Рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является одним из наиболее распространенных анатомо-топографических дефектов ЖКТ, сопровождающихся гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
В настоящее время проведен достаточно объемный анализ эффективности первичных антирефлюксных вмешательств, определены методики выбора фундопликаций.
Николай Сивец,
заведующий хирургическим отделением
6-й ГКБ Минска,
профессор кафедры военно-полевой хирургии БГМУ,
доктор мед. наук
Суть операции — в коррекции пищеводного отверстия диафрагмы и формировании манжеты из дна желудка вокруг абдоминального отдела пищевода и кардии. Вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), как правило, выполняются лапароскопическим доступом, что уменьшает травматичность, сокращает срок нетрудоспособности и ускоряет реабилитацию.
Хирургическое лечение ГПОД в отдаленном послеоперационном периоде сопровождается достаточно высоким процентом рецидивов (от 11 % до 30 %). Хорошие и отличные результаты находятся в пределах 84–86 %. По данным ряда авторов, частота рецидивов после лапароскопической коррекции гигантских ГПОД (с площадью поверхности пищеводного отверстия диафрагмы более 20 см2) составляет 25–40 %.
Характерная особенность операции: наложение швов производится на уже разволокненные и подвергшиеся дегенерации диафрагмальные ножки. В результате ткани диафрагмы прорезываются, создаются условия для миграции наложенной фундопликационной манжеты в заднее средостение с развитием рецидива патологии. Попытка наложить швы на неизмененные ткани, захватывая при этом большое число диафрагмальных ножек, может привести к стойкой послеоперационной дисфагии в связи с чрезмерным сужением пищеводного отверстия диафрагмы.
Общеизвестны специфические механизмы и виды рецидивов: соскальзывание фундопликационной манжеты, или синдром телескопа, смещение манжеты в грудную полость выше диафрагмы, прорезывание швов манжеты или швов ножек диафрагмы, формирование параэзофагеальной грыжи. Наиболее часто отмечается скольжение фундопликационной манжеты выше диафрагмы при несостоятельности крурорафического шва. На втором месте рецидив вследствие разрыва и разволокнения диафрагмальной ножки. В литературе описаны механическая (проявляющаяся дисфагией) и функциональная (проявляющаяся изжогой) формы рецидива.
Для улучшения результатов хирургического лечения выполняется пластика пищеводного отверстия диафрагмы с применением сетчатого имплантата. Многие авторы считают, что использование сетки целесообразно только при больших размерах пищеводного отверстия диафрагмы, атрофии диафрагмальных ножек и в пожилом возрасте. Отношение к полипропиленовым сеткам в настоящее время весьма сдержанное. Ограниченность их применения в пластике пищеводного отверстия диафрагмы объясняется частыми осложнениями (длительной дисфагией в послеоперационном периоде, рубцовыми стриктурами, аррозией пищевода имплантатом и миграцией имплантата). При этом показания к постановке сетки не отработаны.
При повторно выполняемых операциях по поводу рецидивных ГПОД примерно в 70 % случаев используется фундопликация по Ниссену (Nissen), в 17–20 % — по Тупе (Toupet). Показания к повторному вмешательству: рецидивная ГПОД, особенно если отмечается повторное развитие рефлюкса, рефлюкс-эзофагита или других проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (изжога, дисфагия, рвота, боли в грудной клетке). Доказано, что при повторных операциях снижается их эффективность, причем чем больше количество ранее перенесенных вмешательств, тем ниже эффективность каждого последующего. Данный факт требует тщательного подхода к определению показаний для рефундопликации. Чтобы точно установить, выполнима ли повторная операция, необходимо провести комплексное клиническое и рентген-эндоскопическое обследование.
Пациентка В., 69 лет, жительница Полоцка, госпитализирована в хирургическое отделение 6-й ГКБ Минска 29 мая 2017 года с рецидивной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Из анамнеза: в 2009 году оперирована в одной из клиник Витебска. Выполнена эндоскопическая операция в объеме задней крурорафии с установкой полипропиленовой сетки позади пищевода, фундопликация по Nissen. Спустя год возник рецидив ГПОД, больная была прооперирована повторно в той же клинике. Выполнена левосторонняя торакотомия, пластика пищеводного отверстия диафрагмы путем его ушивания. Около четырех лет после второй операции чувствовала себя удовлетворительно. Ухудшение состояния отмечает в течение последних двух лет. Стали беспокоить боли за грудиной, горечь во рту, отрыжка.
В апреле 2017 года пациентку консультировали в хирургическом отделении 6-й ГКБ Минска. Для проведения дифференциальной диагностики было рекомендовано дообследование. По месту жительства проведено комплексное клиническое, эндоскопическое и рентгенологическое обследование, в результате которого установлен клинический диагноз: рецидивная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. 29 мая пациентка госпитализирована, на следующий день прооперирована. Выполнена реконструктивная операция на пищеводе и желудке: лапаротомия, грыжесечение, передняя крурорафия, рефундопликация по Nissen. Длительность операции 3 часа 40 минут.
ИЗ ПРОТОКОЛА ОПЕРАЦИИ: верхне-срединная лапаротомия с обходом пупка слева. Ревизией органов брюшной полости установлено, что в брюшной полости имеется умеренный спаечный процесс после предыдущей операции. Большой сальник припаян к передней брюшной стенке, к печени, к ложу желчного пузыря. В подпеченочном пространстве слева, в области пищеводного отверстия диафрагмы, массивный спаечный процесс.
При дальнейшей ревизии установлено, что имеется рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Спайки разделены, выделены грыжевые ворота (диаметр около 5 см). Позади пищевода пальпируется сетчатый имплантат, который фиксирован к ножкам диафрагмы. К имплантату плотно фиксирована область пищеводно-желудочного перехода справа снизу. Попытка извлечения сетчатого имплантата сопровождалась травматизацией тканей и умеренным диффузным кровотечением.
Удалены две металлические скобки. Сетчатый имплантат оставлен на прежнем месте. Рассечена париетальная брюшина в области грыжевых ворот по левой стенке пищеводного отверстия диафрагмы. Мобилизован желудок в кардиальном отделе по малой кривизне, пересечены две короткие желудочно-селезеночные ветви по большой кривизне. Выделен абдоминальный отдел пищевода. Произведена мобилизация грудного отдела пищевода до 3 см. Пищевод смещен книзу. Признаков наличия фундопликационной манжеты по Nissen, сформированной на первой операции, не выявлено. Самоликвидация манжеты произошла, по-видимому, вследствие рассасывания шовного материала или прорезывания швов.
Учитывая вышеизложенное, сформировано пищеводное отверстие диафрагмы до 2,5 см в диаметре путем наложения двух швов на ножки диафрагмы впереди пищевода. Выполнена фундопликация по Nissen с формированием манжеты четырьмя швами. Желудок вместе с пищеводом фиксирован к правой ножке диафрагмы одним швом. Слева манжета фиксирована к диафрагме одним швом. Контроль гемостаза. Дренажная трубка в подпеченочное пространство к зоне пластики, вторая — над селезенкой. Из брюшной полости удалены инструменты. Послойный шов раны с механическим кожным швом. Повязка.
В первые дни после операции наблюдалась выраженная дисфагия. Пациентка могла принимать только жидкую пищу небольшими порциями. На 9-е сутки после операции выполнена контрольная ФЭГДС.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА: пищевод свободно проходим, слизистая розовая, на ней творожистые микотические наложения. Кардия смыкается. Манжета сформирована в области кардии, без усилия проходима для эндоскопов последовательно 5,2 мм и 8,0 мм в диаметре. Тощаковое содержимое с обильной примесью желчи. Слизистая желудка очагово гиперемирована, отечна, рельеф сохранен. Пилорус, луковица и полость 12-перстной кишки без особенностей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: состояние после герниопластики с фундопликацией по Nissen. Эритематозная гастропатия 1-й степени. Микоз пищевода.
В течение последующих четырех дней была продолжена консервативная терапия. Спустя две недели после операции, 13 июня, пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.
Выводы
1. В современных условиях использование малоинвазивного эндоскопического метода оперативного лечения ГПОД является перспективным направлением в хирургии пищевода.
2. Для предупреждения рецидива ГПОД необходимо соблюдать основной принцип хирургического лечения: не только устранить грыжу, сузить грыжевые ворота, но и обязательно восстановить нормальное взаимодействие между желудком и пищеводом.
3. При несостоятельности крурорафических швов, прорезывании швов или расслоении диафрагмальной ножки задачей повторной операции является восстановление полноценности пластики и величины пищеводного отверстия диафрагмы.
4. Применение синтетических сетчатых эндопротезов при хирургической коррекции ГПОД считается удобным сиюминутным решением вопроса, но в случае рецидивирования грыжи это может помешать качественно выполнить реконструктивную операцию. Сетчатые имплантаты могут рассматриваться как вариант лишь при хирургическом лечении гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Источник
Рецидивная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у больной с послеоперационной вентральной грыжей (некоторые особенности хирургической тактики) :: Грыжа пищеводного отверстия желудка
Статьи /
Хирургия | Опубликовано 05-12-2011
Размер шрифта:
12px |
16px |
20px
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
О.С. Васнев, А.А. Терехин
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва
Терехин Алексей Алексеевич
Москва, шоссе Энтузиастов, д. 8
Тел.: 8 (926) 707 3387 E-mail: alekseiterekhin@list.ru
РЕЗЮМЕ
Приводится клиническое наблюдение больной с рецидивной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и послеоперационной вентральной грыжей. Описаны некоторые особенности хирургической тактики, необходимость выполнения симультанной операции. Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; послеоперационная вентральная грыжа; симультанная операция; пластика по Белоконеву.
SUMMARY
A clinical observation of patients with recurrent hernia of the esophageal diaphragm heatus and postoperative ventral hernia. We described some features of surgical treatment, the need to perform simultaneous operations. Keywords: hiatal hernia, postoperative ventral hernia, simultaneous operations, plastic on Belokonev.
В последние годы наблюдается увеличение числа больных с послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ). Становится очевидным, что хирургическое лечение больных с ПВГ должно быть направлено не только на пластику грыжевого дефекта передней брюшной стенки, но и на коррекцию сопутствующей патологии органов брюшной полости [1-4]. Приводим клиническое наблюдение больной с рецидивной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и послеоперационной вентральной грыжей. Больная М., 70 лет, обратилась за помощью в октябре 2008 года с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в эпи- и мезогастральной области, периодически возникающие боли в области грыжевого выпячивания, отрыжку, заброс принятой пищи в ротовую полость. В мае 2007 года в одной из частных клиник Москвы больная была оперирована по поводу аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (лапаротомия, фундопликация по Ниссену). В январе 2008 года операция по поводу спаечной кишечной непроходимости, выполнено разделение спаек. После выписки из стационара практически сразу заметила наличие грыжевого выпячивания в эпигастральной области, которое со временем увеличивалось.
Общее состояние больной при поступлении удовлетворительное. Масса тела 98 кг, рост 165 см, индекс массы тела 36 по Quetelet. В эпимезогастральной области в вертикальном положении больной определялось грыжевое выпячивание неправильной формы 30 х 25 см, на поверхности кожи послеоперационный рубец. Грыжевое выпячивание полностью не вправлялось, пальпировались грыжевые ворота 20 х 20 см.
При рентгенологическом исследовании выявлено, что не менее половины желудка через пищеводное отверстие диафрагмы выходит в грудную полость, желудок деформирован и фиксирован (рис. 1). При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка нижней трети пищевода гиперемирована, с наличием эрозий, покрытых фибринозными наложениями. По данным манометрии укорочения пищевода не выявлено. При суточной рН-метрии выявлена гиперацидность.
Рис. 1. Рентгенологическое исследование желудка. Определяется фиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
20.10.2008 г. больная оперирована под эндотрахеальным наркозом. Окаймляющим разрезом иссечен послеоперационный рубец. Выделен грыжевой мешок 25 х 20 см, вскрыт, к грыжевому мешку были фиксированы петли тонкой кишки, большой сальник. В брюшной полости, особенно в верхнем ее отделе, выраженный спаечный процесс; имевшие место сращения между петлями тонкой и толстой кишки разделены, рубцово-измененные пряди большого сальника резецированы. Отмечено, что пищеводное отверстие диафрагмы расширено до 8 см (рис. 2 см. на цветной вклейке), через него в заднее средостение пролабировало не менее половины желудка (дно и кардиоэзофагеальный переход находились в грудной полости). Из-за имевших место сращений с техническими трудностями желудок низведен в брюшную полость, при этом повреждена медиастинальная плевра слева. Повреждение плевры ушито. Выполнены селективная проксимальная ваготомия, задняя крурорафия, рефундопликация по Ниссену. Брюшная полость дренирована силиконовым дренажом. На этом внутрибрюшной этап операции завершен.
Рис. 2. Этап операции. Расширено пищеводное отверстие диафрагмы
Учитывая наличие грыжевого дефекта передней брюшной стенки 20 х 20 см, выполнена ненатяжная комбинированная пластика методом В. И. Белоконева и соавт. [5]. Брюшная полость закрыта за счет ушивания элементов грыжевого мешка между собой. Вокруг грыжевого дефекта рассечены передние листки влагалищ прямых мышц живота (рис. 3 см. на цветной вклейке), медиальные края апоневроза развернуты на 180 градусов и сшиты между собой (рис. 4 см. на цветной вклейке), а в латеральные края вшит полипропиленовый имплантат. Установлены дренажи в подкожной клетчатке, наложены матрацные швы, швы на кожу.
Рис. 3. Этап операции. Рассечен передний листок влагалища прямой мышцы живота
Рис. 4. Этап операции. Медиальные края апоневроза развернуты на 180 градусов и сшиты между собой
После операции больная переведена в реанимационное отделение. На третьи сутки выполнено рентгенологическое исследование, контрастное вещество свободно проходило в желудок. На четвертые сутки начали отходить газы, после клизмы был стул, больная переведена в хирургическое отделение. На шестые сутки отмечено повышение температуры тела до 37,8 °С. При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявлена сегментарная пневмония в нижней доле правого легкого, продолжена антибактериальная терапия. При ультразвуковом исследовании скоплений жидкости в области послеоперационной раны не выявлено. На шестые сутки удалены дренажи из подкожной клетчатки, на десятые сутки сняты швы. На одиннадцатые сутки отмечено расхождение краев послеоперационной раны в средней ее части на протяжении 5 см. Ведение раны было открытым, после появления грануляций наложены вторичные швы. При рентгенологическом контроле признаков пневмонии не выявлено. Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на семнадцатые сутки, осмотрена через год после операции, вернулась к привычному образу жизни, грыжи не определяется. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании признаков рефлюкс-эзофагита не выявлено.
Ретроспективно становится ясно, что во время первого вмешательства фундопликация была выполнена с техническими погрешностями, что привело к рецидиву грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Выполнение повторного оперативного вмешательства на кардиоэзофагеальном переходе у больной было продиктовано яркой клинической картиной рефлюкс-эзофагита, а ограничение вмешательства лишь пластикой передней брюшной стенки по поводу вентральной грыжи не улучшило бы результат лечения. Данным наблюдением мы еще раз хотели подчеркнуть необходимость выполнения симультанных вмешательств у больных с ПВГ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Вавилов А.В. и др. Комплексное лечение больных с послеоперационной вентральной грыжей // Хирургия. -2008. — Т. 2. — С. 42-47.
2. Bernard С, Polliand С, Mutelica L. et al. Repair of giant incisional abdominal wall hernias using open intraperitoneal mesh // Hernia. -2007. — Vol. 11, №4. — P. 315-320.
3. Gleysteen J.J. Mesh-reinforced ventral hernia repair: preference for 2 techniques // Arch. Surg. -2009. — Vol. 144, №8. — P. 740-745.
4. Muysoms F.E., Miserez M., Berrevoet F. et al. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias//Hernia.-2009. — Vol. 13, № 4. — P. 407-414.
5. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Ковалева З.В. и др. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. — Самара: Перспектива, 2005.
Статья опубликована на сайте https://www.gastroscan.ru
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
Источник: www.medlinks.ru
Источник
Многочисленные эпидемиологические исследования [1] указывают на возрастающую частоту проявления симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), преимущественно у населения индустриально развитых стран. Приблизительно 20—40% взрослого населения испытывают хроническую изжогу или регургитацию, что ощутимо снижает качество их жизни [2]. Более того, длительное наблюдение 1000 человек с продолжительной симптоматикой ГЭРБ показало, что у них часто развивается пищевод Барретта, растет риск развития аденокарциномы пищевода или кардии независимо от приема Н2-блокаторов или антацидов [3]. Все это иллюстрирует огромную востребованность хирургических методов устранения заболевания. Родоначальником антирефлюксной хирургии можно считать американского хирурга S. Harrington, который в конце 30-х годов XX века выполнил при ГЭРБ диафрагмокрурорафию и быстро накопил большой опыт таких вмешательств. Однако одна лишь диафрагмокрурорафия не давала стойкого предотвращения желудочно-пищеводного рефлюкса. В 50-х годах прошлого века физиологию пищеводно-желудочного перехода и хирургические подходы к устранению рефлюкса наиболее глубоко изучил немецкий хирург R. Nissen. Предложенная им, а также модифицированная его коллегой Rossetti операция фундопликации стали «золотым стандартом» в лечении ГЭРБ. Но полная (360°) фундопликация в ряде случаев приводит к затруднению прохождения пищи. В 1963 г. французский хирург A. Toupet [4] предложил частичную (270°) заднюю фундопликацию, основной целью которой было избежать послеоперационной дисфагии, которая часто наблюдалась при операции Ниссена. С развитием малоинвазивных технологий преобразилась и антирефлюксная хирургия. В 1991 г. B. Dallemagne и соавт. [5] впервые выполнили лапароскопическую фундопликацию.
Данная операция к настоящему времени практически полностью вытеснила открытую и технически стала «золотым стандартом» лечения ГЭРБ. Преимуществами лапароскопического подхода в лечении ГЭРБ по сравнению с открытой операцией являются более быстрый и комфортный период реабилитации и более низкая стоимость операции. Кроме того, послеоперационные наблюдения в течение 10 лет показали, что у 90—95% пациентов лапароскопическая фундопликация позволяет достигнуть наилучшего функционального результата [6—9]. Кажущаяся простота выполнения вмешательства сделала его массовым, при этом часто не учитываются индивидуальные анатомо-физиологические особенности и нет строгого соблюдения технических канонов. Ряд публикаций [10, 11] свидетельствуют о том, что рецидив рефлюкса развивается у 3—30% пациентов, перенесших фундопликацию, и 3—6% больных нуждаются в проведении повторной операции вследствие рецидивирующих симптомов ГЭРБ. Первая лапароскопическая рефундопликация выполнена в 1999 г., и с тех пор количество публикаций, посвященных повторным операциям, ежегодно растет. Исходя из сказанного, возможность выполнения повторных операций является преимуществом лапароскопического подхода [12]. Повторные вмешательства при ГЭРБ сложнее с технической точки зрения. В последнее время их выполняют все чаще. При этом точные механизмы несостоятельности первичной антирефлюксной операции по-прежнему мало изучены [10, 13—18]. Среди наиболее частых причин рецидива рефлюкса можно назвать технические интраоперационные погрешности, приводящие к анатомическому дефекту и функциональной несостоятельности фундопликационной манжетки [10, 12—15, 17, 19]. Сложность изучаемой проблемы заключается еще и в значительной вариабельности изменившейся анатомии при рецидиве и, как следствие, невозможности формирования однородной группы пациентов для полноценного исследования с высокой статистической мощностью.
Цель исследования — оценка механизмов рецидива после лапароскопических антирефлюксных операций, а также анализ ближайших и отдаленных результатов повторных оперативных вмешательств.
Коллективом авторов в период с 1993 по 2018 г. с соблюдением единых лечебно-диагностических принципов прооперированы 2678 больных по поводу ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Женщин было 61%, мужчин — 39%. Возраст пациентов варьировал от 18 до 82 лет. Среди антирефлюксных операций абсолютно преобладала методика Nissen, которая, по нашим данным, имеет наилучший клинический результат. По поводу рецидивных форм заболевания оперированы 127 (4,74%) пациентов, у 46 из них первоначальные операции выполнены в других клиниках.
Интраоперационные находки во время повторных вмешательств можно условно разбить на 5 разновидностей, которые послужили причиной функционального рецидива или рецидива грыжи и повторной операции. Среди них мы выделили рецидив скользящей ГПОД с миграцией пищеводно-желудочного перехода в средостение (1), рецидив скользящей ГПОД с медиастинизацией сформированной антирефлюксной манжетки (2), формирование/рецидив параэзофагеальной грыжи (3); slipped-синдром — соскальзывание сформированной манжетки по направлению к антральному отделу желудка (4); деформация сформированной манжетки и стеноз в области гастроэзофагеального перехода (5). Помимо этого, были пациенты, у которых идентифицирована нормально сформированная манжетка без видимых патологических изменений.
Наиболее часто основанием для выполнения рефундопликации был рецидив грыжи: скользящая ГПОД, параэзофагеальная грыжа с симптомами ГЭРБ (58—45,7%). Slipped-синдром явился причиной повторного вмешательства у 30 (23,6%) пациентов. Рефундопликация из-за несостоятельности манжетки выполнена у 22 (17,3%) пациентов. Стеноз в области гастроэзофагеального перехода наблюдался у 7 (5,5%) пациентов, клинический рецидив симптомов без установленной анатомической причины — у 10 (7,9%). Вероятные причины рецидива ГЭРБ при различных первоначально выполненных операциях представлены в табл. 1. 
Таблица 1. Первоначальные операции у пациентов с рецидивом ГЭРБ
Трактовка понятия «рецидивная ГПОД» до сих пор остается предметом дискуссии. Некоторые исследователи рассматривают в качестве рецидива любое выявляемое при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании после хирургического вмешательства смещение желудка в средостение. Другие [20, 21] считают целесообразным учитывать только грыжевые выпячивания 2 см и более. По нашему мнению, уместно наличие двух понятий: рецидив рентгенологический и рецидив клинический.
Рецидив рентгенологический подразумевает выявление диафрагмальной грыжи, верифицируемое рентгеновским исследованием. При этом клинические проявления могут отсутствовать. Рецидив клинический — это проявление в послеоперационном периоде симптомов, существовавших до операции. Чаще всего речь идет об изжоге. По нашему мнению, бессимптомный рентгенологический рецидив требует повторной операции только в случае диагностики грыжи 2—4-го типа (параэзофагеальная грыжа, больше половины желудка в средостении, в грыжу вовлечены другие органы или весь желудок). Клинический рецидив в случаях неэффективности консервативной терапии для решения вопроса о повторном оперативном вмешательстве требует тщательного разностороннего обследования (рентгеноскопия, фиброгастродуоденоскопия, эзофагоманометрия, определение индекса DeMeester).
В нашем опыте у 2 (1,57%) пациентов рецидив диафрагмальной грыжи развился в течение 1-й недели после выполненной операции. В одном наблюдении была скользящая ГПОД с миграцией до половины желудка в средостение и деформацией желудка по типу «песочных часов», а во втором — параэзофагеальная. У этих пациентов отмечены выраженный болевой синдром и дисфагия. Для предотвращения раннего рецидива заболевания считаем необходимым проводить в послеоперационном периоде активную профилактику любых состояний, которые могут привести к повышению внутрибрюшного давления (рвота, отрыжка, кашель), что особенно важно у пациентов с избыточной массой тела [22], среди таковых в нашем наблюдении у 10 (7,87%) развилось ущемление параэзофагеальной грыжи (1—10 лет после операции). Всем пациентам с ущемленной грыжей выполнена операция по экстренным показаниям. Основанием для повторной операции в плановом порядке у 16 (12,60%) пациентов послужили жалобы на стойкую дисфагию. У 30 (23,62%) пациентов отмечен рецидив ГЭРБ и при рентгеноскопии установлен рецидив скользящей ГПОД — медиастинизация антирефлюксной манжетки. Эти пациенты дообследованы, прошли 6-недельный курс консервативной терапии без значимого эффекта, на основании признаков клинического рецидива им в плановом порядке выполнена рефундопликация.
Особенностями операции по поводу рецидива грыжи были восстановление абдоминальной позиции пищевода, выполнение задней крурорафии (42—33%), задней и передней крурорафии у 8 пациентов; сетчатый имплант для пластики диастаза ножек пищеводного отверстия диафрагмы использован у 8 (6,30%) пациентов. По нашему мнению, применение сетчатого протеза при устранении ГПОД должно быть лимитировано и целесообразно только при наличии морфофункциональных изменений ножек (фиброз, гипотрофия), а также при размерах хиатального окна более 5 см. Протез фиксируем к ножкам узловыми швами, без соприкосновения сетки с пищеводом. При этом для фиксации протеза считаем опасным использование герниостеплера ввиду высокой вероятности повреждения перикарда.
У 30 (23,62%) пациентов верифицировано соскальзывание антирефлюксной манжетки по направлению к антральному отделу желудка. У 13 (10,24%) из них отмечен рецидив изжоги, у 8 (6,30%) — изжога и дисфагия, и у 5 (3,94%) — только дисфагия, у 4 (3,15%) — боль за грудиной после еды. Ход операции по поводу slipped-синдрома включал ревизию первоначальной манжетки, ее «разворачивание», формирование новой манжетки по Nissen у 16 (12,60%) пациентов, по Toupet у 6 (4,72%). Задняя крурорафия была выполнена у 8 (6,30%) пациентов.
У 22 (17,32%) пациентов отмечен рецидив ГЭРБ, на дооперационном обследовании рецидив скользящей ГПОД и slipped-синдром были исключены, а при лапароскопии установлена деформация манжетки с явным нарушением антирефлюксной функции. Ход операции по поводу несостоятельности манжетки включал в себя ревизию деформированной манжетки и перевод ее в короткую мягкую манжетку по Nissen; при необходимости выполняли заднюю крурорафию — 7 (5,51%) пациентов и проксимальную гастропексию — 8 (6,30%).
Семь (5,51%) пациентов жаловались на стойкую дисфагию, что и явилось показанием к операции. Интраоперационно выявлен спаечный процесс в верхних отделах брюшной полости с рубцовым перипроцессом в области сформированной манжетки. Таким пациентам выполняли ревизию манжетки, кроме того, циркулярную манжетку переводили в парциальную по Тoupet.
В 10 (7,87%) случаях при дооперационном обследовании, что в дальнейшем подтвердилось интраоперационно, манжетка была без изменений. Операционная тактика в данных случаях определялась по клинической картине. У 7 (5,51%) пациентов (в том числе у 5 отмечен выраженный метеоризм и у 2 — дисфагия) парциальная манжетка была переведена в циркулярную. В 3 (2,36%) наблюдениях при рецидиве ГЭРБ парциальная манжетка была переведена в циркулярную.
В табл. 2 перечислены Таблица 2. Показания к повторной операции (n=127)* показания к повторной операции. В табл. 3 представлены 
Таблица 3. Повторные оперативные вмешательства* выполненные оперативные методики.
Время от первой операции до выявления рецидива варьировало от 1 нед до 16 лет, в среднем — 36,8 мес.
Продолжительность повторных операций составила от 60 до 240 мин, в среднем — 110±28 мин. В группе повторно оперированных больных самым частым интраоперационным осложнением была перфорация желудка — 10 (7,8%) пациентов. Во всех случаях осложнение выявлено и устранено во время операции. Внутрибрюшное кровотечение развилось у 8 (6,3%) пациентов. В большинстве случаев причиной кровотечения явилась травма печени, полученная во время тракции или разделения спаечных сращений. Объем кровопотери не превышал 100 мл и не требовал коррекции в послеоперационном периоде. В 2 (1,6%) случаях установлено повреждение плевры — в плевральную полость установлен дренаж. Таким образом, суммарно интраоперационные осложнения зафиксированы у 20 (15,7%) пациентов. Конверсий доступа не было.
Послеоперационный период осложнился у 3 (2,4%) пациентов: развитие пневмонии у 2 и острая задержка мочи у 1. В последующем во время контрольного визита через 3 мес у 1 (0,8%) пациента отмечено развитие послеоперационной грыжи. Время нахождения в стационаре после операции составило 4±1,7 койко-дня.
Контрольные осмотры проведены через 3 и 12 мес после операции у 96,9% оперированных ранее больных. Одним из ключевых моментов является качество жизни пациента после повторной операции. Как правило, опросники, используемые с этой целью, включают наиболее часто встречающиеся симптомы у пациентов с ГЭРБ. Попытка оценить выраженность симптомов в баллах, естественно, не лишена известной доли субъективности со стороны пациента. Одним из объективных критериев мы считаем необходимость, либо, напротив, полный отказ от приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) или других антисекреторов, или антацидных средств в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
В нашем исследовании перед повторной операцией 117 (92,1%) пациентов принимали ИПП в дозе 40—160 мг/сут. После повторной операции при контрольном осмотре через 3 мес 67 (52,8%) пациентов полностью отказались от приема ИПП, 30 (23,6%) существенно снизили дозировку.
Оценили свое состояние после повторной операции как неудовлетворительное 30 (23,6%) пациентов. У 10 из них коррекция консервативной терапии привела к улучшению состояния и позволила избежать повторной операции. У 20 (15,7%) больных консервативная терапия была неэффективна. Причинами неудовлетворительных результатов были рецидив изжоги (13), дисфагия (5), выраженный болевой синдром (2). Все пациенты с неудовлетворительными результатами обследованы, им выполнили фиброгастродуоденоскопию, полипозиционную рентгеноскопию. Интраоперационно установлено, что причиной дисфагии у 4 пациентов и болевого синдрома у 1 пациента явился стеноз в области вмешательства. Еще один случай дисфагии и выраженный болевой синдром явились следствием выраженного спаечного процесса в области операции. Рецидив изжоги у 10 пациентов явился следствием slepped-синдрома, у 3 больных причиной данного состояния послужила несостоятельность манжетки. Всем пациентам выполнена повторная рефундопликация. Хороший функциональный результат после рефундопликации мы наблюдали у 76,4% пациентов.
Таким образом, повторные операции при рецидиве ГЭРБ являются технически более сложными и трудоемкими, нежели изначальное хирургическое вмешательство, и требуют большого опыта хирурга. Кроме того, повторные операции не гарантируют благоприятный функциональный результат и сопровождаются большим количеством интра- и послеоперационных осложнений. Основанием к повторному хирургическому вмешательству служит подтвержденный рентгенологически рецидив ГПОД с соответствующими клиническими проявлениями. Во время повторной операции необходимо прежде всего восстановление исходных анатомических взаимоотношений — отделение фундопликационной манжетки, выделение обеих ножек пищеводного отверстия диафрагмы и иссечение грыжевого мешка. Ключевую роль в лечении больных ГЭРБ, ведении предоперационного и послеоперационного периодов должен играть врач-гастроэнтеролог. При соблюдении всех перечисленных условий результаты повторных хирургических вмешательств вполне могут соответствовать первичным операциям при ГПОД.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Э.А. Галлямов, О.Э. Луцевич, В.А. Кубышкин, М.А. Агапов
Сбор и обработка материала — С.А. Ерин, Э.Э. Галлямов
Статистическая обработка данных — К.С. Преснов, Ю.Б. Бусырев
Написание текста — Э.А. Галлямов, М.А. Агапов, Г. Ю. Гололобов
Редактирование — Г. А. Старков
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Источник
