Способ боброва при паховых грыжах
Показания: косые грыжи пахового канала.
Инструментальное обеспечение:
-муляж пахового канала;
-скальпель, ножницы, желобоватый зонд Кохера, тупые и острые крючки, пинцет анатомический, пинцет хирургический, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель Гегара, круглая изогнутая игла, шелк № 4-6, кетгут № 1-2, шелк № 1-2.
Техника:
I. Оперативный доступ:
— разрез кожи параллельно и на 1,5-2 см выше паховой связки.
II. Оперативный прием:
Обработка грыжевого мешка.
2. Пластика грыжевых ворот:
2.1. Пластика грыжевых ворот: по Боброву:
— отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний край поперечной мышцы живота к паховой связке. При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен быть кзади от поперечной мышцы живота;
— отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой связке;
— отдельными узловыми шелковыми швами ушить разрез в апоневрозе наружной косой мышцы живота.
Таким образом, передняя стенка пахового канала будет состоять из трех образований: апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота.
Недостатки способа:
— сшиваются разнородные ткани (мышечная ткань с соединительной), что приводит к менее прочному послеоперационному рубцу;
— не используется для укрепления передней стенки пахового канала возможность создания удвоения (дупликатуры) апоневроза наружной косой мышцы живота.
Рис. 17. Пластика грыжевых ворот по Боброву:
1 – подшивание поперечной мышцы живота к паховой связке;
2 – подшивание внутренней косой мышцы живота к паховой связке;
3 — сшивание листков апоневроза наружной косой мышцы живота.
2.2. Пластика грыжевых ворот по Жирару:
— отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний край поперечной мышцы живота к паховой связке. При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен быть кзади от поперечной мышцы живота (рис. 18.1);
— отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой связке (рис. 18.2);
— отдельными узловыми шелковыми швами подшить верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке (рис. 18.3);
— отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку (рис. 18.4);
Таким образом, передняя стенка пахового канала будет состоять из четырех образований: верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота,
нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота.
Недостатки способа:
Рис. 18. Пластика грыжевых ворот по Жирару:
1 – подшивание поперечной мышцы живота к паховой связке; 2 – подшивание внутренней косой мышцы живота к паховой связке; 3 — подшивание верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; 4 — подшивание нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку (образование дупликатуры апоневроза).
— сшиваются разнородные ткани (мышечная ткань с соединительной), что приводит к менее прочному послеоперационному рубцу;
— существует вероятность расслоения паховой связки при подшивании к ней трех анатомических образований тремя рядами швов.
2.3. Пластика грыжевых ворот по Спасокукоцкому:
— отдельными узловыми шелковыми швами подшить, захватывая в один стежок, верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота, подшить нижний край внутренней косой мышцы живота и нижний край поперечной мышцы живота к паховой связке (рис. 19.1). При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен быть кзади от поперечной мышцы живота;
— отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку апоневроза (рис. 19.2) наружной косой мышцы живота (создать дупликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота);
Рис. 19. Пластика грыжевых ворот по Спасокукоцкому:
1 – подшивание поперечной мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке;
2 — подшивание нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку (образование дупликатуры апоневроза).
Таким образом, передняя стенка пахового канала будет, как и при способе Жирара, состоять из четырех образований: верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота, но эти анатомические образования подшиваются к паховой связке одним рядом швов.
Недостаток способа — сшиваются разнородные ткани (мышечная ткань с соединительной), что приводит к менее прочному послеоперационному рубцу.
2.4. Пластика грыжевых ворот по Кимбаровскому:
— отдельными узловыми шелковыми швами Кимбаровского подшить, захватывая в один стежок, верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота,
нижний край внутренней косой мышцы живота и нижний край поперечной мышцы живота к паховой связке (рис.20). При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен быть кзади от поперечной мышцы живота;
— отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку апоневроза наружной косой мышцы живота (создать дупликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота);
Рис. 20. Пластика грыжевых ворот по Кимбаровскому:
1 – подшивание поперечной мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке швом Кимбаровского;
2 — подшивание нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку (образование дупликатуры апоневроза).
Таким образом, передняя стенка пахового канала будет, как и при способе Спасокукоцкого, состоять из четырех образований: верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота. Эти анатомические образования подшиваются к паховой связке одним рядом швов Кимбаровского, который позволяет подшивать мышцы к паховой связке опосредованно через апоневроз наружной косой мышцы живота. При этом образуется более прочное соединение за счет срастания однородных тканей.
III. Ушивание операционной раны.
Источник
Диагностика ущемленной паховой грыжи. Методы пластики при паховой грыже
Диагностика ущемленной паховой грыжи чаще всего не представляет затруднений. Основным симптомом является наличие плотного невправимого и резко болезненного выпячивания, которое располагается над пупартовой связкой. При этом нетрудно также отличить прямую паховую грыжу от косой. Необходимо иметь в виду, что прямая грыжа в отличие от косой обычно наблюдается в пожилом возрасте, чаще бывает двусторонней и чрезвычайно редко опускается в мошонку. Для прямой грыжи характерна шаровидная форма, для косой — овальная. Прямая грыжа располагается ближе к средней линии.
Отличить ущемленную врожденную грыжу от приобретенной пахово-мошоночной до операции почти невозможно.
Более часто ущемленную паховую грыжу приходится дифференцировать от водянки яичка и семенного канатика, лимфаденита и натечного абсцесса паховой области. Общим для этих заболеваний является то, что они развиваются более или менее постепенно, в то время как ущемление грыжи наступает внезапно. Водянку яичка (и семенного канатика) можно также исключить при помощи перкуссии.
За неполные сто лет учения 6 грыжах предложено большое количество методов их хирургического лечения. Многие из них в настоящее время потеряли свое значение и имеют лишь исторический интерес. Подробное изложение этих методов дано в монографиях С. Березовского и А. П. Крымова.
В настоящее время применяются принципиально два разных метода пластики пахового канала: 1) метод Бассини, направленный на укрепление задней стенки пахового канала, 2) метод Боброва и Жирара, при котором происходит восстановление нормальных взаимоотношений тканей пахового канала с укреплением его передней стенки. Помимо них существует целый ряд видоизмененных методов, техника которых в некоторых руководствах излагается по-разному и часто не соответствует авторской. Поэтому приводим краткое описание отдельных из них.
1. Способ А. А. Боброва (1892). После рассечения апоневроза наружной косой мышцы, перевязки и отсечения грыжевого мешка к пупартовой связке подшивается апоневроз наружной косой мышцы с краем внутренней косой и поперечной мышцы живота и поперечной фасцией одним рядом швов,
2. Способ С. И. Спасокукоцкого (1892). Отличается от метода А. А. Боброва тем, что после подшивания верхнего края апоневроза с мышцами к пупартовой связке удваивают апоневроз наружной косой мышцы, пришивая нижний лоскут его к верхнему.
3. Способ Жирара (Girard, 1894). Отличается от метода А. А. Боброва тем, что к пупартовой связке сначала подшивается одним рядом швов внутренняя косая и поперечная мышцы живота, затем вторым рядом — верхний листок апоневроза наружной косой мышцы. После этого производится удвоение апоневроза путем накладывания нижнего лоскута на верхний.
4. Бассини (Bassini, 1890) предложил укреплять заднюю стенку пахового канала. Для этого необходимо мобилизовать и приподнять семенной канатик и подшить под ним внутреннюю косую и поперечную мышцы живота к пупартовой связке. Канатик укладывается на вновь образованную заднюю стенку пахового канала, и над ним сшиваются края апоневроза наружной косой мышцы живота. Метод пластики пахового канала по Бассини применяется при прямых паховых грыжах.
В Советском Союзе у детей широко применяется грыжесечение по Т. П. Краснобаеву (1904). По этому способу грыжевой мешок выделяется без вскрытия апоневроза. После перевязки и отсечения мешка одним-двумя швами сужается наружное паховое кольцо и укрепляется передняя стенка наложением на апоневроз двух-трех шелковых швов без прошивания подлежащих мышц.
Какой же метод пластики пахового канала применять при ущемленных грыжах у взрослых? Единого способа здесь, как и при неосложненных грыжах, быть не может. Обычно каждый хирург пользуется одним методом. В Советском Союзе чаще всего применяются методы пластики пахового канала по А. В. Мартынову, С. И. Спасокукоцкому, А. А. Боброву и Жирару в разных модификациях (П. А. Герцен, М. А. Кимбаровский и др.). В госпитальной хирургической клинике МГМИ чаще всего применяется метод А. В. Мартынова. Он заключается в том, что в шов не захватывается мышечная ткань, а после подшивания апоневроза наружной косой мышцы к пупартовой связке образуется дупликатура.
Некоторые затруднения могут встретиться при ущемленной врожденной паховой грыже. Грыжевой мешок в этих случаях выделить полностью невозможно, так как он сращен с яичком и семенным канатиком. Исходя из этих анатомических особенностей, нельзя также и перевязывать грыжевой мешок, иначе вместе с ним мы перевяжем семенной канатик. Поэтому в таких случаях операция производится, как при водянке яичка, по Винкельману. Грыжевой мешок вскрывается продольно и в области шейки пересекается в поперечном направлении до семенного канатика. Таким образом получаются две культи. Для закрытия внутреннего пахового кольца на верхнюю культю, мешка изнутри довольно частыми стежками накладывается кисетный шов. Семенной канатик при этом должен находиться вне шва. После затягивания шва необходимо смотреть, чтобы элементы семенного канатика не ущемлялись в складках брюшины. Для профилактики водянки яичка сам грыжевой мешок заворачивается за яичко и сшивается несколькими отдельными узловыми кетгутовыми швами. После этого приступают к пластике пахового канала.
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
— Читать далее «Ущемленная бедренная грыжа. Операция при ущемленной бедренной грыже»
Оглавление темы «Лечение ущемленных грыж. Ожоги пищевода»:
1. Насильственное вправление грыжи. Мнимое вправление грыжи
2. Операция при ущемленной грыже. Оценка жизнеспособности ущемленной кишки
3. Вскрытие грыжевого мешка. Послеоперационное ведение после операции по поводу ущемленной грыжи
4. Ущемленная паховая грыжа. Строение паховой грыжи
5. Диагностика ущемленной паховой грыжи. Методы пластики при паховой грыже
6. Ущемленная бедренная грыжа. Операция при ущемленной бедренной грыже
7. Ущемленная пупочная грыжа. Ущемленная грыжа белой линии живота
8. Ущемленная послеоперационная грыжа. Исходы лечения ущемленных грыж
9. Ожоги пищевода. История изучения ожогов пищевода
10. Вещества вызывающие ожог пищевода. Распространенность ожогов пищевода
Источник
Укрепление передней стенки пахового канала (как технически наиболее простой метод) с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца до нормальных размеров в порядке исключения можно применять у молодых пациентов при небольших косых паховых грыжах.
Пластика по Мартынову. После типичного рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота, перевязки и удаления грыжевого мешка накладывают не более четырёх швов между краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связкой. Для пластики используют монофиламентные нерассасывающиеся нити. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают поверх верхнего и фиксируют без натяжения несколькими швами, чтобы не сузить поверхностное отверстие пахового канала. Мышцы в шов не захватывают, что отличает этот способ от других видов пластики пахового канала.
Пластика по Жирару—Спасокукоцкому. Над семенным канатиком к паховой связке одновременно подшивают внутреннюю косую и поперечные мышцы с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут фиксируют на верхнем, создавая дупликатуру. Использование шва Кимбаровского позволяет обеспечить соединение однородных тканей. С его помощью краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы укрывают края внутренней косой и поперечной мышц. Иглу проводят через верхний лоскут апоневроза на расстоянии 1 см от края, затем через мышцы. После этого той же нитью снова прошивают верхний лоскут апоневроза у самого края, затем поверх семенного канатика накладывают шов с паховой связкой. При этом края внутренней косой и поперечной мышц оказываются как бы в желобке верхнего лоскута апоневроза, и с паховой связкой сопоставляются однородные ткани.
Метод пластики избирают с учётом возраста больного, топографии пахового канала, вида грыжи, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. В связи с этим невозможно стандартное использование какого-либо одного способа операции.
Операция при врождённой паховой грыже у взрослых. Врождённая паховая грыжа — всегда косая грыжа. В таких случаях на дне грыжевого мешка лежит яичко, покрытое серозной оболочкой. Наиболее трудный этап операции при врождённой грыже — выделение грыжевого мешка, так как семенной канатик на всём протяжении интимно сращён с его стенкой. В этом случае основная цель операции — не удаление грыжевого мешка, а ликвидация его сообщения с брюшной полостью.
После выделения грыжевого мешка его свободную стенку, расположенную напротив семявыносящего протока и сосудов, продольно вскрывают. На шейку грыжевого мешка изнутри накладывают кисетный шов с таким расчётом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы «перешагнуть» швом, захватив брюшину с обеих сторон от него. Отступив на 1,5 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку мешка рассекают до семенного канатика, после чего завязывают кисетный шов. Таким путём сообщение с брюшной полостью ликвидируют. Грыжевой мешок до семенного канатика частично иссекают, а оставленные полоски брюшины выворачивают и позади канатика и яичка сшивают рассасывающейся нитью (операция Винкельмана). Яичко погружают на дно мошонки. Пластику пахового канала выполняют одним из описанных методов.
Особенности пахового грыжесечения у женщин. Апоневроз наружной косой мышцы живота у женщин гораздо крепче. Паховый промежуток выражен незначительно, чаще всего внутренняя косая и поперечная мышцы живота тесно прилегают к паховой связке. Эти особенности, а также отсутствие семенного канатика позволяют в большинстве случаев добиться надёжного укрепления пахового канала пластикой его передней стенки по способу Мартынова или Жирара—Спасокукоцкого—Кимбаровского. В отличие от операции при паховой грыже у мужчин, наружное отверстие пахового канала у женщин закрывают наглухо, обеспечивая тем самым полное закрытие пахового промежутка и устойчивость паховой области к возникновению рецидива грыжи.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Оглавление темы «Топография ободочной кишки. Операция при грыже живота.»:
1. Правый изгиб ободочной кишки. Топография правого изгиба ободочной кишки. Синтопия правого изгиба ободочной кишки. Кровоснабжение правого изгиба ободочной кишки.
2. Поперечная ободочная кишка. Топография поперечной ободочной кишки. Кровоснабжение поперечной ободочной кишки.
3. Левый изгиб ободочной кишки. Топография левого изгиба ободочной кишки. Кровоснабжение левого изгиба ободочной кишки.
4. Нисходящая ободочная кишка. Топография нисходящей ободочной кишки. Кровоснабжение нисходящей ободочной кишки.
5. Сигмовидная ободочная кишка. Топография сигмовидной ободочной кишки. Кровоснабжение сигмовидной ободочной кишки.
6. Венозный отток от толстой кишки. Лимфоотток от толстой кишки. Иннервация толстой кишки.
7. Операция при грыже живота. Принципы операций при грыжах. Этапы операции при грыже.
8. Техника операций при косых паховых грыжах. Принципы операций при косых паховых грыжах. Этапы операции при косых паховых грыжах.
9. Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.
10. Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при прямых паховых грыжах.
Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.
Как уже отмечалось, при любой паховой грыже — косой или прямой — после обработки грыжевого мешка необходимо укрепить заднюю, наиболее слабую стенку пахового канала. Основой для большинства способов пластики пахового канала является способ Бассини (Е. Bassini), хирурга из Падуи, который впервые провел такую операцию 24 декабря 1884 г.
Ее суть заключается в том, что рядом глубоких швов сужают до нормальных размеров растянувшееся глубокое паховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового промежутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка.
За фасцией становится виден покрытый жировой клетчаткой мешок брюшины. Надо помнить, что у внутреннего края глубокого пахового кольца (грыжевые ворота) располагаются нижние надчревные сосуды.
После отделения брюшины от верхней половины рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно-фасциальную пластину, состоящую из нижних свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечной фасции. Именно ее необходимо подшить к паховой связке, чтобы укрепить заднюю стенку канала. Семенной канатик отодвигают латерально.
Мышечно-фасциальную пластину с ее медиальной стороны прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего ею же прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему паховой связки. Концы нити не завязывают, а захватывают инструментом. Отступив примерно 1 — 1,5 см от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю пластину и паховую связку.
Таким же образом накладывают и последующие швы (как правило, 6—8) до тех пор, пока не достигают медиального края глубокого пахового кольца.
Прошивание паховой связки требует особого внимания. Связка состоит из крупных волокон, проходящих параллельно ее свободному глубокому краю (подвздошно-лобковый тяж). Если захватывать в каждый последующий шов одни и те же волокна, возникает опасность расслоения волокон этой связки, поэтому выкол иглы из паховой связки должен отстоять то ближе, то несколько дальше от края связки.
При прошивании медиальной части паховой связки необходимо быть особенно осторожным, поскольку здесь под связкой располагаются бедренные сосуды. Надо следить также, чтобы в шов не попал n. ilioinguinalis. Все швы поочередно завязывают. После завязывания последнего шва глубокое паховое кольцо, через которое проходят элементы семенного канатика, не должно вызывать их сдавления.
Чтобы создать оптимальное по ширине отверстие, перед затягиванием последнего шва целесообразно ввести в глубокое кольцо мизинец.
Если паховый промежуток высокий, а мышечный слой истончен, подтягивание мышц к паховой связке может быть затруднено, так как из-за большого натяжения швы прорезываются. Чтобы избежать этого, в медиальной части создаваемой задней стенки пахового канала к паховой связке подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота, благодаря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота достаточно легко низводятся к паховой связке.
После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, при этом важно не сузить поверхностное паховое кольцо.
Из множества других способов аутопластического укрепления задней стенки пахового канала следует отметить способ Постемпского (P.E.Postempsky). По этому способу перемещают в латеральную сторону глубокое паховое кольцо и укрепляют заднюю стенку пахового канала путем подшивания к паховой связке не только внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией, но и медиального (верхнего) лоскута рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.
Далее создают дупликатуру апоневроза путем подшивания внахлест латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы. Семенной канатик после пластики таким способом остается в подкожной клетчатке.
Применение перечисленных способов дает наименьший процент рецидивов.
Довольно долго считалось, особенно в России, что при косых паховых грыжах необходимо укреплять переднюю стенку пахового канала. Действительно, при больших грыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. передней стенки пахового канала. Было предложено множество способов ее укрепления (способы Жирара, Жирара—Спасокукоцкого, Кимбаровского). В настоящее время эти способы представляют скорее исторический интерес, поскольку первопричина возникновения паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала — не устраняется.
Видео техники пластики передней стенки пахового канала по Мартынову
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
Видео урок пластики передней стенки пахового канала по Кимбаровскому
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
Видео урок техники пластики передней стенки пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
Видео урок техники пластики передней стенки пахового канала по Жирару
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
— Также рекомендуем «Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при прямых паховых грыжах.»
Источник