Результаты лечения послеоперационных вентральных грыж

Неудовлетворительные результаты грыжесечения при значительных дефектах апоневроза передней брюшной стенки побуждают хирургов к поиску новых вариантов оперативных вмешательств [10, 11]. Среди осложнений в отдаленные сроки после устранения послеоперационной вентральной грыжи (ПОВГ) наиболее характерным является их рецидив [8]. Именно на основании отсутствия или наличия этого осложнения большинство хирургов оценивают эффективность проведенной операции. Частота рецидивов ПОВГ, по данным разных авторов, колеблется от 19 до 54% и не имеет тенденции к снижению [1, 2, 4]. В некоторых хирургических стационарах после устранения ПОВГ рецидивы возникают почти у каждого второго больного [6, 7]. Их частота существенно различается у больных разного возраста и в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, конституциально-анатомических особенностей передней брюшной стенки, технических погрешностей при операции, неадекватного ведения больного и течения после­операционного периода [3, 5].

Кроме того, еще остаются нерешенные вопросы, касающиеся особенностей отдаленного после­операционного периода [9, 12]. К ним, в частности, относится развитие хронической боли, иные жалобы и дискомфорт в послеоперационном периоде [4-6].

Исследование качества жизни — это современный подход, дающий возможность изменить традиционное отношение к проблеме лечения больных.

В настоящее время исследование качества жизни является удобным и информативным методом, позволяющим оценивать самочувствие пациентов, эффективность любого вида лечения и динамики любого заболевания.

В работе мы применили современную концепцию исследования качества жизни в абдоминальной хирургии. Для сравнения качества жизни больных группы сравнения и исследуемой группы проводили анкетирование с использованием стандартизированного русифицированного опросника SF-36, разработанного на базе MOS 36-Item Short-Form Health Survey (MOSSF-36), созданного в The Health Institute, New England Medical Center (Бостон, США). Опросник MOSSF-36 является наиболее распространенным и широко применяемым как в популяционных, так и в специальных исследованиях качества жизни и состоит из 36 пунктов, которые сгруппированы в 8 шкал. Эти шкалы отражают два основных компонента здоровья — физический и психический и представлены следующим образом:

1) физическое функционирование (ФФ)- отражает степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице и т.п.);

2) ролевое функционирование (РФ), обусловленное физическим состоянием, — влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность;

3) боль и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью;

4) общее здоровье (ОЗ) — оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения;

5) жизнеспособность — субъективное ощущение полноты сил и энергии или, наоборот, снижение жизненной активности;

6) социальное функционирование (СФ) — определяется степенью, в которой физическое и эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение);

7) ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) — предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.);

8) психическое здоровье (ПЗ) — характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний и психическом неблагополучии.

Различные шкалы объединяют от 2 до 10 пунктов. Каждый пункт используется только одной определенной шкалой. В соответствии со стандартной процедурой обработки полученных данных значение каждой шкалы выражается в баллах и колеблется в диапазоне от 0 до 100, где 0 — это наихудшее, 100 — наилучшее качество жизни. Все шкалы формируют два показателя — душевное и физическое благополучие.

Статистическую обработку результатов проводили с применением программ Microsoft Excel, а также пакета компьютерных прикладных программ Statistica, версия 6.0 (StatSoft, 2003 г.). При проведении статистической обработки вычисляли среднюю арифметическую (М), среднее квадратичное отклонение (s), среднюю ошибку средней арифметической (m). Для оценки типа распределения признаков использовали показатели эксцесса, асимметрии и тест Шапиро-Уилкса. В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий для множественного сравнения средних использовали дисперсионный анализ и для сравнения двух групп — критерий Стьюдента, в иных случаях при сравнении более двух групп — непараметрический критерий Крускала-Уоллиса и при парном сравнении — критерий Манна-Уитни. Для сравнения качественных признаков использовали критерий &khgr;2. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.

Для анализа отдаленных результатов хирургического лечения больных с ПОВГ оценивали анкетные данные. При этом учитывали самочувствие больных, наличие жалоб, рецидива грыж, послеоперационных осложнений, восстановление трудоспособности. Эти данные объективизируют изучение возможностей трудовой и медицинской реабилитации больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Основным методом изучения отдаленных результатов хирургического лечения больных с ПОВГ является повторный вызов их в клинику для обследования. Однако следует отметить имеющиеся трудности оценки отдаленных результатов в связи с объективными причинами: смена места жительства и социально-экономические трудности, не позволяющие обеспечить диспансерное наблюдение, повторные осмотры в клинике и некоторые другие.

Всего обследованы 202 больных обоего пола со срединной послеоперационной вентральной грыжей, оперированных с использованием методик аллопластической герниопластики. В исследуемую группу вошли 105 больных послеоперационной вентральной грыжей, которым в период с 2008 по 2010 г. произведена лапароскопическая интраабдоминальная герниопластика полипропиленовыми трансплантатами. При этом соблюдали следующую технологию:

I этап — введение первого троакара производили на участке брюшной стенки с минимальным риском развития спаечного процесса (левый боковой канал брюшной полости);

II этап — ревизия брюшной полости, установка рабочих троакаров, обычно от 2 до 3;

III этап — адгезиолизис требует прецизионной техники;

IV этап — идентификация дефекта апоневроза и определение истинных размеров грыжевых ворот эндолинейкой и пальпаторно со стороны передней брюшной стенки, так как наложенный пневмоперитонеум позволяет четко видеть края грыжевых ворот и в последующем определить размеры имплантата;

V этап — выкраивание имплантата, размеры которого по периметру должны быть больше размеров грыжевого дефекта на 5 см в каждую сторону;

VI этап — собственно герниопластика. В брюшную полость вводим сетчатый имплантат и фиксируем его к брюшной стенке вокруг грыжевых ворот эндогерниостеплером AutoSuture с П-образной скобкой. При диаметре грыжевых ворот более 5 см производим дополнительную фиксацию с помощью иглы Endo Close нерассасывающейся нитью через апоневроз. Количество лигатур зависит от величины грыжевого дефекта и объема грыжевого мешка  — стандартно через каждые 5 см.

VII этап — перитонизация имплантата, которую осуществляем путем интерпозиции большого сальника, фиксируемого эндогерниостеплером к брюшине вокруг трансплантата. При отсутствии большого сальника или при недостаточной его величине возникает необходимость использования сетки с односторонней адгезией.

Для ретроспективного анализа было отобрано 97 историй болезни больных послеоперационной вентральной грыжей, оперированных по методикам Rives, Stoppa, Ramirez, Девлина, Белоконева с применением сетчатых эндопротезов в период с 2000 по 2007 г. Эти больные составили группу сравнения, которая в зависимости от метода пластики была разделена на 5 подгрупп, сопоставимых по количеству больных.

Из 202 больных мужчин было 46 (23%), женщин — 156 (77%). Средний возраст составил 56±0,7 года. Группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, размерам грыжевых ворот, а также характеру сопутствующих заболеваний.

Из 202 оперированных больных группы сравнения (ГС) и исследуемой группы (ИГ) с ПОВГ отдаленные результаты были изучены по анкетным данным у 163 (80%). В группе оперированных по общепринятым методикам отдаленные результаты прослежены у 93, из них 1 больной умер в стационаре вследствие массивной ТЭЛА. В ИГ отдаленные результаты прослежены у 70 больных.

Из 202 оперированных больных вследствие перемены места жительства и других причин выпали из наблюдения 39 человек (3 больных ГС и 35 больных ИГ), результаты лечения остались неизвестными.

Исходы операции, включающие оценку в сроки до 1 года, расцениваются как ближайшие результаты лечения, по которым нельзя делать окончательных выводов. Достоверными следует считать результаты в сроки 2 года и более.

Отдаленные результаты в сроки от 2 до 5 лет прослежены и проанализированы у 163 больных, оперированных по поводу ПОВГ по общепринятым и лапароскопической методикам.

Рецидив заболевания в группе оперированных по поводу ПОВГ выявлен у 12 (7,3%) больных: у 9 из ГС и у 3 (2,8%) из ИГ. Снижение трудоспособности отметили все больные. У этих больных мы сочли отдаленные результаты операции неудовлетворительными.

Качество жизни оценивали у 93 больных ГС и у 70 больных ИГ через 1-3 года после операции. Полученные данные сравнивали между собой, что позволило провести анализ качества жизни, а также определить, какой из методов хирургического вмешательства является более благоприятным для больных с ПОВГ (см. таблицу).

При анализе полученных данных качества жизни наихудшие результаты были в подгруппе больных, оперированных по методике Девлина. Незначительно выше были показатели при пластике Ramirez. Не на много отличались и данные при операции Белоконева. По нашему мнению, эти подгруппы имеют наихудшие результаты в связи с большим количеством осложнений раннего послеоперационного периода, таких как серомы, инфильтраты и нагноения, связанные с большой отслойкой подкожной жировой клетчатки и частотой рецидивов.

Хорошие показатели качества жизни отмечены в подгруппах с расположением сетчатого эндопротеза в позицию sublay по методикам Rives и Stoppa.

У больных этих подгрупп качество жизни в среднем лучше на 5 пунктов по всем шкалам по сравнению с этим показателем при использовании других методик пластики.

В отдаленном послеоперационном периоде показатели качества жизни в ИГ выше в 1,3 раза. Отмечены более низкие показатели качества жизни по всем шкалам в подгруппе больных, оперированных по методике Rives и Stoppa, по сравнению с таковыми после лапароскопической пластики грыжи.

После лапароскопической герниопластики по сравнению с открытыми методиками пластики ПОВГ наблюдалось лучшее качество жизни.

Следовательно, состояние больных ИГ, перенесших лапароскопическую герниопластику, позволяет более эффективно справляться с такими физическими нагрузками, как ходьба, перенос тяжестей, подъем по лестнице и некоторыми другими. Применение малоинвазивных методик (лапароскопической герниопластики) по сравнению с открытыми методиками дает возможность больным повысить уровень ролевой деятельности и успешно выполнять повседневные бытовые и профессиональные обязанности. Высокие показатели социального и ролевого эмоционального функционирования свидетельствуют о том, что степень социальной активности выше у больных в ИГ.

Таким образом, лапароскопический метод пластики имеет преимущества по сравнению с открытыми способами, позволяет повысить качество жизни больных в сроки более 1 года после опе­рации и может быть рекомендован для лечения больных с послеоперационной вентральной грыжей.