Скользящая грыжа у ребенка

Скользящей называют грыжу, при которой через грыжевые ворота в подкожную клетчатку вместе с грыжевым мешком выходит орган, частично расположенный забрюшинно и не имеющий брыжейки (мочевой пузырь), или орган, имеющий короткую брыжейку (различные отделы толстой кишки: слепая, восходящая, нисходящая). Такой орган называют соскальзывающим, а грыжу — скользящей [1]. Различают паховые, бедренные, поясничные скользящие грыжи. Они могут быть односторонними и двусторонними, вправимыми и невправимыми (чаще невправимыми), ущемленными и неущемленными, встречаются как у мальчиков, так и у девочек [2]. Соскальзывающий орган вместе с париетальной брюшиной является стенкой грыжевого мешка. В одних случаях большая часть грыжевого мешка представлена брюшиной, меньшая — соскальзывающим органом, в других — наоборот. Симптомы скользящей грыжи зависят от того, какой орган соскальзывает [3]. Если это мочевой пузырь, то наблюдаются расстройства мочеиспускания. При соскальзывании толстой кишки отмечаются расстройства функций кишечника (запоры, метеоризм, схваткообразная боль в животе и т. д.).

Впервые скользящую паховую грыжу мочевого пузыря описал Jean Sobo в 1520 г. А.П. Крымов в монографии «Учение о грыжах» пишет, что скользящие паховые грыжи с участием толстой кишки встречаются в 1% случаев всех паховых грыж.

Данные о скользящих грыжах у детей в литературе немногочисленны [4—8], поэтому мы решили поделиться своим опытом диагностики и лечения скользящих паховых грыж у детей.

За 30 лет под нашим наблюдением находились 20 мальчиков со скользящей грыжей, в том числе 19 детей в возрасте до 5 лет с паховой грыжей и один ребенок 12 лет с двусторонней скользящей бедренной грыжей. Большинство из них (14) поступили с диагнозом: «ущемленная паховая грыжа». Распознавание скользящей грыжи до операции представляет определенные трудности. Точный диагноз чаще всего устанавливают во время операции. Правосторонняя скользящая паховая грыжа была у 16 детей, в том числе с выхождением слепой кишки (12) и мочевого пузыря (4). Скользящая левосторонняя грыжа с выхождением нисходящей кишки имелась у 2 детей. У одного ребенка была скользящая паховая грыжа с двух сторон.

Оперируя скользящие грыжи, необходимо соблюдать осторожность, так как, выделяя или отсекая грыжевой мешок, можно повредить соскальзывающий орган или прошить его стенку. Под нашим наблюдением находились двое детей в возрасте до 1 года, у которых во время операции имело место повреждение мочевого пузыря при скользящей грыже. В обоих наблюдениях в результате повторной операции, во время которой проведены ушивание раны мочевого пузыря и цистостомия, отмечено выздоровление. При ушивании грыжевых ворот после удаления грыжевого мешка соскальзывающий орган необходимо погрузить забрюшинно за грыжевые ворота, а затем произвести пластику одним из описанных способов.

Приводим три клинических наблюдения.

Больной К., 2,5 года, поступил в клинику детской хирургии Рязани с жалобами на боли в правой паховой области, увеличение и инфильтрацию верхней трети правой половины мошонки. Со слов матери, болеет 2 сут ведет себя беспокойно. Больной осмотрен хирургом по месту жительства и направлен в стационар с диагнозом: «ущемленная правосторонняя паховая грыжа», «острый орхоэпидидимит».

При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 37,8 °С, пульс 120 в минуту, удовлетворительного наполнения. Язык обложен, сухой, рвота 2 раза. Живот мягкий, безболезненный, стула не было, мочится свободно. В правой паховой области и верхней трети мошонки определяется опухолевидное образование размером 3,5×1,5 см, болезненное при пальпации. Кожа мошонки справа гиперемирована и инфильтрирована. Семенной канатик не дифференцируется. Пальпация грыжи резко болезненна. Яичко справа в мошонке. Лейкоциты в периферической крови 10·109/л.

С диагнозом ущемленной правосторонней паховой грыжи ребенок оперирован. При ревизии обнаружен ущемленный купол слепой кишки, который выпал через наружное отверстие пахового канала в мошонку. Рядом лежит грыжевой мешок. Содержимое грыжевого мешка — петля тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца петля тонкой кишки осмотрена, в брыжейку введен 0,25% раствор новокаина. Петля тонкой кишки признана жизнеспособной, погружена в брюшную полость. Купол слепой кишки размером 2,5×1,5 см отечен, инфильтрирован, с кровоизлияниями, признан жизнеспособным. Слепая кишка погружена в забрюшинное пространство. Произведена пластика пахового канала по Мартынову. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Больной 8 мес поступил в клинику с наличием резко болезненного опухолевидного образования в правой паховой области, рвоты. Из анамнеза известно, что паховую грыжу справа выявили в возрасте 3,5 мес. Находился под наблюдением хирурга по месту жительства, рекомендовано плановое оперативное лечение. Ущемление паховой грыжи наступило за 10 ч до поступления в клинику.

Состояние при поступлении средней тяжести. Телосложение правильное, дыхательных и гемодинамических нарушений нет. Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет. Стула не было. Задержка мочеиспускания. Мочевой пузырь не пальпируется. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, яички в мошонке. В правой паховой области определяется опухолевидное образование размером 2×3 см, болезненное, напряженное.

Ребенок оперирован в экстренном порядке с диагнозом ущемленная правосторонняя паховая грыжа. При выделении грыжевого мешка имелись технические трудности. Грыжевой мешок прошит у основания и отсечен. Произведена пластика пахового канала по Ру—Краснобаеву.

Наутро следующего дня повязка в правой паховой области обильно промокла мочой. Сам ребенок не мочился. На контрольной цистограмме контрастное вещество заполняет не только мочевой пузырь, но и определяется справа от него. Заключение: повреждение мочевого пузыря, мочевой затек. Произведена повторная операция, при введении металлического катетера через уретру в мочевой пузырь последний оказался в операционной ране. Стенки поврежденного мочевого пузыря выделены, размер дефекта 7,5×5 мм, наложен двухрядный шов кетгутом. Произведена эпицистостомия в течение 2,5 нед. Наступило выздоровление. При гистологическом исследовании тканей удаленного грыжевого мешка обнаружен участок стенки мочевого пузыря.

Больной Г., 12 лет, поступил в клинику детской хирургии Запорожья 26.12.05 с диагнозом: рецидив паховой грыжи с обеих сторон, двустороннее варикоцеле. Из анамнеза известно, что 4 года назад ребенок оперирован по поводу двусторонней паховой грыжи. Однако сразу после операции появились грыжевые выпячивания в паховых областях с обеих сторон (рецидив). Со временем грыжи увеличивались.

При поступлении состояние удовлетворительное. Патологических изменений органов груди и живота нет. В паховых областях справа и слева послеоперационные рубцы. Справа в области наружного отверстия пахового канала и ниже определяется опухолевидное образование размером 3×4 см, мягкой консистенции, увеличивающееся при натуживании. Наружное отверстие пахового канала не расширено. Правое яичко без особенностей, имеется расширение вен семенного канатика II степени. Такая же клиническая картина и слева, только расширение вен семенного канатика более выраженное (варикоцеле III степени).

Больной оперирован с предположительным диагнозом: рецидив паховых грыж с обеих сторон, варикоцеле справа II степени, слева III степени. При ревизии наружное отверстие пахового канала не расширено. Вскрыт паховый канал, грыжевого мешка нет. Вскрыта брюшная полость. При ревизии из брюшной полости имеется вход в грыжевой мешок ниже пупартовой связки, грыжевой мешок выходит на переднюю поверхность бедра. Грыжевой мешок выделен и вывернут в брюшную полость. При этом обнаружено, что его медиальной стенкой является стенка мочевого пузыря. Шейка грыжевого мешка ушита двумя кисетными швами. Грыжевой мешок гофрирован и фиксирован к передней брюшной стенке. Паховая связка подшита к куперовой связке двумя шелковыми швами. Паховый канал восстановлен. Произведена надканальная резекция внутренних расширенных вен семенного канатика. Операционная рана ушита наглухо. Послеоперационное течение без осложнений. То же самое сделано слева через 3 мес. Окончательный диагноз: двусторонняя бедренная скользящая грыжа, двустороннее варикоцеле II—III степени.

Контрольное обследование проведено через 2 мес. Жалоб нет, рецидива грыжи нет. На экскреторных урограммах функция почек хорошая. На микционной цистограмме — небольшая деформация боковых стенок мочевого пузыря с обеих сторон, уретра проходима, пузырно-мочеточникового рефлюкса нет.

Поставить диагноз скользящей грыжи до операции удается чрезвычайно редко как у взрослых, так и у детей. По данным Alessandri (1936 г.), присутствие мочевого пузыря в составе грыжевого мешка было обнаружено до операции только в 5 наблюдениях из 175, у 71 пациента диагноз был установлен во время операции, в 76 наблюдениях отмечено ятрогенное повреждение мочевого пузыря во время грыжесечения, в 23 наблюдениях даже во время операции присутствие мочевого пузыря не было распознано.

Мы не встретили в доступной литературе описание наблюдений скользящей бедренной грыжи в детском возрасте [9—12].

Материалы нашего исследования доказывают трудность установления диагноза скользящей паховой грыжи до операции. Только во время операции чаще всего удается установить правильный диагноз. Второе наблюдение демонстрирует возможность повреждения мочевого пузыря во время оперативного вмешательства. Третье наблюдение показывает, как трудно порой бывает поставить диагноз скользящей бедренной грыжи. Ребенок дважды был оперирован, но правильный диагноз так и не был установлен. Только при лапаротомии и ревизии передней брюшной стенки из брюшной полости удалось обнаружить вход в грыжевой мешок скользящей бедренной грыжи.

Таким образом, скользящая паховая грыжа у детей встречается редко, еще реже наблюдается скользящая бедренная грыжа. В большинстве наблюдений дети со скользящей паховой грыжей поступают в экстренном порядке с диагнозом: «ущемленная паховая грыжа». Толстая кишка и мочевой пузырь как составляющие элементы скользящей грыжи при ущемлении остаются жизнеспособными, но высок риск их интраоперационного повреждения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.