Шов при пластике паховой грыжи
ПЛАСТИКА ПРАВОСТОРОННЕЙ КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ
Пластика гребешковой связки — самый надежный метод устранения бедренных и прямых, а в некоторых случаях и косых паховых грыж. В большинстве случаев при косых грыжах можно упростить операцию и подшить соединительное сухожилие к одноименной связке, не прибегая к манипуляциям на гребешковой связке и подвздошно-лобковом тяже.
Рис.1. Делают косой разрез по ходу паховой складки посредине между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком
А. Положение больного — на спине. Разрез. Делают косой разрез по ходу паховой складки посредине между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком.
Б. Разрезают кожу и фасцию Скарпы, коагулируют ветви поверхностных надчревных сосудов в медиальном углу и поверхностных сосудов, огибающих подвздошную кость, в латеральном углу раны. Находят наружное паховое кольцо, скальпелем надсекают апоневроз наружной косой мышцы живота и продолжают разрез вверх вдоль волокон апоневроза слегка разведенными браншами ножниц. Края фасции берут на изогнутые зажимы «москит», ножницами продолжают разрез вниз до наружного пахового кольца. Устанавливают ранорасширитель. Под апоневрозом наружной косой мышцы выделяют подвздошно-паховый нерв, отводят нерв кнаружи и пропускают под него зажим, которым захватывают край фасции. Тупым путем отделяют семенной канатик от апоневроза наружной косой мышцы, паховой связки по всей ее длине и от задней стенки пахового канала. На задней поверхности канатика вскрывают тонкую мышцу, поднимающую яичко, берут канатик на держалку из резиновой полоски и приподнимают его. Вскрывают поперечную фасцию, образующую заднюю стенку пахового канала (пунктирная линия). Поперечную фасцию можно сохранить для дальнейшей пластики.
Рис.2. В составе семенного канатика виден выбухающий в рану грыжевой мешок
В составе семенного канатика виден выбухающий в рану грыжевой мешок. Между мышцей, поднимающей яичко, и внутренней семенной фасцией проводят зажим и отделяют семенной канатик от грыжевого мешка. При этом обнажается наружная артерия яичка, которую, возможно, придется пережать. При больших грыжах выделяют гребешковую связку (связка Купера), которая представляет собой фиброзное образование толщиной несколько миллиметров, интимно спаянное с надкостницей верхней ветви лобковой кости вдоль гребешковой линии.
Выделяют также подвздошно-лобковый тяж (передняя стенка канала бедренного сосудисто-нервного пучка), который представляет собой утолщение нижнего края поперечной фасции и проходит ниже паховой связки и параллельно ей. Хотя подвздошно-лобковый тяж расположен очень близко к средней части паховой связки, он является отдельным образованием — частью глубокого слоя поперечной фасции. Под внутренней косой мышцей находят соединительное сухожилие (арку поперечной мышцы живота).
Грыжевой мешок располагается по передней поверхности семенного канатика. Мешок вскрывают, берут края разреза на зажимы «москит». Под контролем пальца, введенного в грыжевой мешок, острым путем отслаивают его от мышцы, поднимающей яичко, и внутренней семенной фасции. При необходимости иссекают избыточную ткань грыжевого мешка и закрывают его кисетным швом на уровне внутреннего пахового кольца.
Рис.3. Выделяют и берут на зажимы место сращения апоневротической и мышечной частей внутренней косой и поперечной мышц живота
Выделяют и берут на зажимы место сращения апоневротической и мышечной частей внутренней косой и поперечной мышц живота, образующих соединительное сухожилие, край которого называют аркой поперечной мышцы живота. Соединительное сухожилие натягивают. При больших грыжах мобилизуют край наружной косой мышцы вверх на 10 см, на переднем листке влагалища прямой мышцы живота по линии кожного разреза делают послабляющий разрез, начиная его на 2-3 см выше лобкового симфиза и плавно отклоняя к наружному краю раны. Это увеличивает площадь тканей, используемых для пластики грыжевых ворот, и уменьшает их натяжение.
Рис.4. Край соединительного сухожилия берут на зажим Аллиса
Край соединительного сухожилия берут на зажим Аллиса. Отводят семенной канатик книзу и кнаружи. Начиная с дистальньгх отделов соединительное сухожилие и гребешковую связку последовательно прошивают нерассасывающейся нитью 1-0 на атравматичной круто изогнутой игле.
Альтернативный способ. Швы накладывают через лежащий поверхностно подвздошно-лобковый тяж, стараясь не повредить граничащие с ним глубокие сосуды, огибающие подвздошную кость. При слабо развитом подвздошно-лобковом тяже в швы включают отрезок паховой связки. Нити берут на зажимы.
Рис.5. Продолжают накладывать швы на гребешковую связку кверху, сшивая соединительное сухожилие с бедренной фасцией, а затем с паховой связкой
Продолжают накладывать швы на гребешковую связку кверху, сшивая соединительное сухожилие с бедренной фасцией, а затем с паховой связкой. Стенки сформированного отверстия не должны сдавливать семенной канатик.
Рис.6. Швы завязывают, начиная с дистальных
Швы завязывают, начиная с дистальных. Синтетической рассасывающейся нитью 3-0 подшивают края послабляющего разреза к внутренней косой мышце живота.
Рис.7. Над семенным канатиком шелковой нитью 2-0 узловыми швами сшивают фасцию наружной косой мышцы живота
Над семенным канатиком шелковой нитью 2-0 узловыми швами сшивают фасцию наружной косой мышцы живота, не закрывая наружное паховое кольцо наглухо. На поверхностную фасцию накладывают узловые швы синтетической рассасывающейся нитью 4-0, на кожу — внутрикожный шов такой же нитью. Следует низвести яичко на дно мошонки, особенно у детей, в противном случае может произойти его ретракция. При случайном пересечении семявыносящего протока немедленно накладывают микрохирургический вазовазальный анастомоз
Комментарий Э. Фонкалсруда (E. Fonkarlsrud)
Цель пластики косых паховых грыж — наиболее рациональным образом устранить дефект мышц брюшной стенки, не повреждая анатомические образования паховой области и не трансформируя косую грыжу в прямую. В преобладающем большинстве случаев косая паховая грыжа не сочетается с прямой. Поэтому при операциях по поводу косой паховой грыжи высоко перевязывают грыжевой мешок, ограничивая до минимума манипуляции на структурах пахового канала.
Как правило, необходимости в удалении всего грыжевого мешка не возникает. Резекция любого участка грыжевого мешка книзу от лобка нецелесообразна и сопряжена с риском отека мошонки, кровотечения и болей. Почти всегда бывает достаточно наложить на грыжевой мешок у внутреннего пахового кольца 2 шва нерассасывающейся нитью. Активное вытягивание грыжевого мешка с целью обнажения и перевязки его у основания недопустимо (в шов может попасть стенка мочевого пузыря).
Проще и безопаснее рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота по ходу его волокон непосредственно через наружное паховое кольцо. В большинстве случаев удается, осторожно манипулируя зажимами и пинцетом, отделить грыжевой мешок от сосудов яичка и семявыносящего протока. Совсем не обязательна мобилизация семенного канатика на всем протяжении пахового канала. При разделении грыжевого мешка и элементов семенного канатика необходимо сохранить волокна мышцы, поднимающей яичко, поскольку здесь проходят сосуды, участвующие в кровоснабжении яичка. При пластике косых паховых грыж очень редко возникает необходимость во вскрытии поперечной фасции и анатомических образований, составляющих заднюю стенку пахового канала.
Я убедился, что одним из самых полезных приемов при пластике косых паховых грыж у взрослых является сшивание поперечной фасции нерассасывающейся нитью. Это позволяет укрепить заднюю стенку пахового канала и уменьшить риск возникновения прямой паховой грыжи. Подшивание к гребешковой связке на значительном протяжении оправдано лишь при бедренных грыжах, выходящих за пределы паховой связки, а такие случаи довольно редки. Прямые паховые грыжи обычно выходят по латеральной поверхности пахового канала, поэтому необходимость использования для пластики гребешковой связки с целью укрепления его узкого участка, примыкающего к лобку, возникает нечасто. Кроме того, под этой частью пахового канала почти всегда располагается мочевой пузырь. При косых паховых грыжах мочевой пузырь крайне редко попадает в грыжевой мешок.
При рецидивной грыже, ожирении и больших прямых грыжах целесообразно сделать послабляющий разрез на переднем листке влагалища прямой мышцы живота. Но у большинства больных с косыми паховыми грыжами этот прием не требуется. В таких случаях достаточно подшить внутреннюю косую мышцу живота к свободному краю паховой связки позади семенного канатика (пластика по Бассини) или над ним (пластика по Фергюссону). Чрезмерное смещение зоны пластики в медиальном направлении увеличивает риск отека мошонки и неприятных ощущений в паховой области, а также мешает больным выпрямиться при ходьбе, не улучшая клинические результаты операции.
Хинман Ф.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
а) Показания для пластики паховой грыжи по Бассини:
— Абсолютные: при диагностированной паховой грыже. Время операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.
— Противопоказания: нет, кроме абсолютного общего неоперабельного состояния или отсутствия согласия пациента.
— Альтернативные процедуры: обоснованная альтернатива отсутствует.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография яичек перед повторными операциями.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Атрофия яичка (1-2% случаев)
— Раневая инфекция (2% случаев)
— Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)
— Рецидив (5-15% случаев)
— Летальность (менее 0,1% случаев)
г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, в противном случае выполняется эпидуральное или общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине
е) Оперативный доступ при герниопластике паховой грыжи по Бассини. Поперечный или немного наклонный разрез выше паховой складки.
ж) Этапы герниопластики по Бассини:
— Принцип пластики
— Разрез поперечной фасции
— Шов Бассини I
— Шов Бассини II
— Завязывание швов
— Закрытие апоневроза наружной косой мышцы
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Успех операции определяется правильностью обработки поперечной фасции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.
— В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.
и) Меры при специфических осложнениях. Ишемический орхит: ультразвуковое исследование, допплерография яичек; местное охлаждение, приподнятое положение тела на стороне операции, противовоспалительные средства. Ревизия показана только в первые 4 часа и по поводу гематомы.
к) Послеоперационный уход после паховой герниопластики по Бассини:
— Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день.
В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.
— Возобновление питания: немедленно.
— Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. — Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: нет необходимости.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника герниопластики по Бассини:
1. Принцип пластики
2. Разрез поперечной фасции
3. Шов Бассини I
4. Шов Бассини II
5. Завязывание швов
6. Закрытие апоневроза наружной косой мышцы
1. Принцип пластики. Пластика паховой грыжи по Бассини включает фиксацию «тройного слоя» брюшной стенки к паховой связке одиночными трехслойными швами. Семенной канатик помещается над мышечным слоем, под апоневроз наружной косой мышцы.
2. Разрез поперечной фасции. Рассечение поперечной фасции обнажает трехслойную брюшную стенку. Поперечная фасция, поперечная мышца живота и внутренняя косая мышца фиксируются к паховой связке однорядным трехслойным швом. Правильная идентификация и полное пересечение поперечной фасции является необходимым условием надежной послойной пластики. Отказ от рассечения поперечной фасции приведет к поверхностному и, таким образом, ненадежному наложению швов.
3. Шов Бассини I. Первый стежок включает оба мышечных слоя, поперечную фасцию, надкостницу лонного бугорка и паховую связку. Этот стежок фиксируется к паховому серпу. Шовный материал — 0 шелк или полипропилен.
4. Шов Бассини II. Стежок берется на зажим и не завязывается. Дальнейшие четыре-пять стежков захватывают два мышечных слоя, поперечную фасцию краниально и каудально и паховую связку тангенциально. Чтобы надежно фиксировать мышцы брюшной стенки к паховой связке достаточно пяти или шести стежков.
5. Завязывание швов. Стежки завязываются от медиального края раны к латеральному. Внутреннее паховое кольцо должно быть сужено настолько, чтобы оно пропускало кончик мизинца или расширитель Гегара 11,5.
6. Закрытие апоневроза наружной косой мышцы. Пластика заканчивается швом апоневроза наружной косой мышцы с помощью техники непрерывного или одиночного шва. Пликация не требуется; перемещение семенного канатика под кожу повышает риск рецидива. Операцию завершает послойное закрытие и дренирование по выбору.
— Также рекомендуем «Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну»
Оглавление темы «Операция при грыже»:
- Техника местной анестезии при паховой грыже
- Техника грыжесечения при паховой грыже
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
- Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
- Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
- Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу
Источник
Укрепление передней стенки пахового канала (как технически наиболее простой метод) с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца до нормальных размеров в порядке исключения можно применять у молодых пациентов при небольших косых паховых грыжах.
Пластика по Мартынову. После типичного рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота, перевязки и удаления грыжевого мешка накладывают не более четырёх швов между краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связкой. Для пластики используют монофиламентные нерассасывающиеся нити. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают поверх верхнего и фиксируют без натяжения несколькими швами, чтобы не сузить поверхностное отверстие пахового канала. Мышцы в шов не захватывают, что отличает этот способ от других видов пластики пахового канала.
Пластика по Жирару—Спасокукоцкому. Над семенным канатиком к паховой связке одновременно подшивают внутреннюю косую и поперечные мышцы с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут фиксируют на верхнем, создавая дупликатуру. Использование шва Кимбаровского позволяет обеспечить соединение однородных тканей. С его помощью краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы укрывают края внутренней косой и поперечной мышц. Иглу проводят через верхний лоскут апоневроза на расстоянии 1 см от края, затем через мышцы. После этого той же нитью снова прошивают верхний лоскут апоневроза у самого края, затем поверх семенного канатика накладывают шов с паховой связкой. При этом края внутренней косой и поперечной мышц оказываются как бы в желобке верхнего лоскута апоневроза, и с паховой связкой сопоставляются однородные ткани.
Метод пластики избирают с учётом возраста больного, топографии пахового канала, вида грыжи, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. В связи с этим невозможно стандартное использование какого-либо одного способа операции.
Операция при врождённой паховой грыже у взрослых. Врождённая паховая грыжа — всегда косая грыжа. В таких случаях на дне грыжевого мешка лежит яичко, покрытое серозной оболочкой. Наиболее трудный этап операции при врождённой грыже — выделение грыжевого мешка, так как семенной канатик на всём протяжении интимно сращён с его стенкой. В этом случае основная цель операции — не удаление грыжевого мешка, а ликвидация его сообщения с брюшной полостью.
После выделения грыжевого мешка его свободную стенку, расположенную напротив семявыносящего протока и сосудов, продольно вскрывают. На шейку грыжевого мешка изнутри накладывают кисетный шов с таким расчётом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы «перешагнуть» швом, захватив брюшину с обеих сторон от него. Отступив на 1,5 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку мешка рассекают до семенного канатика, после чего завязывают кисетный шов. Таким путём сообщение с брюшной полостью ликвидируют. Грыжевой мешок до семенного канатика частично иссекают, а оставленные полоски брюшины выворачивают и позади канатика и яичка сшивают рассасывающейся нитью (операция Винкельмана). Яичко погружают на дно мошонки. Пластику пахового канала выполняют одним из описанных методов.
Особенности пахового грыжесечения у женщин. Апоневроз наружной косой мышцы живота у женщин гораздо крепче. Паховый промежуток выражен незначительно, чаще всего внутренняя косая и поперечная мышцы живота тесно прилегают к паховой связке. Эти особенности, а также отсутствие семенного канатика позволяют в большинстве случаев добиться надёжного укрепления пахового канала пластикой его передней стенки по способу Мартынова или Жирара—Спасокукоцкого—Кимбаровского. В отличие от операции при паховой грыже у мужчин, наружное отверстие пахового канала у женщин закрывают наглухо, обеспечивая тем самым полное закрытие пахового промежутка и устойчивость паховой области к возникновению рецидива грыжи.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
Источник
