Редкие виды грыж передней брюшной стенки

Грыжи классифицируют зависимо от этиологического фактора и расположения выпячивания. Абдоминальные или грыжи живота встречаются довольно часто как среди новорожденных детей, так и взрослых с приобретенными внутренними нарушениями и патологией мышц. Выпячивания внизу живота – бедренная и паховая грыжи, в верхней части – эпигастральные и дефекты диафрагмального отверстия. Заболевание представляет собой выпячивание внутренних органов живота через слабые участки мышц под кожу или в другие полости, потому выделяют внешние и внутренние грыжи. Внешние выпячивания составляют большую часть от всех случаев – 75% и только 25% – это внутренние дефекты. На сегодня есть много вариантов классификаций: анатомическая, клиническая, этиологическая, и не так давно появилась эндоскопическая классификация грыж живота.

Устоявшаяся систематизация делит абдоминальные выпячивания зависимо от происхождения, по наличию осложнений, клиническому течению, по возможности вправимости органа, расположению.

Анатомическая классификация

Классификация зависимо от анатомического расположения разделяет грыжи верхней части, с правой стороны, слева и внизу брюшной стенки. Такие грыжи могут быть как наружными, так и внутренними. Эпигастральная грыжа верхней части встречается как внутренняя, так и внешняя: пупочная всегда проявляется внешне, паховая и бедренная грыжа в нижней части живота также относятся к внешним выпячиваниям.

Анатомически внутренние и наружные грыжи живота бывают:

• паховая и бедренная;
• пупочная;
• спигелиевой линии;
• белой линии живота;
• седалищная и промежностная;
• пищеводно-диафрагмальная.

По частоте первое место занимает выпячивание верней части – диафрагмальный дефект, а также пупочные грыжи. Реже диагностируется боковая грыжа слева или с правой стороны живота.

Зависимо от причины

Этиологически выпячивания делятся на врожденные и приобретенные, и они могут возникать в верхней части брюшины, слева или с правой стороны, протекать как внутренне, так и внешне. Среди врожденных дефектов чаще встречается пупочное выпячивание и паховое. Отдельно различают послеоперационные дефекты, возникающие в той части, где было проведено хирургическое вмешательство.

Приобретенное заболевание возникает на фоне следующих факторов:

1. Травматический фактор: разрыв мышц брюшной стенки или повреждение мышечной и соединительной ткани диафрагмы может спровоцировать появление патологии в верхней эпигастральной части. Слабость мышц пахового канала у мужчин или женщин после перенесения травмы заканчивается выпячиванием слева или с правой части паха;
2. Внутренние заболевания и патологии мышц: некоторые врожденные заболевания сопровождаются неполным смыканием пупочного кольца, слабостью мышц, в том числе и диафрагмы, что приводит к образованию дефекту слева или в правой части живота;
3. Высокое внутриутробное давление: такое наблюдается при множестве системных заболеваний и во время беременности. Внутренние органы не выдерживают давления и проникают через диафрагмальное отверстие, таким образом, формируется выпячивание верхней части брюшной стенки.

Отдельно выделяют гигантские наружные грыжи живота, которые могут достигать нескольких десятков сантиметров, что чаще связано с игнорированием заболевания и страхом обратиться к специалисту.

Клиническая классификация

По клиническому течению выделяют первичные внешние или внутренние грыжи живота и рецидивирующие. Первичное выпячивание возникает в момент сильного повышения внутриутробного давления без предшествующих заболеваний. Рецидивирующие дефекты появляются повторно после консервативного или хирургического устранения на месте наибольшей слабости мышц.

Нередко встречаются послеоперационные рецидивирующие выпячивания, которые возникают на месте разреза слева или с правой части живота.

По возможности вправимости выделяют вправимые и невправимые. Вправимые выпячивания в положении покоя или при легком надавливании становятся на место, что говорит о неосложненном течении. Когда внешнее выпячивания не становится на место после внешнего воздействия, это может указывать на ущемление органа в грыжевом мешке.

По наличию осложнений есть осложненные и неосложненные дефекты. Выпячивание, никак себя не проявляющее, кроме анатомического нарушения относится к неосложненным, но они могут переходить в осложненные дефекты. Осложненное выпячивание характеризуется присоединением рядом клинических симптомов, связанных с постепенным нарушением функции органа и его дальнейшим отмиранием. В случае паховой грыжи слева или в правой части есть большой риск осложнения и появления мочеполовых нарушений, что касается и женщин и мужчин.

Есть теория, что паховая грыжа в запущенном случае без лечения может закончиться мужским бесплодием.

Эпигастральные грыжи в верхней части живота или диафрагмальные дефекты на фоне слабости мышц практически никак не проявляются до момента осложнений, потому есть риск защемление части кишечника или желудка. В случае защемления заболевание уже считается осложненным, будет проявляться в виде выраженной боли в верхней части живота, тошноты, и других проявлений интоксикации. Осложненная грыжа относится в каждом случае к хирургическим заболеваниям.

Атипичные формы

Встречаются и редкие виды грыж живота, занимающее нетипичное положение в верхней части живота слева или с правой стороны. К таким заболеваниям относят грыжи мечевидного отростка, промежностные, седалищные, запирательные.

Клиническое течение редких форм:

1. Выпячивание мечевидного отростка формируется в случае его дефектов. Через отверстие могут проникать предбрюшинные липомы или истинные грыжи. Диагностика проводится в случае образования уплотнения в районе мечевидного отростка и наличия дефекта, который можно наблюдать на рентгенологическом снимке. Лечение такого вида грыж только хирургическое;
2. Запирательные: проходят через мембраны запирательного канала. Заболевание чаще случается у пожилых женщин, и выпячивание локализируется на передней поверхности бедра в верхней его части;
3. Промежностные выпячивания бывают передней или задней части. Передний дефект берет начало с пузырно-маточного углубления и проникает через половую губу. Заднее выпячивание у мужчин располагается в пузырно-прямокишечном углублении, у женщин в маточно-прямокишечном. Дефект проходит по межседалищной линии в месте дефекта слабости мышц, проникая в седалищно-прямокишечные впадины;
4. Седалищные выпячивания проникают через седалищное отверстие в месте дефекта мышц. Такое выпячивание тесно контактирует с седалищным нервом, что может спровоцировать его нарушение, распространение боли.

Редкие и распространенные варианты грыж передней брюшной стенки могут развиваться в любом возрасте, и длительное время протекать бессимптомно. Обнаружить заболевание удается только при проведении рентгенологической диагностики с контрастным веществом. Поводом обратиться к врачу должен быть даже незначительный дефект в любой части живота, боли, ранее невозникавший дискомфорт.

Грыжа передней брюшной стенки – это врожденное или приобретенное состояние, при котором происходит выпячивание органов брюшной полости через сформировавшийся дефект. Патология выявляется у 2-5% населения планеты. У каждого пятого пациента грыжа ущемляется, что становится поводом к экстренному хирургическому вмешательству. Лечение преимущественно оперативное. Консервативные методы малоэффективны и способны лишь временно облегчить состояние больного, но не избавить полностью от проблемы.

Классификация грыж передней брюшной стенки

В клинической практике выделяют две формы грыжи:

• Первичная грыжа, возникшая на фоне дефекта передней брюшной стенки.
• Послеоперационная грыжа, сформировавшаяся после хирургического вмешательства.

Виды первичной грыжи:

• Срединная грыжа (эпигастральная и пупочная).
• Боковая грыжа (поясничная и Спигелиевой линии).

По величине различают:

• Малые грыжи – до 2 см.
• Средние грыжи – 2-4 см.
• Большие грыжи – более 4 см.

Ширина грыжевого дефекта – это наибольшее расстояние между ее боковыми краями.

По характеру течения различают:

• Вправимые грыжи – можно вправить консервативными методами.
• Невправимые грыжи – не поддаются коррекции и требуют обязательного хирургического лечения.

В структуре грыжи различают:

• Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект мышц и связок передней брюшной стенки.
• Грыжевой мешок – часть брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
• Грыжевое содержимое: любой орган брюшной полости. Чаще встречается сальник и петли тонкой кишки.
• Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие образование.

Симптомы

Основной признак неосложненной грыжи – это появление пальпируемого выпячивания на передней стенке живота. Это может быть единственным симптомом патологии. Возможно появление сопутствующих признаков:

• Боль в области выпячивания. Чаще встречается при послеоперационной и грыже белой линии живота. Боль усиливается после еды, при физической нагрузке.
• Тошнота, рвота. Отмечается преимущественно при эпигастральной грыже.

Грыжа передней брюшной стенки выявляется при первичном осмотре. Во время пальпации врач может определить фасциальный дефект, предположить его размеры. Точную оценку патологии дает УЗИ. Пациентам с ожирением, большим грыжевым выпячиванием и при рецидиве рекомендуется пройти компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

При ущемлении грыжи происходит сдавление ее содержимого в грыжевых воротах. Нарушается кровоснабжение пораженного органа, возникает некроз тканей. Спровоцировать такое осложнение могут следующие факторы:

• занятия спортом;
• тяжелая физическая работа;
• подъем тяжестей;
• половая жизнь;
• сильное натуживание во время дефекации;
• сильный кашель.

Признаки ущемленной грыжи:

• сильная внезапная боль в области грыжевого выпячивания;
• тошнота;
• рвота с примесью желчи;
• отсутствие стула и отхождения газов (признак кишечной непроходимости).

Ущемление грыжи – повод для немедленного хирургического лечения.

Причины и факторы риска

Грыжа возникает на фоне дефекта мышц и апоневроза брюшной стенки. Выделяют две причины развития такого состояния:

• Ослабление передней брюшной стенки. Несостоятельность мышц и связок может быть врожденной или приобретенной.
• Повышение внутрибрюшного давления. Возникает на фоне различных физиологических и патологических процессов.

Сочетание этих двух факторов ведет к появлению грыжи.

Факторы риска:

• возраст: после 50 лет наблюдается физиологическое снижение тонуса мышц брюшной стенки;
• наследственная недостаточность мышц и связок брюшной стенки;
• заболевания соединительной ткани: синдром Марфана, Элерса-Данлоса;
• врожденные и приобретенные заболевания пищеварительного тракта, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (с частыми и длительными запорами);
• избыточная масса тела;
• резкая потеря веса;
• асцит – скопление жидкости в брюшной полости;
• травмы передней брюшной стенки;
• операции на органах брюшной полости;
• заболевания легких с длительным и сильным кашлем;
• тяжелая физическая работа;
• у женщин: беременность, тяжелые роды.

Принципы лечения

Лечение преимущественно хирургическое. Консервативными методами избавиться от патологии нельзя. Без операции можно в ряде случаев убрать симптомы, временно вправить грыжу, улучшить общее состояние пациента.

Хирургическая терапия

При неосложненной грыже (без ущемления внутренних органов) операция проводится в плановом порядке. На этапе подготовки рекомендуется:

• не заниматься спортом;
• исключить тяжелые физические нагрузки;
• не поднимать тяжести;
• устранить факторы, провоцирующие повышение внутрибрюшного давления (запоры, кашель).

При ущемленной грыже операция проводится в экстренном порядке с минимальной подготовкой.

Ход операции

Хирургическое вмешательство выполняется под местной анестезией или общим наркозом. Небольшие грыжи оперируются с использованием 2% лидокаина. Может потребоваться эпидуральная анестезия. Большие грыжи требуют адекватного расслабления мышц, и операция проводится под наркозом.

Хирургическое вмешательство при грыже проходит в несколько этапов:

1. Выделение грыжевого мешка.
2. Ревизия содержимого грыжевого мешка.
3. Оценка жизнеспособности тканей.
4. Высвобождение внутренних органов из выпячивания.
5. Удаление нежизнеспособных тканей.
6. Оценка размеров грыжевых ворот.
7. Пластика грыжевых ворот (герниопластика).

Существует два варианта пластики грыжевых ворот:

• Герниопластика с натяжением тканей. Дефект ушивается за счет тканей апоневроза передней брюшной стенки. Выполняется при небольших грыжах – до 3 см, а также у детей. Восстановительный период после герниопластики с натяжением тканей занимает до 6 недель и протекает болезненно. В послеоперационном периоде высок риск рецидива (до 10%).
• Герниопластика без натяжения тканей. Дефект передней брюшной стенки укрывается синтетическим протезом. Хирург устанавливает «заплатку» из полимерных материалов. Не создается натяжения тканей и снижается риск рецидива болезни (менее 3%). Послеоперационный период протекает легче, восстановление тканей происходит быстрее.

В современной хирургии приоритет отдается лапароскопической герниопластике без натяжения тканей. Врач делает 3-4 небольших прокола в передней брюшной стенке и вводит через них инструмент. Ход операции виден на экране. Эндоскопическими инструментами хирург перемещает органы обратно в брюшную полость и накладывает полимерную сетку на грыжевые ворота.

Открытая герниопластика выполняется при наличии противопоказаний в лапароскопической операции. Доступ к грыжевому мешку хирург получает через разрез тканей. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при лапароскопии.

Восстановительный период

Длительность восстановительного периода зависит от объема операции и выбранного доступа. После лапароскопического вмешательства с использованием полимерных материалов восстановление происходит за 3-4 недели. Реабилитация после герниопластики с применением собственных тканей длится до 6 недель. При открытой пластике грыжи восстановление затягивается до 1,5-2 месяцев.

В послеоперационном периоде рекомендуется:

• Принимать лекарственные средства по назначению врача. Практикуется прием анальгетиков для купирования боли, антибактериальных препаратов для профилактики инфекционных осложнений.
• Носить бандаж. Бандаж подбирается индивидуально. Он должен прочно удерживать измененные ткани, но не давить на органы брюшной полости.
• Носить компрессионное белье, особенно людям из группы риска по развитию тромбозов.
• Соблюдать двигательный режим. Физические нагрузки после операции ограничиваются. Нельзя поднимать тяжести, заниматься спортом.
• Следить за работой пищеварительного тракта. При запорах рекомендуется прием слабительных препаратов.
• Соблюдать диету. Нужно отказаться от продуктов, повышающих газообразование и замедляющих перистальтику кишечника. Рекомендуется тщательная механическая обработка пищи, приготовление блюд на пару. Стоит соблюдать дробный режим питания – 5-6 раз в день малыми порциями.

Соблюдение этих рекомендаций снижает риск развития рецидива и ускоряет выздоровление.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение грыжи не предусмотрено. Если операция противопоказана или пациент отказывается от хирургического лечения, рекомендуется:

• соблюдать диету и избегать запоров.
• носить поддерживающий бандаж.
• не поднимать тяжести.
• не заниматься спортом, тяжелой физической работой.

Эти меры не позволят избавиться от грыжи, но помогут избежать развития осложнений.

Осложнения и прогноз

Грыжа передней стенки живота может привести к развитию таких состояний:

• ущемление содержимого грыжевого мешка;
• нарушение дефекации вплоть до кишечной непроходимости;
• хронический болевой синдром.

Своевременное лечение позволяет избежать развития осложнений, сохранить жизнь и здоровье пациента.

Операция по поводу грыжи также не считается безопасной процедурой и может привести к таким последствиям:

• кровотечение во время операции или после ушивания тканей;
• инфицирование;
• отторжение импланта;
• миграция сетки в брюшную полость;
• формирование кишечных свищей;
• прорезывание швов;
• спаечная болезнь;
• рецидив грыжи.

Своевременное и грамотное лечение – лучшая профилактика подобных осложнений.

Как предупредить появление грыжи?

Не существует методов, позволяющих гарантированно избежать развития болезни. Снизить риск появления грыжи помогут такие рекомендации:

• Рациональное питание: не допускать запоров (см. как избавиться от хронических запоров).
• Двигательная активность. На пользу пойдут любые занятия спортом, укрепляющие мышцы передней стенки живота.
• Своевременное лечение заболеваний пищеварительного тракта, ведущих к повышению внутрибрюшного давления.
• Коррекция веса. Важно не допускать ожирения, избегать строгих диет с резким похудением.

При появлении первых симптомов грыжи нужно обратиться к хирургу. Своевременное выявление патологии позволит избежать развития осложнений.