Серома после операции паховой грыжи у мужчин
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лапароскопической паховой герниопластике у больных с прямой паховой грыжей.
Наиболее часто встречающимися осложнениями лапароскопической паховой герниопластики является псевдорецидив и серома. Эти осложнения связаны с тем, что перерастянутая поперечная фасция в области пахового промежутка пролабирует через наружное отверстие пахового канала после операции и вызывает опухолевидную деформацию, напоминающую рецидив грыжи. При скоплении тканевой жидкости между сетчатым эндопротезом и поперечной фасцией образуется серома, которая увеличивает сроки реабилитации, часто требует пункционного лечения, симулирует рецидив заболевания.
Наиболее распространенным способом профилактики описанных осложнений при лапароскопической паховой герниопластике является фиксация поперечной фасции в виде тяжа к связке Купера (Егиев В.Н., Воскресенский П.К. Грыжи. – М.: Медпрактика-М., 2015. – 480 с.). Способ осуществляется следующим образом. Делают Г-образный разрез брюшины паховой области, мобилизуют нижний лоскут брюшины, выделяют грыжевой мешок. Инструментом захватывают поперечную фасцию и фиксируют герниостеплером к связке Купера одной или двумя клипсами. Далее укладывают сетчатый эндопротез, закрывая все слабые места паховой области, фиксируют его и ушивают над ним брюшину. Способ прост в исполнении, но имеет недостатки. Для фиксации поперечной фасции используется дополнительные одну-две клипсы-спирали, что увеличивает количество металла в организме, а также способствует формированию хронического болевого синдрома у некоторых больных. Сетчатый эндопротез при описанном способе не прилегает к связке Купера на всем протяжении. Между ними имеет место интерпозиция поперечной фасции, что увеличивает вероятность рецидива.
Известен способ укрепления пахового канала при прямой паховой грыже путем пластики поперечной фасции эндопетлей (RU 2498778 C2, 20.11.2013.). Способ осуществляется следующим образом. Делают Г-образный разрез брюшины паховой области, мобилизуют нижний лоскут брюшины, выделяют грыжевой мешок. Инструментом захватывают поперечную фасцию и путем скручивания образуют тяж из неё, который лигируют эндопетлей у основания. Основным недостатком способа является то, что образуется достаточно большая масса тканей дистальнее эндопетли, которая подвергается некрозу в послеоперационном периоде, так как лишена кровоснабжения. Кроме того, в петлю при таком способе могут попасть элементы семенного канатика, которые расположены непосредственно на ней, а это может привести к некрозу яичка и развитию бесплодия у пациентов мужского пола.
Техническим результатом изобретения является профилактика серомы при эндовидеохирургическом лечении прямой паховой грыжи.
Способ заключается в следующем. Делают Г-образный разрез (1) брюшины паховой области, мобилизуют нижний лоскут брюшины, выделяют грыжевой мешок. В паховой области укладывают сетчатый эндопротез (2), который закрывает все слабые места в данной зоне, фиксируют к связке Купера (3) спиральной клипсой (8). Осуществляют мануальное вправление (4) поперечной фасции (6) в наружное отверстие пахового канала (5) таким образом, чтобы перерастянутая поперечная фасция (6) соприкасалась с сетчатым эндопротезом (2) в области медиальной паховой ямки (7). Далее накладывают один или два поверхностных шва (8), в зависимости от размера грыжевого мешка на поперечную фасцию в центре медиальной паховой ямки (7) непосредственно через эндопротез (2), не прекращая давление пальцем со стороны кожи, вяжут интракорпоральный узел.
Способ апробирован на 11 пациентах трудоспособного возраста 32-41 год. Длительные наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде позволили выявить следующие неочевидные эффекты предложенного способа: ранний восстановительный период согласно классическим канонам герниопластики составляет не менее 14 дней, при использовании предложенного способа он составил не более 10 дней; избегание половой жизни в группе контроля не менее 20 дней, в группе исследования не более 11-12 дней.
При таком способе имеют место перечисленные ниже эффекты.
Ликвидируется остаточная полость между сетчатым эндопротезом и поперечной фасцией, что препятствует образованию серомы в этой области.
Увеличивается надежность фиксации сетчатого эндопротеза за счет его сшивания с поперечной фасцией.
Примеры.
Пример 1. Больной В., 76 лет. Поступил в плановом порядке с жалобами на опухолевидное образование в правой паховой области. На лапароскопической операции диагностирована прямая паховая грыжа. Выполнено выделение брюшины, грыжевого мешка. Поперечная фасция растянута. Полипропиленовый сетчатый эндопротез размерами 10х15 см расположен в паховой области и фиксирован к связке Купера. Поперечная фасция в центре медиальной паховой ямки фиксирована к протезу указанным способом. Дополнительной фиксации эндопротеза не потребовалось. Брюшина ушита интракорпоральным швом. Течение послеоперационного периода без особенностей. Контрольное ультразвуковое исследование на 3-и сутки после операции пред выпиской из стационара. Данных за наличие серомы нет. Больной осмотрен через 12 месяцев. Рецидива грыжи не отмечено, жалоб нет.
Пример 2. Больной К., 25 лет. Поступил в плановом порядке с жалобами на опухолевидные образования в паховых областях. На операции диагностирована двусторонняя прямая паховая грыжа. Выполнено выделение брюшины, грыжевых мешков с двух сторон. Поперечная фасция растянута. Полипропиленовые сетчатые эндопротезы размерами 10х15см каждый расположены в паховых областях и фиксированы к связкам Купера. Поперечная фасция в центре медиальной паховой ямки с двух сторон фиксирована к протезу указанным способом. Дополнительной фиксации эндопротезов не потребовалось. Брюшина ушита интракорпоральным швом. Течение послеоперационного периода без особенностей. Контрольное ультразвуковое исследование на 3-и сутки после операции пред выпиской из стационара. Данных за наличие сером с двух сторон нет. Больной осмотрен через 12 месяцев. Рецидива грыжи не отмечено, жалоб нет.
Описание к фигурам.
Фигура 1. Схема правой паховой области со стороны брюшной полости.
1 – Г-образный разрез брюшины
3 – связка Купера
7 – медиальная паховая ямка
8 – спиральная клипса
Фигура 2. Схема сагиттального среза паховой области .
2 – сетчатый эндопротез
3 – связка Купера
4 – палец
5 – наружное отверстие пахового канала
6 – поперечная фасция
Фигура 3. Схема сагиттального среза паховой области после наложения шва.
2 – сетчатый эндопротез
3 – связка Купера
4 – палец
5 – наружное отверстие пахового канала
6 – поперечная фасция
8 — шов
Способ профилактики серомы при лапароскопической паховой герниопластике прямой паховой грыжи, при котором выполняют рассечение брюшины, мобилизуют нижний ее лоскут, выделяют грыжевой мешок, укладывают сетчатый эндопротез в паховой области, фиксируют его к связке Купера у медиального края спиральной клипсой, отличающийся тем, что осуществляют мануальное вправление поперечной фасции в наружное отверстие пахового канала до соприкосновения с сетчатым эндопротезом, фиксируют поперечную фасцию к эндопротезу в центре медиальной паховой ямки узловым интракорпоральным швом, ушивают разрез брюшины. 
Источник
Паховые и бедренные грыжи
Еще несколько лет тому назад казалось, что проблема хирургического лечения грыж брюшной стенки решена. Пластика собственными тканями, выполняемая под местной или региональной анестезией, давала хорошие результаты с нулевой летальностью и низким процентом осложнений. Однако, по данным ВОЗ, это справедливо лишь для простых грыж. В сложных случаях, к которым относят прямые и двухсторонние паховые, послеоперационные вентральные и любые рецидивные грыжи, результаты значительно хуже. Так, при прямых паховых грыжах процент рецидива достигает 10, а вероятность повторного рецидива составляет 40% (для послеоперационных — до 50%). Эта статистика стала серьезным вызовом хирургам, оперирующим грыжи брюшной стенки используя собственные ткани, так называемым «натяжным методом».
Многие годы причиной неудач в лечении сложных грыж считали технические просчеты хирурга, неверный выбор варианта операции, сопоставление неоднородных тканей и т.д. Естественный вывод из накопленного опыта – причина рецидива заболевания в другом: в несостоятельности собственных тканей передней брюшной стенки, применяемых для герниопластики.
Закрыть грыжевой дефект без натяжения можно используя синтетический эндопротез. Нами накоплен значительный опыт использовании сетчатых эндопротезов в лечении паховых грыж, которым мы хотим поделиться с хирургами.
Использование синтетических эндопротезов при герниопластике
Потребность в использовании протеза для пластики паховых грыж была признана еще в XIX столетии. Были испытаны различные материалы, включая собственные ткани пациента. К сожалению, выяснилось, что при использовании собственных тканей со временем фасции ослабевает, а при инфицировании — отторгаются. Многие годы были потрачены на поиск материала, не вызывающего отторжения, нагноения и других осложнений.
Были разработаны требования, которым должен отвечать материал идеального эндопротеза:
химическая инертность
механическая прочность
легкая стерилизуемость
водопроницаемость и прорастаемость тканями организма
достаточная прочность к внутрибрюшному давлению или внешнему воздействию
стимулирование прорастания фибробластами (в противовес реакции отторжения или секвестрации)
не вызывать реакции воспаления или отторжения
трансформация в нужную форму
способность волокон не запутываться и не разъединяться
не вызывать аллергию или гиперсенсебилизацию
отсутствие канцерогенных свойств
не ощущаться пациентом в качестве инородного тела (быть достаточно жестким и твердым)
не изменять физические свойства под воздействием тканевой жидкости
Фиксация сетки может проводиться как с использованием аналогичной по химическому составу нити, так и специальных автоматических аппаратов (степлеров). Механизация фиксации имплантатов позволяет значительно упростить и ускорить этап реконструкции пахового канала. Кроме того при проведении пластики пахового канала возможно применение полимерных сеток не требующих их непосредственной фиксации. Этот эффект достигается за счет увеличения толщины и веса имплантата (Herniamesh) или введения в состав сетки химических веществ, образующих физико-химическое сцепление с тканями (Sofradim) , так называемые «липучки».
Виды сетчатых имплантов
I тип: полностью макропористые монофиламентные полипропиленовые протезы (Линтекс, Prolene, Atrium, Marlex, Surgipro и Trelex). Эти сетки имеют поры размером более 75 микрон, что является необходимым условием для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон в поры и устойчивости к инфицированию. Данный тип материалов вызывает активный ангиогенез и выраженную реакцию фибробластов и служит каркасом для прорастания соединительной тканью, с формированием надежного «протезного» апоневроза. Достаточная молекулярная проницаемость позволяет белковоподобным веществам реципиента проникать в поры, в результате чего происходит быстрая фибринозная фиксация сетки к тканям, что уменьшает риск образования серомы, так как быстро исчезает «мертвое пространство» между сеткой и тканями. При нагноении послеоперационной раны нет необходимости в удалении такого протеза.
II тип: полностью микропористые протезы (расширенный политетрафторэтилен Gore-Tex) с размером пор менее 10 микрон. Микропористые материалы допускают по падание бактерий в поры и исключают проникновение макрофагов, поэтому при их использовании увеличивается риск инфицирования. Данный тип протезов не вызывает достаточно интенсивной пролиферативной реакции и васкуляризации, что приводит не к прорастанию сетки соединительной тканью, а к инкапсуляции. При этом формируется менее плотный рубец по сравнению с первым типом материалов.
III тип: макропористые протезы с мультифиламентными или микропористыми компонентами (политетрафторэтилен Teflon, Surgipro multifilament, Mersilene и Мусго-Mesh). Недостатком этой группы материалов является сравнительно легкая подверженность инфицированию, что связано с присутствием мультифиламентных и микропористых компонентов, которые укрывают бактерии. Также отмечена более выраженная реакция на инородное тело в сравнении с 1 типом материалов.
IV тип: композитные протезы с разными по своим свойствам поверхностями (Parietex Composite, Gore-Tex DualMesh, Europlak). Они предназначены для интраперитонеальной имплантации, так как не вызывают спаечного процесса в брюшной полости.
V тип: жесткие макропористые монофиламентные сетчатые полипропиленовые протезы «Herniamesh». Данный вид сеток в результате особой термической и механической обработки обладают свойствами, необходимыми для бесшовной имплантации.
Общие принципы имплантации протезов
Разработаны и общие принципы имплантации протезов, которые включают в себя следующие моменты:
Для предотвращения образования сером при имплантации необходимо избегать прямого контакта протеза с подкожно-жировой клетчаткой.
Протез должен располагаться между мышечно-апоневротическими тканями, чтобы предотвратить его смещение при повышении внутрибрюшного давления.
Протез должен быть достаточных размеров, чтобы перекрывать края грыжевых ворот на 2-4 см при пластике паховых грыж и на 6-8см при послеоперационных грыжах. Это необходимо для равномерного распределения внутрибрюшного давления по всей площади имплантата. В противном случае, при использовании протеза недостаточных размеров, закрывающего только лишь грыжевые ворота, внутрибрюшное давление будет воздействовать на гораздо меньшую площадь, что приведет к повышению нагрузки по линии швов.
Всегда необходимо фиксировать протез по периферии для предотвращения его сморщивания и смещения. После фиксации к тканям протез должен лежать относительно свободно, со складками и без натяжения, что в свою очередь будет компенсировать повышения внутрибрюшного давления при физической активности пациента и уменьшение размеров имплантата в результате формирования рубца.
Необходимо избегать прямого контакта протезов, изготовленных из нерассасывающихся материалов, с висцеральной брюшиной для предотвращения развития спаечного процесса в брюшной полости, спаечной непроходимости кишечника, врастания сетки в органы и формирования кишечных свищей.
Следует применять с профилактической целью антибиотики широкого спектра действия во время операций по поводу рецидивных и послеоперационных грыж, при использовании больших по размерам протезов, а также при дренировании послеоперационной раны.
Собственный опыт выполнения безнатяжной герниопластики
В клинической больнице 122 им. Л.Г.Соколова с 1998 года прооперированы 1905 пациентов с различной локализацией грыж. По поводу паховых грыж оперированы 1153 больных. В подавляющем большинстве мы использовали способ Лихтенштейна в нашей модификации.
По нашему мнению преимуществами операции с пластикой пахового канала по методике Лихтенштейна являются: редкое возникновение рецидива грыжи — отмечается только у 1,3% пациентов, быстрое выздоровление, низкая степень дискомфорта после операции.
Осложнения
Раневая инфекция. Многие годы считалось, что использование сеток увеличивает риск развития раневой инфекции. По нашему мнению для профилактики раневой инфекции рекомендуем однократное внутривенное введение антибиотика во время операции, что позволило до минимума свести число таких осложнений.
Серома — скопление серозной жидкости в хирургической ране в зоне «мертвого пространства», остающегося в тканях после ушивания. Серомы формируются и после обычной герниопластики, но чаще после использования сетки, как реакция на травму и инородное тело. Как правило, серома появляется на 3 или 4 день после оперативного вмешательства. В зоне операции появляется опухолевидное выпячивание без признаков воспаления. УЗИ позволяет четко локализовть скопление жидкости и определить ее объем. При объеме серомы до 50 мл ведение консервативное, при большем объеме выполняем пункцию и эвакуацию серомы под контролем УЗИ.
Гематома. Это осложнение наблюдали у 0,5%. Развитие напряженной гематомы требует санации раны, путем ее вскрытия и дренирования. Кровоизлияния могут наблюдаться на значительном расстоянии от раны, например, на противоположной стороне.
Невралгия. Это осложнение в той или иной степени наблюдали у 2,2% пациентов, перенесших грыжесечение, в виде болей, парастезии, гиперстезии на сроках до 3 месяцев после операции. Во всех случаях консервативная терапия давала хороший эффект и повторная операция не потребовалась.
Способ использования Parietene ProGrip при лечении паховых грыж
В последние 2 года мы стали при герниопластике успешно использовать сетчатые импланты, в состав которых введены химических вещества, образующие физико-химическое сцепление с тканями (Sofradim) — так называемые «липучки». Мы использовали сетки Parietene ProGrip. Имплантация сетки без пришивания обеспечивает отсутствие натяжения и оптимальные условия для заживления раны, так как при наложении швов может возникнуть неравномерное натяжение тканей с последующими послеоперационными осложнениями: боль, сворачивание сетки, образование «мёртвого» пространства вокруг пришитой сетки, скопление жидкости, долгое заживление и риск развития инфекции.
Применение самоклеющейся сетчатых имплантов позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений, упростить и ускорить выполнение операции.
Заключение
Современная герниология идет по пути увеличения надежности применяемых способов пластики пахового канала с использованием синтетических эндопротезов при одновременном уменьшении травматичности методик. Ранее применявшиеся способы пластики собственными тканями теряют свои позиции. Они быстро вытесняются вариантами пластики «без натяжения», которые продемонстрировали большую эффективность при длительном наблюдении. Использование синтетических эндопротезов позволяет снизить процент рецидива грыжи и восстановить трудоспособность пациента больного в сжатые сроки. В настоящее время по эффективности с ними могут конкурировать только лапароскопические методики.
В нашей клинике работают специалисты, имеющие огромный опыт лечения грыж и использующие как традиционные, так и лапароскопические способы операций. Разработанные показания для использования эти методик позволило существенно улучшить результаты лечения.
Стоимость лапароскопической герниопластики. Стоимость лечения паховой или бедренной грыжи.
Часто мы слышим вопрос: Сколько стоит лечение паховой грыжи? Сколько стоит лечение бедренной или вентральной грыжи?
Вопрос о стоимости лечения, стоимости операции является достаточно актуальным. Нужно учитывать, какие услуги могут быть включены в оплату. Кроме того, затраты на лечение могут варьироваться в зависимости от индивидуального случая. Тем не менее существуют усредненные ориентиры.
Стоимость лечения обычно включает комфортные условия пребывания, а также расходные материалы и дополнительные диагностические процедуры.
При этом Вы будете уверены, что Вам установлен высококачественный имплант с использованием современных технологий.
Ключевые слова:
Грыжа
Грыжа диагностика
Грыжа симптомы
Паховая грыжа
Бедренная грыжа
Вентральная грыжа сетка
Послеоперационная грыжа сетка
Диафрагмальная грыжа
Фундопликация
Пищевод Барретта
Рефлюкс
Изжога
Операция Ниссена
Устранение грыжи
Герниопластика
Вентральная грыжа закрепление сеткой
Установка сетки
Сетчатый имлант
Композитная сетка
IPOM
Лапароскопическая герниопластика
Операция Лихтенштейна
Форум
Выбор хирурга
Отзывы
Боль после операции
Стоимость лечения
Лечение без операции
Источник
