Рецидивы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является одним из наиболее распространенных анатомо-топографических дефектов ЖКТ, сопровождающихся гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
В настоящее время проведен достаточно объемный анализ эффективности первичных антирефлюксных вмешательств, определены методики выбора фундопликаций.
Николай Сивец,
заведующий хирургическим отделением
6-й ГКБ Минска,
профессор кафедры военно-полевой хирургии БГМУ,
доктор мед. наук
Суть операции — в коррекции пищеводного отверстия диафрагмы и формировании манжеты из дна желудка вокруг абдоминального отдела пищевода и кардии. Вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), как правило, выполняются лапароскопическим доступом, что уменьшает травматичность, сокращает срок нетрудоспособности и ускоряет реабилитацию.
Хирургическое лечение ГПОД в отдаленном послеоперационном периоде сопровождается достаточно высоким процентом рецидивов (от 11 % до 30 %). Хорошие и отличные результаты находятся в пределах 84–86 %. По данным ряда авторов, частота рецидивов после лапароскопической коррекции гигантских ГПОД (с площадью поверхности пищеводного отверстия диафрагмы более 20 см2) составляет 25–40 %.
Характерная особенность операции: наложение швов производится на уже разволокненные и подвергшиеся дегенерации диафрагмальные ножки. В результате ткани диафрагмы прорезываются, создаются условия для миграции наложенной фундопликационной манжеты в заднее средостение с развитием рецидива патологии. Попытка наложить швы на неизмененные ткани, захватывая при этом большое число диафрагмальных ножек, может привести к стойкой послеоперационной дисфагии в связи с чрезмерным сужением пищеводного отверстия диафрагмы.
Общеизвестны специфические механизмы и виды рецидивов: соскальзывание фундопликационной манжеты, или синдром телескопа, смещение манжеты в грудную полость выше диафрагмы, прорезывание швов манжеты или швов ножек диафрагмы, формирование параэзофагеальной грыжи. Наиболее часто отмечается скольжение фундопликационной манжеты выше диафрагмы при несостоятельности крурорафического шва. На втором месте рецидив вследствие разрыва и разволокнения диафрагмальной ножки. В литературе описаны механическая (проявляющаяся дисфагией) и функциональная (проявляющаяся изжогой) формы рецидива.
Для улучшения результатов хирургического лечения выполняется пластика пищеводного отверстия диафрагмы с применением сетчатого имплантата. Многие авторы считают, что использование сетки целесообразно только при больших размерах пищеводного отверстия диафрагмы, атрофии диафрагмальных ножек и в пожилом возрасте. Отношение к полипропиленовым сеткам в настоящее время весьма сдержанное. Ограниченность их применения в пластике пищеводного отверстия диафрагмы объясняется частыми осложнениями (длительной дисфагией в послеоперационном периоде, рубцовыми стриктурами, аррозией пищевода имплантатом и миграцией имплантата). При этом показания к постановке сетки не отработаны.
При повторно выполняемых операциях по поводу рецидивных ГПОД примерно в 70 % случаев используется фундопликация по Ниссену (Nissen), в 17–20 % — по Тупе (Toupet). Показания к повторному вмешательству: рецидивная ГПОД, особенно если отмечается повторное развитие рефлюкса, рефлюкс-эзофагита или других проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (изжога, дисфагия, рвота, боли в грудной клетке). Доказано, что при повторных операциях снижается их эффективность, причем чем больше количество ранее перенесенных вмешательств, тем ниже эффективность каждого последующего. Данный факт требует тщательного подхода к определению показаний для рефундопликации. Чтобы точно установить, выполнима ли повторная операция, необходимо провести комплексное клиническое и рентген-эндоскопическое обследование.
Пациентка В., 69 лет, жительница Полоцка, госпитализирована в хирургическое отделение 6-й ГКБ Минска 29 мая 2017 года с рецидивной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Из анамнеза: в 2009 году оперирована в одной из клиник Витебска. Выполнена эндоскопическая операция в объеме задней крурорафии с установкой полипропиленовой сетки позади пищевода, фундопликация по Nissen. Спустя год возник рецидив ГПОД, больная была прооперирована повторно в той же клинике. Выполнена левосторонняя торакотомия, пластика пищеводного отверстия диафрагмы путем его ушивания. Около четырех лет после второй операции чувствовала себя удовлетворительно. Ухудшение состояния отмечает в течение последних двух лет. Стали беспокоить боли за грудиной, горечь во рту, отрыжка.
В апреле 2017 года пациентку консультировали в хирургическом отделении 6-й ГКБ Минска. Для проведения дифференциальной диагностики было рекомендовано дообследование. По месту жительства проведено комплексное клиническое, эндоскопическое и рентгенологическое обследование, в результате которого установлен клинический диагноз: рецидивная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. 29 мая пациентка госпитализирована, на следующий день прооперирована. Выполнена реконструктивная операция на пищеводе и желудке: лапаротомия, грыжесечение, передняя крурорафия, рефундопликация по Nissen. Длительность операции 3 часа 40 минут.
ИЗ ПРОТОКОЛА ОПЕРАЦИИ: верхне-срединная лапаротомия с обходом пупка слева. Ревизией органов брюшной полости установлено, что в брюшной полости имеется умеренный спаечный процесс после предыдущей операции. Большой сальник припаян к передней брюшной стенке, к печени, к ложу желчного пузыря. В подпеченочном пространстве слева, в области пищеводного отверстия диафрагмы, массивный спаечный процесс.
При дальнейшей ревизии установлено, что имеется рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Спайки разделены, выделены грыжевые ворота (диаметр около 5 см). Позади пищевода пальпируется сетчатый имплантат, который фиксирован к ножкам диафрагмы. К имплантату плотно фиксирована область пищеводно-желудочного перехода справа снизу. Попытка извлечения сетчатого имплантата сопровождалась травматизацией тканей и умеренным диффузным кровотечением.
Удалены две металлические скобки. Сетчатый имплантат оставлен на прежнем месте. Рассечена париетальная брюшина в области грыжевых ворот по левой стенке пищеводного отверстия диафрагмы. Мобилизован желудок в кардиальном отделе по малой кривизне, пересечены две короткие желудочно-селезеночные ветви по большой кривизне. Выделен абдоминальный отдел пищевода. Произведена мобилизация грудного отдела пищевода до 3 см. Пищевод смещен книзу. Признаков наличия фундопликационной манжеты по Nissen, сформированной на первой операции, не выявлено. Самоликвидация манжеты произошла, по-видимому, вследствие рассасывания шовного материала или прорезывания швов.
Учитывая вышеизложенное, сформировано пищеводное отверстие диафрагмы до 2,5 см в диаметре путем наложения двух швов на ножки диафрагмы впереди пищевода. Выполнена фундопликация по Nissen с формированием манжеты четырьмя швами. Желудок вместе с пищеводом фиксирован к правой ножке диафрагмы одним швом. Слева манжета фиксирована к диафрагме одним швом. Контроль гемостаза. Дренажная трубка в подпеченочное пространство к зоне пластики, вторая — над селезенкой. Из брюшной полости удалены инструменты. Послойный шов раны с механическим кожным швом. Повязка.
В первые дни после операции наблюдалась выраженная дисфагия. Пациентка могла принимать только жидкую пищу небольшими порциями. На 9-е сутки после операции выполнена контрольная ФЭГДС.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА: пищевод свободно проходим, слизистая розовая, на ней творожистые микотические наложения. Кардия смыкается. Манжета сформирована в области кардии, без усилия проходима для эндоскопов последовательно 5,2 мм и 8,0 мм в диаметре. Тощаковое содержимое с обильной примесью желчи. Слизистая желудка очагово гиперемирована, отечна, рельеф сохранен. Пилорус, луковица и полость 12-перстной кишки без особенностей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: состояние после герниопластики с фундопликацией по Nissen. Эритематозная гастропатия 1-й степени. Микоз пищевода.
В течение последующих четырех дней была продолжена консервативная терапия. Спустя две недели после операции, 13 июня, пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.
Выводы
1. В современных условиях использование малоинвазивного эндоскопического метода оперативного лечения ГПОД является перспективным направлением в хирургии пищевода.
2. Для предупреждения рецидива ГПОД необходимо соблюдать основной принцип хирургического лечения: не только устранить грыжу, сузить грыжевые ворота, но и обязательно восстановить нормальное взаимодействие между желудком и пищеводом.
3. При несостоятельности крурорафических швов, прорезывании швов или расслоении диафрагмальной ножки задачей повторной операции является восстановление полноценности пластики и величины пищеводного отверстия диафрагмы.
4. Применение синтетических сетчатых эндопротезов при хирургической коррекции ГПОД считается удобным сиюминутным решением вопроса, но в случае рецидивирования грыжи это может помешать качественно выполнить реконструктивную операцию. Сетчатые имплантаты могут рассматриваться как вариант лишь при хирургическом лечении гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Источник
Содержание
- Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
- Причины грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы
- Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- Прогноз и профилактика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
» title=»Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» /»»
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы «/>
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (параэзофагеальная, диафрагмальная грыжа) образуется при смещении в грудную полость анатомических структур, которые в нормальном положении размещаются под диафрагмой – абдоминального отрезка пищевода, кардиального отдела желудка, петель кишечника. При диафрагмальных грыжах отмечается загрудинная боль, изжога, регургитация, дисфагия, икота, аритмия. Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы включает проведение рентгенографии пищевода и желудка, эзофагоманометрии, эзофагогастроскопии. Лечение может включать фармакотерапию гастроэзофагеального рефлюкса или хирургическую тактику – пластику диафрагмальной грыжи.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются в гастроэнтерологии достаточно часто. Вероятность образования диафрагмальной грыжи увеличивается пропорционально возрасту – с 9% у лиц моложе 40 лет до 69 % у лиц старше 70 лет. Наиболее часто грыжа пищеводного отверстия диафрагмы образуется у женщин. При этом в половине случаев заболевание протекает бессимптомно и остается нераспознанным. Иногда пациенты длительно лечатся у гастроэнтеролога по поводу сопутствующих заболеваний, определяющих ведущие клинические проявления, – хронического гастрита, холецистита, язвы желудка.
Причины грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Параэзофагеальная грыжа может носить врожденный или приобретенный характер. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у детей, как правило, связана с эмбриональным пороком — укорочением пищевода и требует хирургического вмешательства уже в раннем возрасте.
Приобретенные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обусловлены инволютивными изменениями – развивающейся слабостью связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. С возрастом соединительнотканные структуры, удерживающие пищевод в диафрагмальном отверстии, подвергаются дистрофическим процессам, потере эластичности и атрофии. Аналогичная ситуация часто наблюдается у астенизированных, детренированных лиц, а также людей, страдающих заболеваниями, связанными со слабостью соединительной ткани (синдромом Марфана, плоскостопием, варикозным расширением вен, геморроем, дивертикулезом кишечника и т. д.). В связи с этим грыжа пищеводного отверстия диафрагмы нередко сопутствует бедренной грыже, паховой грыже, грыже белой линии живота, пупочной грыже.
Факторами, увеличивающими риск развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, служат обстоятельства, сопровождающиеся систематическим или внезапное критическим повышением внутрибрюшного давления: хронические запоры, неукротимая рвота, метеоризм, асцит, тяжелый физический труд, одномоментный подъем тяжелого груза, резкие наклоны, тупая травма живота, тяжелая степень ожирения. По имеющимся данным, около 18 % женщин с повторной беременностью страдают диафрагмальной грыжей. Подъему внутрибрюшного давления может способствовать сильный и длительный кашель при хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме и других неспецифических заболеваниях легких.
Также к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы предрасполагает нарушение моторики пищеварительного тракта при гипермоторных дискинезиях пищевода, сопутствующих язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, хроническому гастродуодениту, хроническому панкреатиту, калькулезному холециститу. Возникновению грыж пищеводного отверстия диафрагмы способствует продольное укорочение пищевода вследствие его рубцово-воспалительной деформации, развившейся в результате рефлюкс-эзофагита, эзофагеальной пептической язвы, химического или термического ожога.
Прямым следствием ослабления связочного аппарата диафрагмы служит расширение пищеводного отверстия и образование грыжевых ворот, через которые абдоминальный участок пищевода и кардиальная часть желудка пролабируют в грудную полость.
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы
В соответствии с анатомическими особенностями выделяют скользящую, параэзофагеальную и смешанную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. При скользящей (осевой, аксиальной) грыже отмечается свободное проникновение абдоминальной части пищевода, кардии и дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и самостоятельный возврат (при смене положения тела) обратно в брюшную полость. Аксиальные грыжи встречаются в большинстве случаев и в зависимости от смещаемого участка могут быть кардиальными, кардиофундальными, субтотальными или тотальножелудочными.
Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы характеризуется нахождением дистальной части пищевода и кардии под диафрагмой, но смещением части желудка в грудную полость и его расположением над диафрагмой, рядом с грудным отделом пищевода, т. е. параэзофагеально. Различают фундальные и антральные параэзофагеальные грыжи.
При смешанной грыже пищеводного отверстия диафрагмы сочетается аксиальный и параэзофагеальный механизмы. Также в отдельную форму выделяют врожденный короткий пищевод с «внутригрудным» расположением желудка.
На основе рентгенологических признаков и объема смещения желудка в грудную полость различают три степени грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
При I степени абдоминальная часть пищевода находится над диафрагмой, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок непосредственно прилежит к ней. II–ой степени грыжи соответствует смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость и расположение желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы III степени в грудной полости находятся все поддиафрагмальные структуры — абдоминальная часть пищевода, кардия, дно и тело желудка (иногда антральный отдел желудка).
Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Около половины случаев грыжи пищеводного отверстия диафрагмы протекают бессимптомно или сопровождаются слабо выраженными клиническими проявлениями.
Типичным признаком диафрагмальной грыжи служит болевой синдром, который обычно локализуется в эпигастрии, распространяется по ходу пищевода или иррадиирует в межлопаточную область и спину. Иногда боль может носить опоясывающий характер, напоминая панкреатит.
Нередко отмечаются загрудинные боли (некоронарная кардиалгия), которые могут приниматься за стенокардию или инфаркт миокарда. У трети пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы ведущим симптомом служит нарушение сердечного ритма по типу экстрасистолии или пароксизмальной тахикардии. Зачастую данные проявления приводят к диагностическим ошибкам и длительному безуспешному лечению у кардиолога.
Дифферециальными признаками болевого синдрома при грыже пищеводного отверстия диафрагмы служат: появление болей преимущественно после еды, физической нагрузки, при метеоризме, кашле, в положении лежа; уменьшение или исчезновение болей после отрыжки, глубокого вдоха, рвоты, смены положения тела, приема воды; усиление болей при наклоне вперед. В случае ущемления грыжевого мешка возникают интенсивные схваткообразные боли за грудиной с иррадиацией между лопатками, тошнота, рвота с кровью, цианоз, одышка, тахикардия, гипотония.
Поскольку грыжа пищеводного отверстия диафрагмы закономерно ведет к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, возникает группа симптомов, связанных с нарушением пищеварения. Пациенты с диафрагмальной грыжей, как правило, жалуются на отрыжку желудочным содержимым или желчью, чувство горечи во рту, отрыжку воздухом. Нередко отмечается срыгивание недавно принятой пищей без предшествующей тошноты; регургитация чаще развивается в горизонтальном положении, ночью.
Патогномоничным проявлением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы служит дисфагия – нарушение прохождения пищевого комка по пищеводу. Дисфагия при грыже пищеводного отверстия диафрагмы чаще сопровождает прием полужидкой или жидкой пищи, слишком холодной или горячей воды; развивается при поспешной еде или психотравмирующих факторах.
Для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы также характерны изжога, икота, боли и жжение в языке, охриплость голоса. При попадании желудочного содержимого в дыхательные пути может развиваться трахеобронхит, бронхиальная астма, аспирационная пневмония.
В клинической картине грыжи пищеводного отверстия диафрагмы часто отмечается анемический синдром, связанный со скрытым кровотечением из нижних отделов пищевода и желудка вследствие рефлюкс-эзофагита, эрозивного гастрита, пептических язв пищевода.
Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Обычно грыжи пищеводного отверстия диафрагмы впервые выявляются при проведении рентгенографии органов грудной клетки, рентгенографии пищевода и желудка либо в ходе эндоскопического обследования (эзофагоскопии, гастроскопии).
Рентгенологическими признаками грыжи пищеводного отверстия диафрагмы служат: высокое расположение пищеводного сфинктера, нахождение кардии над диафрагмой, отсутствие поддиафрагмального отдела пищевода, расширение диаметра пищеводного отверстия диафрагмы, задержка бариевой взвеси в грыже и др. В ходе эндоскопии, как правило, определяется смещение пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы, признаки эзофагита и гастрита, эрозии и язвы слизистой. Для исключения опухолей пищевода производится эндоскопическая биопсия слизистой и морфологическое исследование биоптата. С целью распознавания латентного кровотечения из ЖКТ исследуется кал на скрытую кровь.
Особое место в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отводится эзофагеальной манометрии, позволяющей оценить состояние сфинктеров (глоточно-пищеводного и кардиального), двигательную функцию пищевода на различных уровнях (продолжительность, амплитуду и характер сокращений — спастический или перистальтический), а также отследить эффективность консервативной терапии. Для исследования среды ЖКТ проводится внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия, гастрокардиомониторинг, импедансометрия.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Лечение диафрагмальной грыжи начинают с консервативных мероприятий. Поскольку в клинике грыж пищеводного отверстия диафрагмы на первый план выходят симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, консервативное лечение направлено главным образом на их устранение. В комплексное медикаментозное лечение включаются антацидные препараты (гидроксид алюминия и магния, алюминия гидроксид, магния карбонат, магния оксид и др.), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол). Рекомендуется нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок.
К хирургическим методам прибегают при осложненных формах грыж пищеводного отверстия диафрагмы, безуспешности медикаментозной терапии или диспластических изменениях слизистой пищевода. Среди всего многообразия способов, предложенных для хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, выделяют следующие группы вмешательств: операции с ушиванием грыжевых ворот и укреплением пищеводно-диафрагмальной связки (пластика диафрагмальной грыжи, крурорафия), операции с фиксацией желудка (гастропексия), операции по восстановлению острого угол между дном желудка и абдоминальным отделом пищевода (фундопликация). При формировании рубцового стеноза может потребоваться резекция пищевода.
Прогноз и профилактика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Осложненное течение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы сопряжено с вероятностью развития катарального, эрозивного или язвенного рефлюкс-эзофагита; пептической язвы пищевода; пищеводного или желудочного кровотечения; рубцового стенозирования пищевода; перфорации пищевода; ущемления грыжи, рефлекторной стенокардии. При длительном течении эзофагита повышается вероятность развития рака пищевода.
После хирургического вмешательства рецидивы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы наблюдаются редко.
Профилактика образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, прежде всего, заключается в укреплении мышц живота, занятиях ЛФК, лечении запоров, исключении тяжелых физических нагрузок. Пациенты с диагностированной диафрагмальной грыжей подлежат диспансерному наблюдению гастроэнтеролога.
Источник
