей (тенденция к спонтанному закрытию у младенцев и маленьких детей).

— Альтернативные операции: нет.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

— Рецидив (5% случаев)

— Повреждение внутрибрюшных органов (1% случаев)

г) Обезболивание. Местное обезболивание, общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при пупочной грыже. Полукружный разрез вокруг пупка.

ж) Этапы операции:

— Доступ

— Отделение грыжевого мешка

— Обработка грыжевого мешка I

— Обработка грыжевого мешка II

— Закрытие грыжевого дефекта

— Фиксация пупка

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

— Дефект пупочной грыжи находится в пределах пупочного кольца.

— При наличии ущемления возможно внепупочное выделение.

и) Меры при специфических осложнениях. В неясных ситуациях возможно продление разреза по средней линии.

к) Послеоперационный уход после операции на пупочной грыже:

— Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день.

— Возобновление питания: немедленно.

— Активизация: сразу же.

— Физиотерапия: нет необходимости.

— Период нетрудоспособности: 1 неделя.

л) Этапы и техника операции при пупочной грыже:

1. Доступ

2. Отделение грыжевого мешка

3. Обработка грыжевого мешка I

4. Обработка грыжевого мешка II

5. Закрытие грыжевого дефекта

6. Фиксация пупка

1. Доступ. Доступ через полукружный подпупочный (а) или латеральный (б) разрез кожи.

2. Отделение грыжевого мешка. Грыжевой мешок отделяется от пупка тупой и острой диссекцией, которая облегчается проведением петли вокруг грыжевого мешка тотчас выше уровня апоневроза.

3. Обработка грыжевого мешка I. При небольших легко отделяемых пупочных грыжах грыжевой мешок оставляется интактным. При острой диссекции необходимо соблюдать осторожность, чтобы не сформировать в коже «пуговичную петлицу» и не нарушить кровоснабжение кожи (а). После наложения наружного кисетного шва грыжевой мешок вворачивается и погружается в ткани ниже уровня апоневроза (б).

4. Обработка грыжевого мешка II. При выраженном сращении пупка с грыжевым мешком дистальную часть мешка можно оставить прикрепленной к пупку. Основная часть грыжевого мешка перевязывается с прошиванием наружным кисетным швом, избыток иссекается и культя погружается в ткани.

5. Закрытие грыжевого дефекта. Закрытие грыжевого дефекта может быть выполнено продольно (а) или поперечно (б). Важно, чтобы швы прочно удерживались в тканях. Авторы предпочитают поперечное закрытие швами. Шовный материал — полипропилен 0. При грыжевых дефектах > 4 см в диаметре авторы предпочитают использовать сетку Ultrapro (Ethicon, Inc., Somerville, NJ), для того чтобы укрепить брюшную стенку аналогично тому, как это делается при послеоперационной грыже. Без сетки частота рецидива пупочных грыж значительно выше.

6. Фиксация пупка. В конце операции пупок фиксируется на уровне апоневроза одним или двумя швами (3-0 PGA), чтобы предотвратить его выворачивание. Операция заканчивается дренированием, подкожными и кожными швами.

— Также рекомендуем «Этапы и техника операции при послеоперационной грыже»

Оглавление темы «Техника операций»:

1. Этапы и техника пластики бедренной грыжи через паховый и бедренный доступы
2. Этапы и техника операции при эпигастральной грыже
3. Этапы и техника операции при пупочной грыже
4. Этапы и техника операции при послеоперационной грыже
5. Этапы и техника операции при грыже спигелиевой линии (полулунной линии)
6. Этапы и техника операции при паховой грыже у ребенка
7. Этапы и техника операции при неопущении яичек (орхидопексия)
8. Этапы и техника обрезания у мальчиков и мужчин
9. Этапы и техника пилоротомии по Фреде-Рамштедту (пилоромиотомии по Weber-Ramstedt)
10. Этапы и техника бедренной эмболэктомии (удаления эмбола из бедренной артерии)

Пупочная грыжа

Ущемлённая пупочная грыжа встречается в хирургической практике в 10% случаев по отношению ко всем ущемлённым грыжам. Клиническая картина ущемления, возникшего на фоне вправимой грыжи, настолько характерна, что его трудно спутать с другой патологией. Однако необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми и спаечный процесс в этой области может вызывать боли и спаечную кишечную непроходимость, которые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственный отличительный признак — наличие или отсутствие передачи кашлевого толчка. При небольших пупочных грыжах возможно рихтеровское ущемление, представляющее известные трудности для распознавания, так как пристеночное ущемление кишки не сопровождается острой кишечной непроходимостью.

Используют оперативный доступ с иссечением пупка, так как вокруг него всегда есть выраженные изменения кожи. Делают два окаймляющих разреза вокруг грыжевого выпячивания. Грыжевой мешок вскрывают не в области куполообразного дна, а несколько сбоку, в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе стороны в горизонтальном или вертикальном направлении. Последнее (операция Сапежко) предпочтительнее, поскольку позволяет перейти на полноценную срединную лапаротомию для выполнения любого требующегося оперативного пособия.

При флегмоне грыжевого мешка выполняют операцию Грекова (рис. 49-5).

Рис. 49-5. Этап операции Грекова при ущемлённой пупочной грыже, осложнённой флегмоной грыжевого мешка.

Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продолжают, несколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают грыжу единым блоком вместе с ущемляющим кольцом в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемлённый орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая её содержимое. Если была ущемлена кишка, то между её приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно «конец в конец». При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальный отдел, после чего удаляют грыжу единым блоком.

Из способов пластики апоневроза передней брюшной стенки используют либо способ Сапежко (рис. 49-6), либо способ Мэйо (см. рис. 68-12).

Рис 49-6. Пластика апоневроза передней брюшной стенки по Сапежко при ущемлённой пупочной и послеоперационной грыжах: а, б — этапы хирургического вмешательства.

Рис. 68-12. Пластика грыжевых ворот при пупочной грыже по Мейо.

И в том и в другом случае создают дупликатуру апоневроза путём наложения П-образных швов.

Грыжа белой линии живота

Классическое ущемление грыж белой линии живота в хирургической практике встречается редко. Гораздо чаще за ущемлённую грыжу принимают ущемление предбрюшинной жировой клетчатки, которая выпячивается через щелевидные дефекты апоневроза белой линии живота. Тем не менее встречаются и истинные ущемления с наличием в грыжевом мешке петли кишки, чаще всего по типу грыжи Рихтера.

В связи с этим при оперативном вмешательстве по поводу предположительного ущемления грыжи белой линии живота необходимо тщательно распрепарировать пролабирующую сквозь дефект белой линии живота предбрюшинную жировую клетчатку. При обнаружении грыжевого мешка следует вскрыть его, осмотреть находящийся в нём орган и иссечь грыжевой мешок. При отсутствии грыжевого мешка накладывают прошивную лигатуру на основание липомы и отсекают её. Для пластического закрытия грыжевых ворот применяют простое ушивание дефекта апоневроза отдельными швами. При множественных грыжах применяют пластику белой линии живота по способу Сапежко.

Послеоперационная вентральная грыжа

Ущемлённая послеоперационная вентральная грыжа встречается редко. Несмотря на большие грыжевые ворота, ущемление может произойти в одной из многочисленных камер грыжевого мешка по каловому или по эластическому механизму. Вследствие имеющихся обширных сращений, перегибов и деформаций кишечника в области послеоперационных грыж часто возникают острые боли и явления острой спаечной кишечной непроходимости, которые расценивают как результат ущемления грыжи. Подобная ошибка в диагнозе не имеет принципиального значения, поскольку в том и другом случае приходится выполнять экстренную операцию.

Оперативное вмешательство по поводу ущемлённой послеоперационной грыжи проводят под наркозом, что позволяет произвести достаточную ревизию органов брюшной полости и ушить дефект брюшной стенки. Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку она резко истончена над грыжевым выпячиванием и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, проводят ревизию содержимого и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость. Некоторые хирурги грыжевой мешок не выделяют из-за значительной травматичности этой манипуляции, а ушивают грыжевые ворота внутри него отдельными швами. При небольших дефектах края апоневроза или мышц сшивают «край в край». При огромных вентральных грыжах, включающих большую часть содержимого брюшной полости, особенно у пожилых больных, грыжевые ворота не ушивают, а накладывают на операционную рану только кожные швы. Сложные способы пластики, особенно с использованием аллопластических материалов, в таких случаях применяют редко, поскольку они намного повышают риск оперативного вмешательства у этих больных.

Рассчитывать на успех аллопластики можно, только строго соблюдая правила асептики. Синтетическую «сетку», если удаётся, фиксируют таким образом, чтобы над ней сшить края апоневроза (кишечник должен быть «отгорожен» от синтетического материала частью грыжевого мешка или большим сальником). Если невозможно сделать это, «заплату» пришивают к наружной поверхности апоневроза. Обязательно дренируют послеоперационную рану (с активной аспирацией в течение 2-3 сут). Всем больным назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия.

А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам лечения пупочной грыжи у детей. Через прокол под пупком под визуальным и пальпаторным контролем проводят спинальную иглу с предварительно заправленной в нее нерассасывающейся лигатурой по касательной к грыжевому мешку строго в месте перехода его вертикальной части в горизонтальную и выкалывают иглу через прокол кожи над пупком. Удаляют иглу, после чего проводят иглу без лигатуры аналогичным образом с противоположной стороны и в ее дистальный конец заправляют ранее проведенную с другой стороны лигатуру и выводят через проксимальный конец наружу. Удаляют спинальную иглу и обведенную вокруг грыжевого мешка лигатуру завязывают с полным смыканием грыжевого мешка на уровне апоневроза. Способ позволяет ликвидировать дефект апоневроза без вскрытия грыжевого мешка. 8 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам лечения пупочной грыжи у детей.

Известны способы грыжесечения при пупочной грыже [Пури П., Гольварт М.Е. «Атлас детской оперативной хирургии», Медпресс-информ, 2009, с. 160-163]. Проводят полукруглый разрез непосредственно под пупком с выделением зажимом с двух сторон грыжевого мешка. Последний в средней трети вскрывают и имеющийся дефект пупочного кольца ушивают отдельными нерассасывающимися швами. Отсеченный пупок фиксируют отдельным швом к апоневрозу [Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. «Абдоминальная хирургия у детей», Медицина, 1988, с. 33-34]. Овальным разрезом под пупком или сбоку него выделяют апоневроз и грыжевой мешок. Последний в средней трети вскрывают, прошивают, и перевязывают у шейки, и удаляют. Апоневроз ушивают однорядным или двухрядными нерассасывающимися швами. Кожу пупка подшивают к апоневрозу [Исаков Ю.Ф., Лопухин Ю.М. «Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста», Медицина, 1989, с. 392-393]. Проводят полукружный разрез под пупком. Кожу тупым и острым путем отсепаровывают в виде лоскута, к которому фиксирован дистальный отдел грыжевого мешка. Грыжевой мешок выделяют из окружающих тканей, берут на зажимы и вскрывают в поперечном направлении в средней трети. Шейку мешка прошивают, перевязывают и отсекают. Проводят пластику грыжевого дефекта нерассасывающимися отдельными узловыми швами в поперечном направлении по Шпитци.

Вышеописанные способы имеют серьезные недостатки:

— достаточная сложность технического исполнения;

— вскрытие просвета брюшной полости;

— нарушение анатомической структуры в области пупка.

Известен способ грыжесечения при пупочной грыже [Тоскин К.Д., Жебровский В.В. «Грыжи живота», Медицина, 1983, с. 162-163]. Производят полукружный разрез кожи отступя на 1,5 сантиметра ниже пупка. Грыжевой мешок выделяют кверху от основания и вскрывают в средней трети. Затем его прошивают, перевязывают и его культю погружают в предбрюшинное пространство. Пластику грыжевых ворот проводят отдельными нерассасывающимися швами в продольном направлении. Однако данный способ имеет ряд недостатков:

— риск рецидива ввиду оставления культи грыжевого мешка ниже средней трети пупочного остатка;

— риск образования лигатурных свищей ввиду достаточно большого числа используемых нерассасывающихся швов.

Наиболее близким по технической сущности является способ грыжесечения при пупочной грыже у детей [Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости», Медицина, 1965, с. 68-70]. Проводят полулунный разрез кожи ниже пупка. Выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают ее в средней трети, прошивают, перевязывают, отсекают. На дефект апоневроза накладывают нерассасывающийся кисетный шов, поверх которого накладываются еще 3-4 узловых шва в продольном направлении. Данный способ имеет ряд недостатков:

— достаточная сложность технического исполнения;

— вскрытие просвета брюшной полости;

— нарушение анатомической структуры в области пупка;

— риск рецидива ввиду оставления культи грыжевого мешка ниже средней трети пупочного остатка;

— риск образования лигатурных свищей ввиду достаточно большого числа используемых нерассасывающихся швов;

— необходимость ушивания послеоперационной раны.

Целью изобретения является улучшение результатов оперативного лечения пупочных грыж у детей.

Поставленную цель достигают тем, что дефект апоневроза при пупочной грыже ликвидируют без разреза мягких тканей и отсечения пупка, путем проведения нерассасывающейся нити вокруг грыжевого мешка строго на уровне перехода его вертикальной части в горизонтальную с помощью спинальной иглы.

Способ осуществляется следующим образом.

После проведения ультразвукового исследования пупочной грыжи для уточнения отсутствия содержимого в грыжевом мешке остроконечным скальпелем с целью профилактики нарушения анатомической структуры в области пупка, производятся два симметричных прокола кожи над и под пупком по средней линии. Далее, выполняя тракцию за центр кожного пупка, натягивают грыжевой мешок с целью профилактики ущемления грыжевого содержимого (рис. 1). Через прокол под пупком под визуальным и пальпаторным контролем проводят спинальную иглу с предварительно заправленной в нее нерассасывающейся лигатурой по касательной к грыжевому мешку строго в месте перехода его вертикальной части в горизонтальную с целью профилактики оставления нелигированной дистальной части грыжевого мешка и выкалывают иглу через прокол кожи над пупком (рис. 2). Иглу удаляют, оставляя проведенную с ее помощью лигатуру (рис. 3). Далее иглу без лигатуры проводят аналогичным образом с противоположной стороны (рис. 4). В ее дистальный конец заправляют ранее проведенную с другой стороны лигатуру и выводят через проксимальный конец наружу (рис. 5). После удаления спинальной иглы обведенная вокруг грыжевого мешка лигатура завязывается (рис. 6). При этом происходит полное смыкание грыжевого мешка на уровне апоневроза (рис. 7). Узел погружается под кожу, концы лигатуры срезаются. Проколы кожи обрабатываются антисептиком и дополнительного ушивания не требуют (рис. 8).

Пример конкретного применения. Больной П., 6 лет. Диагноз: пупочная грыжа. После проведения ультразвукового исследования пупочной грыжи для уточнения отсутствия содержимого в грыжевом мешке остроконечным скальпелем произведены 2 симметричных прокола кожи над и под пупком по средней линии. После тракции за центр кожного пупка и натягивания грыжевого мешка через прокол под пупком провели спинальную иглу с предварительно заправленной в нее нерассасывающейся лигатурой по касательной к грыжевому мешку строго в месте перехода его вертикальной части в горизонтальную и выкололи иглу через прокол кожи над пупком под визуальным и пальпаторным контролем. После удаления иглы и оставления проведенной с ее помощью лигатуры пустую иглу провели аналогичным образом с противоположной стороны и заправили лигатуру в ее дистальный конец с выведением последней через проксимальную часть наружу. После удаления спинальной иглы обведенную вокруг грыжевого мешка лигатуру завязали с погружением узла под кожу и срезанием концов лигатуры по уровню кожи. Проколы кожи обработали антисептиком.

Данный метод применялся у 138 пациентов с пупочной грыжей. Осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах не наблюдалось.

Существенные отличия предлагаемого способа грыжесечения при пупочной грыже:

— простота технического исполнения;

— значительное уменьшение времени выполнения оперативного вмешательства;

— отсутствие вскрытия просвета брюшной полости;

— сохранение анатомической структуры области пупка;

— снижение до минимума риска рецидива заболевания;

— снижение до минимума риска лигатурного свища;

— отсутствие необходимости ушивания послеоперационной раны.

Способ грыжесечения при пупочной грыже у детей, отличающийся тем, что после проведения ультразвукового исследования пупочной грыжи для уточнения отсутствия содержимого в грыжевом мешке остроконечным скальпелем с целью профилактики нарушения анатомической структуры в области пупка производятся два симметричных прокола кожи над и под пупком по средней линии с тракцией за центр кожного пупка и натягиванием грыжевого мешка с целью профилактики ущемления грыжевого содержимого, после чего через прокол под пупком под визуальным и пальпаторным контролем проводят спинальную иглу с предварительно заправленной в нее нерассасывающейся лигатурой по касательной к грыжевому мешку строго в месте перехода его вертикальной части в горизонтальную с целью профилактики оставления нелигированной дистальной части грыжевого мешка и выкалывают иглу через прокол кожи над пупком с последующим удалением последней и оставлением проведенной с ее помощью лигатуры, после чего проводят вторую иглу без лигатуры аналогичным образом с противоположной стороны и в ее дистальный конец заправляют ранее проведенную с другой стороны лигатуру и выводят через проксимальный конец наружу, после чего удаляют спинальную иглу и обведенную вокруг грыжевого мешка лигатуру завязывают с полным смыканием грыжевого мешка на уровне апоневроза с последующим срезанием концов лигатуры и погружением узла под кожу, с обработкой проколов кожи антисептиком.