Самопроизвольное вправление ущемленной грыжи тактика

Хирургия абдоминальных грыж > Ущемлённая грыжа живота – Самопроизвольное вправление

УЩЕМЛЁННАЯ ГРЫЖА (herniaincarcerata) — это сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах, вызывающее нарушение кровоснабжения и некроз образующих грыжевое содержимое органов.

Суть ущемления состоит в том, что органы, вышедшие в грыжевой мешок, подвергаются сдавлению в области шейки. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения и существует реальная угроза омертвения ущемлённых органов. Ущемлённая грыжа — не локальный процесс. Являясь в большинстве случаев одной из форм кишечной непроходимости, она вызывает тяжёлые расстройства гомеостаза, выраженность которых теснейшим образом связана с длительностью ущемления.

Ущемлению могут подвергаться любые абдоминальные грыжи:паховые (60%), бедренные (25%), пупочные (10%), реже – грыжи белой линии, пищеводного отверстия диафрагмы, послеоперационные грыжи.

Ущемление грыжи связано с опасностью развития некроза сдавленных органов, кишечной непроходимости, перитонита.

Ущемление грыжи может быть первичным и вторичным.

Первичное ущемление встречается реже и возникает на фоне одномоментного чрезвычайного усилия, в результате которого происходит одновременное образование ранее не существовавшей грыжи и ее сдавление.

Вторичное ущемление происходит на фоне имевшейся ранее грыжи брюшной стенки.

На практике принято различать эластическое ущемление, возникающее на фоне внезапного сокращения мышц брюшного пресса (при кашле, натуживании, физической нагрузке и т.д.); каловое, сопряжённое с обильным поступлением химуса в петлю кишки, находящуюся в грыжевом мешке; пристеночное (Рихтеровское), когда происходит ущемление той части кишечной стенки, которая противоположна брыжейке, в небольших по размерам грыжевых воротах, и ретроградное, если в процесс вовлечена промежуточная петля, лежащая в брюшной полости и не видимая в грыжевом мешке, где при этом определяется две и более петли.

Каловое ущемление часто развивается при длительно существующих невправимых грыжах.

Ущемлению подвергаются кишечные петли, сальник, стенки грыжевого мешка, грыжевые оболочки, иногда лишь свободный край кишечной петли в виде «пристеночного» или «рихтеровского» ущемления.

Согласно статистике, чаще всего ущемляются именно кишки, на втором месте стоит сальник.

САМОПРОИЗВОЛЬНОЕ ВПРАВЛЕНИЕ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖИ может случится на любом этапе.

Пациент, у которого произошло самопроизвольное вправление ущемлённой грыжи живота, должен быть в экстренном порядке госпитализирован в хирургическое отделение.

Опасность данной ситуации кроется в том, что вследствие возникших в нарушений кровообращения в ранее ущемлённой кишке последняя может послужить источником инфицирования брюшины с развитием перитонита и привести к внутрикишечному кровотечению.

Хирургическое вмешательство будет заключаться в проведении срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, остановке кровотечения, удалении источника перитонита, резекции патологически изменённого участка кишки до того уровня, где сохранено достаточное кровообращение в приводящей и отводящей кишечной петле.

Если же после самопроизвольного вправления грыжи у больного исчезают боли и улучшается общее состояние, то тактика должна быть выжидательной. Такого больного следует оперировать или при появлении тревожных симптомов (интоксикация, боли в животе, симптомы раздражения брюшины, кровь в кале и т. д.), или в плановом порядке после полноценной предоперационной подготовки.

Если же признаки перитонита и внутрикишечного кровотечения отсутствуют, пациента ни в коем случае не отпускают домой, а оформляют в хирургический стационар для того, чтобы осуществлять за ним динамическое наблюдение.

Наблюдение состоит в тщательном мониторировании жалоб (очень настораживает появление болей в животе и сухости во рту) и общего состояния: особое внимание обращается на влажность кожных покровов и их цвет, оцениваются показатели гемодинамики (частота сердечных сокращений, артериальное давление), измеряется пульс, подкрыльцовая и ректальная температура.

В ходе пальпаторного исследования живота проверяется напряжение мышц брюшной стенки и устанавливается локальная болезненность, если таковая имеется (она также может быть обнаружена при перкуссии). Во время аускультации выслушиваются кишечные шумы (настороженность вызывает их ослабление).

Обязательно выполняется ректальное исследование (болезненность при надавливании на стенки прямой кишки, примесь крови в кале).

Назначается анализ крови (особенно интересует количество эритро- и лейкоцитов и гематокрит) и мочи, измеряется диурез.

При обзорной рентгеноскопии угрожающими симптомами считаются пневматоз кишечника (избыточное скопление газов в его просвете) и свободный газ в брюшной полости.

Ранние признаки перитонита — это постоянные боли в животе, усиливающиеся при кашле, ощущение сухости в ротовой полости, учащение пульса, болезненность при пальпации и перкуссии в области живота, появление лёгкого местного напряжения мышц передней брюшной стенки.

Первые симптомы внутрикишечного кровотечения: общая слабость, головокружение, тахикардия, бледность кожных покровов и видимых слизистых, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, примесь крови в кале. При развитии подобной клиники пациента оперируют в ургентном порядке, дабы не допустить ухудшения его состояния.

Тех больных, у которых при динамическом наблюдении перечисленные признаки перитонита и внутрикишечного кровотечения не выявлены, готовят к плановому грыжесечению с пластикой грыжевых ворот.

Насильственное вправление ущемлённой вентральной грыжи, производимое самим пациентом, в клинической практике наблюдается редко. При этом может повредиться и грыжевой мешок, и его содержимое, вплоть до разрыва кишки и/или её брыжейки, что опять же приведёт к вышеописанным осложнениям.

+7 (495) 545-17-44 — эффективное лечение грыжи живота в Москве и за рубежом