Шприц феномен при грыже это
Лечение грыжи живота — процесс крайне сложный, требующий от пациента и врача немало усилий. Вот такое письмо недавно я получил из Пермского края…
Здравствуйте, доктор! Мне уже далеко за 70. Три года назад перенёс инфаркт миокарда. Потом, спустя год был грипп, который осложнился воспалением лёгких. И уже более 15 лет ношу паховую грыжу. Она поначалу была совсем маленькой. И долго оставалась такой. Хирурги настоятельно рекомендовали мне сделать операцию по удалению этой грыжи. А я так как-то и не собрался… Не решился — всё находил для себя отговорки — то огородный сезон на носу, то ехать в гости к дочери и внукам надо, то ещё что-нибудь…
Так вот и дотянул… А теперь грыжа у меня внушительная и доставляет мне много неприятных ощущений. И уже согласен на операцию, а вот хирурги говорят, что после инфаркта мне операцию делать рискованно, «носи бандаж» — говорят… Ношу бандаж. Но вот грыжу эту мне носить совсем не хочется. Есть ли какой-нибудь способ избавления от паховой грыжи, если хирурги не решаются делать операцию? Может быть, есть какое-нибудь эффективное лечение грыжи живота? Помогите, пожалуйста!
Грыжи живота распространённое болезненное состояние и встречается по разным данным от 3 до 5% всех людей, живущих на земле. Если на них не обращать внимания, не проводить лечение грыжи живота, то они рано или поздно заставляют это сделать…
Различают наружные и внутренние грыжи. Наружные грыжи — это выхождение органов брюшной полости, покрытых пристеночной брюшиной, через дефекты в брюшной стенке под кожу (в отличие от ложных грыж, не имеющих брюшинного покрытия, например, так называемые грыжи пупочного канатика, или выпадения внутренностей наружу – эвентерации). Внутренние грыжи – выхождение брюшных внутренностей в различные карманы брюшины или брыжейки, или через отверстия диафрагмы – в грудную полость (при этом органы покрыты брюшиной).
Итак, о наружных грыжах. По происхождению – врождённые и приобретенные (травматические и послеоперационные). По локализации – паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота (чаще), поясничные, промежностные и пр. По клиническому течению – полные и неполные, неосложнённые и осложнённые. Самые часто встречающиеся грыжи у людей — паховые (более двух третей всех случаев грыж живота). Врожденные грыжи – являются результатом недоразвития или пороков развития брюшной стенки. При приобретенных грыжах различают два основных фактора в их происхождении: слабость брюшной стенки – фактор, предрасполагающий и повышение внутрибрюшного давления – фактор производящий.
Лечение грыжи живота: причины
- Слабость брюшной стенки: 1/ местная: а) в результате анатомического строения, так называемые слабые места брюшной стенки – паховые и бедренные каналы, пупочное кольцо, белая линия и т.д.; б/ в результате операций (послеоперационные), травм (посттравматические), в/ в результате перерезки нервных волокон или повреждения спинного мозга. 2/ Слабость, связанная с общим состоянием организма: а/ возрастная – «старческая дряблость тканей», б/ похудание в результате голодания, болезни, в/ чрезмерное ожирение, г/ растяжение брюшной стенки при беременности, асците и др.
- Повышение внутрибрюшного давления: а/ при физическом перенапряжении, б/ при игре на духовых музыкальных инструментах, у стеклодувов и т.д., в/ при родах, особенно затянувшихся, г/ при затруднениях акта дефекации (запоры) и мочеиспускания (при камнях уретры, фимозе, аденоме простаты и др.). д/ при постоянном кашле (хронические бронхиты, бронхоэктазии, туберкулёз лёгких).
В грыже различают – грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые оболочки. На клинической картине, проявлениях этого болезненного состояния остановлюсь подробнее. Заболевание развивается постепенно, редко бывает так, что сразу после физического перенапряжении, кашлевого приступа вдруг появляется грыжа живота…
Субъективные ощущения:
- боли разной интенсивности и иррадиации, усиливаются в вертикальном положении, при физическом напряжении. Боли более выражены в начальном периоде, иногда могут отсутствовать;
- б) диспепсические явления – тошнота, рвота, отрыжки, запоры; в/ дизурия (при скользящих грыжах) – наблюдаются не всегда.
Объективные данные:
- Наличие грыжевого выпячивания – припухлости шаровидной или овальной формы, с неизмененной кожей, в характерном месте, появляющейся в вертикальном положении или при натуживании;
- вправимость ее (в лежачем положении), самопроизвольно или рукой – классический признак грыжи;
- наличие грыжевых ворот;
- феномен кашлевого толчка;
- данные перкуссии (тимпанит при наличии в грыжевом мешке кишки, тупость при наличии сальника);
- данные аускультации – урчание, особенно в момент вправления кишки;
- «Шприц-феномен» – при вправлении сальника;
Наиболее трудна диагностика грыж в начальном периоде болезни, когда они не контурируются или с трудом выходят (когда грыжевые ворота ещё очень узкие). Необходимо тщательное исследование в поисках грыжевых ворот и канала в положении лёжа при расслабленной брюшной стенке, определение «феномена кашлевого толчка».
Профилактика возникновения грыж– ранние и систематические занятия физкультурой, дозированность физических нагрузок, своевременное лечение заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления и ослаблением брюшной стенки.
А теперь внимание: у детей недопустимо тугое пеленание, подбрасывание ребёнка кверху, когда он плачет — всё это может привести в итоге и часто приводит к возникновению грыжевых ворот и развитию грыж.
Лечение грыжи живота – как правило хирургическое
Исключение составляют пупочные грыжи у детей первых лет жизни. Почему, как правило хирургическое — спросите вы? Да потому, что жить с грыжей живота — это всё равно, что сидеть на пороховой бочке с зажжённым факелом. В любой момент при любой нагрузке в грыжевой мешок может влезть петля кишки, либо стенка кишки, либо прядь большого сальника, либо… Одним словом, грыжевые ворота так устроены, что способны захлопнуться при малейшем внедрении в просвет оных любого содержимого — к примеру, той же петли тонкой кишки… И тогда включается механизм ущемления грыжевого содержимого, т.е. нарастания ишемии этой петли, механизм некроза (т.е. омертвения) этой петли кишки и… Да здравствует острый перитонит (воспаление брюшины) с распадом стенки кишки… Упаси нас Бог от всего этого… Именно поэтому всякий нормальный врач-хирург рекомендует человеку, обладающему грыжей стенки живота хирургическое лечение оной… И не видит альтернативы этому методу лечения…
Противопоказания к подобной операции:
- абсолютные – острая инфекционное заболевание, тяжёлые сопутствующие заболевания – туберкулёз, злокачественные опухоли, выраженная дыхательная и сердечная недостаточность и пр.
- Относительные противопоказания: ранний возраст (до полугода), состояние одряхления, последние 2-3 месяца беременности, стриктуры уретры, аденома предстательной железы (грыжесечение производится после их устранения).
При наличии противопоказаний к операции, лечение грыжи живота осуществляется с помощью бандажей. При пупочных, белой линии живота — специальные эластичные ленты с пелотами; при больших послеоперационных грыжах – пояса и корсеты; при бедренных и паховых – пружинные бандажи с пелотами. Бандажи надо снимать перед ночным сном, а утром, проснувшись, надевать на нательное трикотажное белье. Недостатками их является травматизация тканей органов, а также атрофия тканей, прилегающих к грыжевым воротам, с увеличением их, хроническая экзема, образование рубцов, спаек с грыжевым мешком, что может приводить к невправимости и даже к ущемлению.
Получайте новые статьи прямо на почту!
Все письма в рубрике «Желудочно-кишечный тракт»
Внимание!
Все консультации в интернете нужно перепроверять у своего лечащего врача.
Источник
Определение размеров грыжевого выпячивания, оценка его поверхности, консистенции и данных перкуссии.
Определение размеров грыжевых ворот.
Симптом «кашлевого толчка».
Симптом: «Шприц феномен».
Вправление грыжевого содержимого.
Техника наложения лейкопластырной повязки при пупочных грыжах у детей.
Особенности ведения послеоперационного периода.
* * *
Осмотр больных производиться в положении лежа и стоя. В положении стоя определяются размеры грыжевого выпячивания, характер поверхности его, консистенция и болезненность; производиться перкуссия над ним. В положении лежа отмечается, вправляется грыжевое выпячивание самостоятельно или нет; производиться пальцевое вправление грыжевого содержимого и после этого определяются размеры и форма грыжевых ворот, состояние их краев, а также симптом кашлевого толчка.
Определение размеров грыжевых ворот возможно только при вправимых грыжах (при невправимых ущемленных грыжах определить грыжевые ворота невозможно).
После вправления грыжи кончиками одного или нескольких пальцев определяются размеры грыжевых ворот в двух измерениях или их диаметр (в см), а также состояние их краев.
Наиболее доступны исследованию грыжевые ворота при пупочных, эпигастральных и срединных послеоперационных грыжах, при грыжах другой локализации они менее доступны.
Определение грыжевых ворот при пупочных грыжах производиться при пальпации дна пупочной ямки.
При паховых грыжах исследование грыжевых ворот (наружного пахового кольца) у мужчин производиться в положении больного лежа, указательным или 3-м пальцем через нижний полюс мошонки.
Симптом «кашлевого толчка» основан на передаче колебаний внутрибрюшного давления, имеющих место при кашле, через органы, расположенные в грыжевом мешке. Он определяется пальпаторно в положении больного стоя. Кисть или пальцы врача располагаются на грыжевом выпячивании, больной кашляет, при этом ощущается толчок – симптом положителен.
Симптом может быть положительным при неосложненной и невправимой грыжах и отрицательным – при ущемленной.
При паховых грыжах симптом определяется и при вправленной грыже, в положении лежа, после введения кончика пальца в паховый канал через наружное паховое кольцо описанным в п.1 способом. При этом ощущение толчка кончиком пальца, как правило свидетельствует о косой паховой грыже, а боковой поверхностью с медиальной стороны по отношению к семенному канатику – о прямой грыже.
Вправление грыжевого выпячивания производится после тщательно собранного анамнеза, в ходе которого выясняется, нет ли анамнестических признаков ущемления или невправимости грыжи (резких болей и внезапного прекращения вправления неосложненной грыжи).
Больному придается положение, при котором максимально расслабляются мышцы, окружающие грыжевые ворота, как правило, в положении лежа на спине или на боку с приведенными нижними конечностями. Мягкими, ненасильственными движениями кисти в направлении от дна грыжевого выпячивания к грыжевым воротам производится вправление: другой рукой можно фиксировать грыжевой мешок с противоположной стороны.
Лечение пупочных грыж у детей (новорожденных и первых двух лет жизни) производится с помощью лейкопластырных повязок. Цель – создать оптимальные условия для облитерации пупочного кольца. Первым и вторым пальцами обеих кистей, расположенными с обеих сторон пупка, создается две вертикальные «встречные» кожные складки, которые затем сближаются до соприкосновения и фиксируются двумя поперечными, параллельными друг другу, полосками лейкопластыря, наложенными между обеими передними подмышечными линиями выше и ниже пупка. Через несколько дней положение полос сменяется на перекрещивающееся.
Особенности ведения послеоперационного периода: швы с кожи снимаются на 7 день, иммобилизующие швы и хирургические мостики для закрепления швов – на 6-8 день.
Больные поднимаются с койки при традиционных способах операций на 3-5 день, при способах с иммобилизацией раны – на 2-3 день.
Рекомендуемые страницы:
Источник
Определение размеров грыжевого выпячивания, оценка его поверхности, консистенции и данных перкуссии.
Определение размеров грыжевых ворот.
Симптом «кашлевого толчка».
Симптом: «Шприц феномен».
Вправление грыжевого содержимого.
Техника наложения лейкопластырной повязки при пупочных грыжах у детей.
Особенности ведения послеоперационного периода.
* * *
Осмотр больных производиться в положении лежа и стоя. В положении стоя определяются размеры грыжевого выпячивания, характер поверхности его, консистенция и болезненность; производиться перкуссия над ним. В положении лежа отмечается, вправляется грыжевое выпячивание самостоятельно или нет; производиться пальцевое вправление грыжевого содержимого и после этого определяются размеры и форма грыжевых ворот, состояние их краев, а также симптом кашлевого толчка.
Определение размеров грыжевых ворот возможно только при вправимых грыжах (при невправимых ущемленных грыжах определить грыжевые ворота невозможно).
После вправления грыжи кончиками одного или нескольких пальцев определяются размеры грыжевых ворот в двух измерениях или их диаметр (в см), а также состояние их краев.
Наиболее доступны исследованию грыжевые ворота при пупочных, эпигастральных и срединных послеоперационных грыжах, при грыжах другой локализации они менее доступны.
Определение грыжевых ворот при пупочных грыжах производиться при пальпации дна пупочной ямки.
При паховых грыжах исследование грыжевых ворот (наружного пахового кольца) у мужчин производиться в положении больного лежа, указательным или 3-м пальцем через нижний полюс мошонки.
Симптом «кашлевого толчка» основан на передаче колебаний внутрибрюшного давления, имеющих место при кашле, через органы, расположенные в грыжевом мешке. Он определяется пальпаторно в положении больного стоя. Кисть или пальцы врача располагаются на грыжевом выпячивании, больной кашляет, при этом ощущается толчок – симптом положителен.
Симптом может быть положительным при неосложненной и невправимой грыжах и отрицательным – при ущемленной.
При паховых грыжах симптом определяется и при вправленной грыже, в положении лежа, после введения кончика пальца в паховый канал через наружное паховое кольцо описанным в п.1 способом. При этом ощущение толчка кончиком пальца, как правило свидетельствует о косой паховой грыже, а боковой поверхностью с медиальной стороны по отношению к семенному канатику – о прямой грыже.
Вправление грыжевого выпячивания производится после тщательно собранного анамнеза, в ходе которого выясняется, нет ли анамнестических признаков ущемления или невправимости грыжи (резких болей и внезапного прекращения вправления неосложненной грыжи).
Больному придается положение, при котором максимально расслабляются мышцы, окружающие грыжевые ворота, как правило, в положении лежа на спине или на боку с приведенными нижними конечностями. Мягкими, ненасильственными движениями кисти в направлении от дна грыжевого выпячивания к грыжевым воротам производится вправление: другой рукой можно фиксировать грыжевой мешок с противоположной стороны.
Лечение пупочных грыж у детей (новорожденных и первых двух лет жизни) производится с помощью лейкопластырных повязок. Цель – создать оптимальные условия для облитерации пупочного кольца. Первым и вторым пальцами обеих кистей, расположенными с обеих сторон пупка, создается две вертикальные «встречные» кожные складки, которые затем сближаются до соприкосновения и фиксируются двумя поперечными, параллельными друг другу, полосками лейкопластыря, наложенными между обеими передними подмышечными линиями выше и ниже пупка. Через несколько дней положение полос сменяется на перекрещивающееся.
Особенности ведения послеоперационного периода: швы с кожи снимаются на 7 день, иммобилизующие швы и хирургические мостики для закрепления швов – на 6-8 день.
Больные поднимаются с койки при традиционных способах операций на 3-5 день, при способах с иммобилизацией раны – на 2-3 день.
Источник
ГРЫЖИ ЖИВОТА
Очень распространенное
заболевание, встречается у 2-4% всех
людей, известное с древних времен, широко
известное населению («грызь»).
ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ 0 ГРЫЖАХ
Различают наружные и внутренние грыжи.
Грыжами называется выхождение
брюшных органов, покрытых
пристеночной брюшиной, через дефекты
в брюшной стенке под кожу (в отличие от
ложных грыж, не имеющих брюшинного
покрытия, например, так называемые грыжи
пупочного канатика, или выпадения
внутренностей наружу- эвентрации).
Внутренние грыжи
— выхождение брюшных внутренностей в
различные карманы брюшины или брыжейки,
или через отверстия диафрагмы- в грудную
полость.
Нами рассматриваются, в основном,
наружные грыжи.
Классификащия:
I/
от происхождения- врожденные и
приобретенные, травматические и
послеоперационные;
2/ от анатомического расположения —
паховые, бедренные, пупочные, белой
линии (чаще), поясничные, промежностные,
спигелиевой линии (реже).
3/ по течению- полные и
неполные, неосложненные и осложненные.
Среди различных форм чаще
всех встречаются паховые (71,5%), бедренные
(10,4%), белой линии (11%), пупочные- 3,9%, все
остальные виды- 3,2% (А.Н. Бакулев).
По полу
паховые | бедренные | пупочные | |
Мужчины | 96,3 | 2,6 | 1,1 |
Женщины | 50,6 | 33,5 | 15,2 (Крымов) |
По возрасту — встречаются
как в детском, так и в зрелом, и в пожилом
возраст.
Этиология.
Врожденные грыжи – являются
результатом недоразвития или пороков
развития брюшной стенки. Это грыжи, при
которых к моменту рождения имеется
готовый грыжевой мешок (врожденные
косые паховые грыжи).
При приобретенных грыжах
различают два основных фактора в их
происхождении: I/
слабость брюшной стенки- фактор,
предрасполагающий и 2/ повышение
внутрибрюшного давления- фактор
производящий.
I.
Слабость брюшной
стенки:
1/ местная: а) в результате
анатомического строения, так называемые
слабые места брюшной стенки — паховые
и бедренные каналы, пупочное кольцо,
белая линия и т.д.; б/ в результате операций
(послеоперационные), травм
(посттравматические), в/ в результате
перерезки нервных волокон или повреждения
спинного мозга.
2. Слабость, связанная с
общим состоянием организма: а/ возрастная
-, старческая дряблость тканей, б/
похудание в результате голодания,
болезни, в/ чрезмерное ожирение, г/
растяжение брюшной стенки при
беременности, асците.
II.
Повышение внутрибрюшного давления: а/
при физическом перенапряжении, б/ при
игре на духовых музыкальных инструментах,
у стеклодувов и т.д., в/ при родах, особенно
затянувшихся, г/ при затруднениях акта
дефекации (запоры) и мочеиспускания
(при камнях уретры, фимозе, аденоме
простаты и др.). д/ при постоянном кашле
(хронические бронхиты, бронхоэктазии,
туберкулез, коклюш).
Патанатомия
В грыже различают- грыжевые
ворота, грыжевой мешок, грыжевое
содержимое и грыжевые оболочки.
1. Грыжевые
ворота- дефект,
отверстие в брюшной стенке, через которое
выходит грыжа. Чаще всего это врожденно
— слабые места выхода семенного канатика,
пупочного канатика, сосудов, нервов;
при приобретейных — образованные в
результате травм и операций. Форма их
различна — округлая, овальная, щелевидиая,
треугольная. По размерам различают
малые (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см)
и большие (свыше 4 см в диаметре). Они
могут быть в виде каналов или кольца.
2. Грыжевой
мешок — выпячивание
париетальной брюшины в виде дивертикулов
через грыжевые ворота. По форме бывают
грушевидные, цилиндрические, шаровидные,
в виде «песочных часов», многокамерные.
Различают устье, шейку, тело и дно.
Мешок в недавно образованных
грыжах — тонкий, полупрозрачный,
гладкий — неизмененная брюшина; в
застарелых — рубцово-изменен, плотный,
со сращениями, снаружи часто покрыт
предбрюшин-ным жиром.
3. Грыжевое
содержимое — любой
орган брюшной полости, чаще всего тонкий
кишечник и сальник, реже отделы толстого
кишечника, снабженного брыжейкой
(слепая, поперечно-ободочная, сигма),
червеобразный отросток, жировые подвески,
трубы матки и яичник. Грыжвым содержимым
при разной локализации грыж могут быть
практические любые органы брюшной
полости. Если в грыжевой мешок опускается
орган, частично покрытый брюшиной
(слепая кишка, мочевой пузырь), он может
составлять одну из стеной грыжевого
мешка- это, так называемая, скользящая
грыжа .
4. Оболочки
грыжевого мешка-
неодинаковы в разных грыжах: это
предбрюшинная клетчатка, фасции
(поверхностная, поперечная), волокна
мышщ (m.
cremaster),
элементы семенного канатика.
По степени выраженности
различают грыжи: а/ начальную (грыжевой
мешок только начинает образовываться,
грыжевого выпячивания нет), б/ канальную
— находится на протяжении грыжевого
канала, но не выходит наружу через
наружное кольцо, в/ полную — вышедшую
подкожу- подавляющее большинство грыж,
наблюдаемых в клинике, г/ громадные-
(per
magna)-
при которой в грыжевом мешке может
содержаться большая часть органов
брюшной полости. Чаще всего это
послеоперационные грыжи.
Клиническая картина
Заболевание развивается
постепенно, редко сразу после физического
перенапряжении, кашля.
Субъективные ощущения:
а/ боли разной интенсивности и иррадиации,
усиливаются в вертикальном положении,
при физическом напряжении и натуживаиии.
Боли выражены в начальном периоде.
Иногда могут отсутствовать,б) диспептические
явления- тошнота, рвота, отрыжки, запоры;
в/ дизурия (при скользящих грыжаж) —
наблюдаются не всегда.
Объективные данные :
I/
Наличие грыжевого выпячивания-припухлости
шаровидной или овальной формы, с
неизмененной кожей, в характерном месте,
появляющаяся в вертикальном положении
или при натуживании; 2/ вправимость ее
(в лежачем положении), самопроизвольно
или рукой- классический признак грыжи;
3/ наличие грыжевых ворот 4/ феномен
кашлевого толчка; 5/ данные перкуссии
(тимпанит при наличии в грыжевом мешке
кишки, тупость при наличии сальника);
6/ данные аускультащии- урчание, особенно
в момент вправления кишки; 7/ «Шприц-феномен»-
при вправлении сальника.
Наиболее трудна диагностика
грыж в начальном периоде, когда они не
контурируются или с трудом выходят.
Необходимо тщательное исследование в
поисках грыжевых ворот и канала в
положении лежа при расслабленной
брюшной стенке, определение «феномена
кашлевого толчка».
Профилактика_ —
ранние и систематические занятия
физкультурой, дозированность физических
нагрузок, своевременное лечение
заболеваний, сопровождающихся
повышением внутрибрюшного давления и
ослаб-лением брюшной стенки. У детей
недопустимо тугое пеленание, подбрасывание
вверх при плаче.
Лечение — в основном
оперативное. Исключение составляют
пупочные грыжи у детей первых лет жизни.
Операция
во всех случаях складывается из двух
этапов: I/
собственно грыжесечение-
выделение грыжевого мешка, вскрытие
его, вправление внутренностей, прошивание
и перевязка мешка в области шейки
(шелком) и отсечение его- производится
одинаково при всех формах грыж; 2/
пластика,
ушивание грыжевых ворот- производится
различно даже при одной и той же форме
грыж, в зависимости от этого различают
разные методы грыжесечения.
Обезболивание —
обычно местное, новокаиновое, наркоз
применяется лишь у маленьких детей,
невропатов, а также при осложненных
больших послеоперационных грыжах.
Предоперационная подготовка-
гигиеническая ванна и бритьё операционного
поля, очистительная клизма накануне
операции. В послеоперационном периоде-
профилактика легочных осложнений,
борьба с метеоризмом. Сроки вставания
варьируют в зависимости от особенностей
больного и операции.
Противопоказания
к операции: абсолютные — острая инфекция,
тяжелые заболевания- туберкулез,
злокачественные опухоли, выраженная
дыхательная и сердечная недостаточность
и пр. Относительные -ранний возраст (до
полугода), состояние одряхления,
беременность последние 2-3 месяца,
стриктуры уретры, аденомы (грыжесечение
производится после их устранения).
При наличии противопоказаний
к операции могут применяться бандажи,
при пупочных, белой линии живота-
резиновые ленты о пелотами; при больших
послеоперационных — пояса и корсеты;
при бедренных и паховых -пружинные
бандажи с пелотами.Бандажи необходимо
заказывать индивидуально, на ночь
снимать, одевать на нательное трикотажное
белье. Недостатками их является
травматизация тканйци органов, а такж
атрофия тканей с увеличением грыжевых
ворот, хроническая экзема, образование
рубцов, спаек с грыжевым мешком, что
может приводить к невправимости и даже
к ущемлению.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ —
ущемление, невправимость, копростаз,
воспаление.
I.
УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ.
Ущемление является самым
тяжелым осложнением грыж, наблюдается
у 3-15% больных-грыженосителей. В последние
годы отмечается некоторое учащение в
связи с удлинением продолжительности
жизни- свыше 60% больных- старше 60 лет
(Петровский).
Ущемление — это внезапное
сдавление грыжевого содержимого в
грыжевых воротах, или рубцово измененной
шейке грыжевого мешка с последующим
нарушением питания ущемленного органа.
Различают эластическое
ущемление- вследствие внезапного
сокращения брюшных мышц. и каловое
ущемление- при обильном поступлении
кишечного содержимого в петлю, лежащую
в грыжевом мешке. Кроме того, выделяют
пристеночное ущемление
(Рихтеровское)- ущемление части стенки
кишки, противоположной брыжейке, в
небольших по размеру грыжевых воротах
(часто при бедренных грыжах или во
внутреннем кольце при косых паховых) и
ретроградное ущемление
— ущемление промежуточной
петли, лежащей в брюшной полости, и не
видимой в грыжевом мешке- может
сопровождаться некрозом петли в брюшной
полости.
Чаще всего ущемляется
кишечная петля, затем- сальник, при этом
степень наступающих изменений в
ущемленном органе зависит от срока
ущемления и степени сдавления.
Патанатомия
На месте сдавления кишки
грыжевыми воротами образуются
странгу-ляционные борозды у приводящего
и отводящего конца кишки, занимающие
три четверти окружности кишечной стенки.
Здесь стенка кишки страдает особенно
сильно, затем следует центральный отдел
кишки, находящийся в грыжевом мешке,
затем приводящая и отводящая петли.
Нарушение питания кишечной стенки
наступает как следствие непосредственного
давления на стенку кишки, так и в
результате венозного застоя с последующим
отеком, кровоизлияниями и пропотеванием
жидкости как в просвет кишки, так и в
грыжевой мешок (грыжевая вода). Она
вначале стерильна, затем принимает
геморрагический характер, затем
инфицируется. Нарастающее сдавление
сосудов брыжейки и последующий тромбоз
их приводит в конечном счете к некрозу.
Омертвение кишки значительнее выражено
со стороны слизистой, так как сосуды
проходят в подслизистом слое; сероза
повреждается значительно меньше и
внешнее изменение кишки не соответствует
внутренним. В приводящем колене изменения
со стороны слизистой могут простираться
на 25-30 см выше, чем по серозе, в отводящей-
на 12-15 см ниже.
Омертвение кишки в грыжевом
мешке влечет за собой грыжевую флегмону,
затем каловый перитонит.
Ущемление сальника-
менее опасно, но может осложняться
тромбозом и эмболией сосудов с последующим
некрозом.
Клиническая картина
I.
Сильные боли в области грыжевого
выпячивания, вплоть до шока; редко боли
незначительные.
2. Невправимость, наступившая внезапно.
3. Увеличение в размерах
грыжевого выпячивания и резкая
напряженность его за счет наличия
грыжевой воды (отсутствует при Рихтеровском
ущемлении).5. Исчезновение
симптома «кашлевого толчка».
6. Симптомы непроходимости кишечника-
рвота, переходящая
в каловую, неотхождение
газов и кала, вздутие живота (отсутствуют
при Р хтеровском
ущемлении, а также при ущемлении
сальника).
7. Общие симптомы- бледность,
цианоз, похолодание конечностей сухой
язык, малый частый пульс.
8. Местно- в запущенных случаях
воспалительные явления в области
грыжевого мешка- грыжевая флегмона.
Дифференциальный диагноз
проводится с невправимой грыжей,
воспалением грыжи, копростазом, грыжевым
аппендицитом, паховым лимфаденитом,
острым орхоэпидидимитом, непроходимостью
кишечника другого генеза, перитонитом,
панкреонекрозом.
Диагностические ошибки
наблюдаются от 3,5 до 18% случаев; при
установлении локализации- бедренная
или паховая- до 30 %.
Решающее значение необходимо
придавать анамнезу. Обязателен осмотр
всех возможных грыжевых ворот при острых
заболеваниях брюшной полости. «При
непроходимости кишок следует прежде
всего исследовать грыжевые ворота и
искать ущемленную грыжу» (Мондор).
Лечение
Всегда оперативное, как
можно более раннее после ущемления.
Через 3-е, суток после ущемления летальность
возрастает в 10 раз. Даже при своевременной
операции смертельные исходы наблюдаются
в настоящее время в 2,5% и более.
Операция- устранение
ущемления, при некрозе — резекция
измененной кишки с последующим
грыжесечением и пластикой.
Особенности операции: I/
ущемляющее кольцо не рассекается до
вскрытия грыжевого мешка, осмотра и
фиксации ущемленных органов. Ущемляющее
кольцо при бедренных грыжах рассекается
кнутрй. 2. Осторожность при рассечении
кольца во избежание повреждения
ущемленных органов и сосудов брюшной
стенки. 3. Помнить об инфицировании»
грыжевой воды»- обкладывание салфетками,
отсасывание, посев,
4. Острожность при вправлении
кишечных петель (производится после
введения новокаина в брыжейку).
5. При наличии видимых
изменений кишки- обкладывание салфетками,
смоченными теплым физраствором на 5-10
минут.
Признаки жизнеспособности
кишки : а/ восстановление нормальной
окраски и тонуса. б/ блеск и гладкость
оерозы, в/ наличие перистальтики, г/
наличие пульсации сосудов брыжейки.
6. При наличии нескольких
петель в мешке- помнить о возможности
ретроградного ущемления.
Резекния кишки производится
в пределах здоровых тканей, с удалением
не менее 40 см неизмененной приводящей
и и 15-20 см отводящей кишки лучше, «конец
в конец», начинающим хирургам можно
и «бок в бок». При крайне тяжелом
состоянии больных накладываются кишечные
свищи, у особенно тяжелых больных
некротизированная петля выводится
наружу без резекции ее. Методы пластики
применяются самые простые, мало-травматичные.
При грыжевой Флегмоне
производится срединная лапаротомия с
резекцией кишки со стороны брюшной
полости, затем воззраются к грыже и
производят иссечение ущемленной части
кишки одним блоком. с дренированием.
Пластика в этих случаях не производится.
Летальность
: при операции в первые сутки 2,9% , во
вторые-7%, после двух- 31,3% (институт
Склифосовского).
Осложнения- перитонит,
легочные осложнения, эмболии и тромбозы,
поздние кровотечения.
Консервативное лечение
— как исключение!!! Допустима только в
первые 2 часа после ущемления и только
у особо тяжело больных в состоянии
сердечной декомпенсации, при инфаркте
миокарда, тяжелых легочных заболеваниях,
неоперабильных злокачественных опухолях
и др., а также у ослабленных недоношенных
грудных детей. Оно включает
I/
опорожнение мочевого пузыря и кишечника,
2/ теплая ванна, грелка,
3/ приподнятое положение таза,
4/ инъекции атропина,
5/ очистительные клизмы теплой водой,
6/ распыление хлорэтила,
7/ несколько глубоких вздохов,
8/ ручное вправление, очень осторожно,
исключительно редко.
После вправления обязателен
пальцевой контроль грыжевого канала с
определением «кашлевого толчка».
При самопроизвольном вправлении-
наблюдение в стационаре с последующим
плановым грыжесечением. При малейшем
ухудшении состояния- срочная операция.
Профилактика-
диспансерный метод активного выявления
грыженосителей, своевременная плановая
операция, санитарно-просве-тительная
работа среди врачей общего профиля и
населения о необходимости оперативного
лечения грыж.
II. КОПРОСТАЗ
— каловый застой в грыжевом мешке,
наблюдается у лиц с атонией кишечника,
чаще при больших невправимых грыжах, в
старческом возрасте. В отличие от
ущемлений нарастание болей и увеличение
выпячивания постепенное, болезненность
и напряжение выпячивания незначительные,
феномен кашлевого толчка сохранен.
Картина частичной непроходимости
кишечника. Общее состояние страдает
мало. Лечение: вправление (при вправимых
грыжах), высокие клизмы, пузырь со льдом.
Дача слабительных противопоказана!!!
Операция желательна после ликвидации
копростаза через несколько дней, при
безуспешности консервативных мер-
операция.
III.
ВОСПАЛЕНИЕ
— начинается чаще всего вторично, с
грыжевого
содержимого- грыжевой
аппендицит, воспаление придатков матки
и т.д., реже- со стороны грыжевого мешка
или кожи (при экземе, при пользованиибандажом.
Воспаление чаще серозное, серозно-фибринозное,
иногда гнойное гнилостное, при туберкулезе
хроническое. Начало острое, боли,
повышение температуры, местно- гиперемия,
отек, вплоть до флегмоны. Лечение —
оперативное, поскольку в
основе может лежать ущемление, чаще
пристеноч ное- грыжевая флегмона.
IV.
НЕВПРАВИМЫЕ ГРЫЖИ — хронически протекающее
осложнение- результат образования
сращений грыжевого содержимого с
грыжевым- меш-ком при постоянной травме
в момент выхождения внутренностей, при
пользовании бандажом. В отличии от
ущемления невправимость протекает при
отсутствии или небольших болях, отсутствии
напряженности грыжевого выпячивания,
явлений непроходимости кишечника. Может
осложняться копростазом, частичной
непроходимостью кишечника. Невправимые
грыжи часто сопровождаются диспептическими
явлениями, чаще ущемляются. Грыжесечение
производится в плановом порядке, при
подозрении на ущемление- срочно.
V. СКОЛЬЗЯЩИЕ
ГРЫЖИ- не являются
осложнением, но отличаются особенностями
в анатомии, в связи с чем требуют
особенностей при операции. Наблюдаются
в 2,6-4,6% случаев. Чаще бывают паховыми/ в
7 раз чаще), чем бедренными. «Соскользнувшими
органами «, образующими одну из стенок
грыжевого мешка, обычно является слепая
кишка (при косых), или мочевой пузырь
(при прямых и бедренных грыжах). Клинически
могут отличат-ся лишь явлениями дизурии
при вовлечении в процесс мочевого
пузыря; могут быть выявлены с помощью
рентгенографии толстого кишечника с
его контрастированием или мочевого
пузыря с контрастом, а также при
цистоскопии при вышедшей грыже. Обычно
диагностируют лишь во время операции.
Особенности операции:
острожность при выделении грыжевого
мешка, внимательный осмотр его- при
скользящей грыже стенка толстая,
непрозрачная, стенка мочевого пузыря
покрыта венами. Вскрытие грыжевого
мешка должно производиться в его тонкой
части, где стенкой является париетальная
брюшина. Ушивание в области шейки мешка
производится либо послепредварительной
отсепаровки брюшины от органа с
последующей перитонизацией дефекта,
либо ниже органа, путем наложения
кисетного шва изнутри, же захватывая
стенки
