Способ мартынова при паховых грыжах

Укрепление передней стенки пахового канала (как технически наиболее простой метод) с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца до нормальных размеров в порядке исключения можно применять у молодых пациентов при небольших косых паховых грыжах.

Пластика по Мартынову. После типичного рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота, перевязки и удаления грыжевого мешка накладывают не более четырёх швов между краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связкой. Для пластики используют монофиламентные нерассасывающиеся нити. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают поверх верхнего и фиксируют без натяжения несколькими швами, чтобы не сузить поверхностное отверстие пахового канала. Мышцы в шов не захватывают, что отличает этот способ от других видов пластики пахового канала.

Пластика по Жирару—Спасокукоцкому. Над семенным канатиком к паховой связке одновременно подшивают внутреннюю косую и поперечные мышцы с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут фиксируют на верхнем, создавая дупликатуру. Использование шва Кимбаровского позволяет обеспечить соединение однородных тканей. С его помощью краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы укрывают края внутренней косой и поперечной мышц. Иглу проводят через верхний лоскут апоневроза на расстоянии 1 см от края, затем через мышцы. После этого той же нитью снова прошивают верхний лоскут апоневроза у самого края, затем поверх семенного канатика накладывают шов с паховой связкой. При этом края внутренней косой и поперечной мышц оказываются как бы в желобке верхнего лоскута апоневроза, и с паховой связкой сопоставляются однородные ткани.

Метод пластики избирают с учётом возраста больного, топографии пахового канала, вида грыжи, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. В связи с этим невозможно стандартное использование какого-либо одного способа операции.

Операция при врождённой паховой грыже у взрослых. Врождённая паховая грыжа — всегда косая грыжа. В таких случаях на дне грыжевого мешка лежит яичко, покрытое серозной оболочкой. Наиболее трудный этап операции при врождённой грыже — выделение грыжевого мешка, так как семенной канатик на всём протяжении интимно сращён с его стенкой. В этом случае основная цель операции — не удаление грыжевого мешка, а ликвидация его сообщения с брюшной полостью.

После выделения грыжевого мешка его свободную стенку, расположенную напротив семявыносящего протока и сосудов, продольно вскрывают. На шейку грыжевого мешка изнутри накладывают кисетный шов с таким расчётом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы «перешагнуть» швом, захватив брюшину с обеих сторон от него. Отступив на 1,5 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку мешка рассекают до семенного канатика, после чего завязывают кисетный шов. Таким путём сообщение с брюшной полостью ликвидируют. Грыжевой мешок до семенного канатика частично иссекают, а оставленные полоски брюшины выворачивают и позади канатика и яичка сшивают рассасывающейся нитью (операция Винкельмана). Яичко погружают на дно мошонки. Пластику пахового канала выполняют одним из описанных методов.

Особенности пахового грыжесечения у женщин. Апоневроз наружной косой мышцы живота у женщин гораздо крепче. Паховый промежуток выражен незначительно, чаще всего внутренняя косая и поперечная мышцы живота тесно прилегают к паховой связке. Эти особенности, а также отсутствие семенного канатика позволяют в большинстве случаев добиться надёжного укрепления пахового канала пластикой его передней стенки по способу Мартынова или Жирара—Спасокукоцкого—Кимбаровского. В отличие от операции при паховой грыже у мужчин, наружное отверстие пахового канала у женщин закрывают наглухо, обеспечивая тем самым полное закрытие пахового промежутка и устойчивость паховой области к возникновению рецидива грыжи.

Савельев В.С.

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Паховый канал расположен в нижнем отделе паховой области – в паховом треугольнике, сторонами которого являются:

1) вверху – горизонтальная линия, проведенная от границы

наружной и средней трети паховой связки;

2) медиально – наружный край прямой мышцы живота;

3) внизу – паховая связка.

В паховом канале выделяют два отверстия, или кольца, и

четыре стенки.

Отверстия пахового канала:

1) поверхностное паховое кольцо образовано расходящимися медиальными и латеральными ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, скрепленными межножковыми волокнами, закругляющими щель между

ножками в кольцо;

2) глубокое паховое кольцо образовано поперечной фасци-

ей и представляет воронкообразное ее втяжение при пе-

реходе с передней брюшной стенки на элементы семен-

ного канатика (круглой связки матки); ему соответству-

ет со стороны брюшной полости латеральная паховая

ямка.

Стенки пахового канала:

1) передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;

2) задняя – поперечная фасция;

3) верхняя – нависающие края внутренней косой и попе-

речной мышц;

4) нижняя – паховая связка.

Промежуток между верхней и нижней стенками пахового

канала называется паховым промежутком.

Содержимое пахового канала:

 семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у

женщин);

 подвздошно-паховый нерв;

 половая ветвь бедренно-полового нерва.

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы:

1. укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей);

2. укрепление задней стенки пахового канала. Способы укрепления передней стенки пахового канала

Способ Мартынова

Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дуб- ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.

Преимущества:

1. прочный рубец из однородных тканей;

2. отсутствует тяга мышц на паховую связку. Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка.

Способ Жирара

Впереди семенного канатика узловыми капроновыми швами подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала.

Недостатки:

1. два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разволокнению;

2. недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с неоднородностью тканей.

Способ Жирара-Спасокукоцкого

Одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем латеральный лоскут апоневроза подшивают поверх медиального.

Преимущества: не наблюдается разволокнения паховой связки.

Недостатки: сохраняется неоднородность тканей.

Способ Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского

Иглой с капроновой нитью прокалывают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1–1,5 см, захватывают в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота и возвращаются назад, прокалывая лоскут апоневроза у самого его края. Затем этой же нитью прошивают паховую связку и затягивают лигатуру. После завязывания узла медиальный край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается, и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом. Затем наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы жи-вота накладывают на медиальный и подшивают, создавая дуб- ликатуру апоневроза.

Преимущества:

1. соединяются однородные ткани;

2. образуется прочный рубец;

3. уменьшается паховый промежуток.

Способы укрепления задней стенки пахового канала

Способ Лихтенштейна (ненатяжной)

Способ Лихтенштейна – «золотой стандарт» лечения паховых грыж. На этапе пластики позади семенного канатика вставляется полипропиленовая сетка размером примерно 6×12 см. Снизу она пришивается к верхней лобковой и паховой связкам. Латерально она разрезается, делается «окно» для прохождения семенного канатика, потом сшивается снова. Вверху пришивается к внутренней косой и поперечной мышцам, медиально – к краю прямой мышцы. Впоследствии сетка прорастает соединительной тканью, и внутрибрюшинное давление по ней распространяется равномерно.

Способ с использованием объемного протеза PHS

Для пластики задней стенки пахового канала используют трехмерный протез, состоящий из надфасциального и подфасциального лоскутов, а также специального коннектора.

Способ Бассини

Перемещают семенной канатик книзу и кнаружи. К паховой связке подшивают нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей рассеченной поперечной фасцией. Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы живота к лонному бугорку и паховой связке, благодаря чему края широких мышц низводятся к паховой связке без лишнего натяжения. Семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку и поверх его сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

77. Понятие о наружней грыже живота. Этапы грыжесечения при вправимых и ущемленных грыжах. Критерии жизнеспособности ущемленной кишки.

1. Паховая, имеющая 2 основные разновидности:

Косая паховая грыжа. Она проходит через естественное отверстие – паховый канал. Учитывая то, что происходит постепенное расширение пахового канала со стороны брюшины, косая паховая грыжа в своём развитии последовательно проходит следующие стадии: начальную, канальную, собственно паховую, пахово-мошоночную и спрямлённую.

Прямая паховая грыжа. Проходит, минуя внутреннее паховой кольцо, т.е. через дно пахового канала под кожу и крайне редко попадает в мошонку.

2. Бедренная грыжа. Также, как и в случае паховой, грыжа появляется благодаря расширению естественного отверстия на верхнее-внутренней стороне бедра, ближе к паховой области.

3. Грыжа белой линии живота. В норме сухожильная полоска, расположенная посередине передней брюшной стенки достаточно мощная, но при ее ослаблении становится возможным образование грыж.

К другим видам наружных грыж относятся: эпигастральная; мечевидного отростка; пупочная; полулунной линии (Спигелиева линия), дугообразной линии (Дугласова пространства), треугольника Пти, ромба (треугольника) Гринфельда-Лесгафта, седалищные грыжи, надпузырная, промежностная, запирательная, боковая (за влагалищем прямой мышцы живота) и некоторые другие.

Источник

Различают
врожденные и приобретенные, косые и
прямые паховые грыжи. Косыми паховыми
грыжами называются такие, при которых
грыжевой мешок входит через глубокое
паховое кольцо, проходит через весь
паховый канал и выходит через по-верхностное
паховое кольцо. Грыжевой мешок
располагается под наружной семенной
фасцией, а элементы семенного канатика
– кпереди и медиально от грыжевого
мешка. В зависимости от степени развития
различают следующие виды косых паховых
грыж:

1.
начальная;

2.
канальная;

3.
собственно паховая;

4.
пахово-мошоночная.

Косая
паховая грыжа может быть врожденной и
приобретенной.

Пластика
грыжевых ворот при косых паховых грыжах
направлена на укрепление передней
стенки пахового канала, так как в процессе
прохождения канала грыжевой мешок
растягивает и истончает апоневроз
наружной косой мышцы живота. Но это
допустимо только при небольших, начальных
грыжах у молодых людей. В остальных
случаях необходимо укреплять заднюю
стенку пахового канала.

Прямыми
паховыми грыжами называются такие, при
которых грыжевой мешок с внутренними
органами проходит через медиальную
паховую ямку и направляется в поверхностное
паховое кольцо. При этом поперечная
фасция (задняя стенка пахового канала)
растягивается или разрушается, а грыжа
находится вне семенного канатика. Прямые
грыжи не спускаются в мошонку, так как
этому мешает расположение внутренних
пучков мышцы, поднимающей яичко, которые
препятствуют продвижению книзу грыжевого
выпячивания. Ввиду того, что внутренняя
ямка расположена как раз против наружного
отверстия пахового канала, грыжевой
мешок идет в прямом направлении.

Пластика
грыжевых ворот при прямых паховых грыжах
направлена на укрепление задней стенки
пахового канала, так как в процессе
выхода грыжи эта стенка истончается
или разрушается.Оперативное лечение
грыж

Особенности оперативного лечения скользящей грыжи

При
скользящей грыже одной из стенок
грыжевого мешка является стенка полого
органа, покрытого брюшиной мезоперитонеально
или экстраперитонеально. Чаще всего
это мочевой пузырь или слепая кишка.
Скользящая грыжа диагностируется на
этапе обработки грыжевого мешка. По
месту перехода брюшины на орган
накладывается внутренний кисетный шов,
и мешок отсекается дистальнее. Орган
вместе с остатком грыжевого мешка
вправляется в брюшную полость и
производится пластика грыжевых ворот.

Способы пластики при паховых грыжах

Все
современные способы пластики пахового
канала при паховых грыжах можно разделить
на две большие группы:

1.
укрепление передней стенки пахового
канала (только при небольших, начальных
грыжах у молодых людей);

2.
укрепление задней стенки пахового
канала. Способы укрепления передней
стенки пахового канала

Способ Мартынова

Впереди
семенного канатика подшивается к паховой
связке медиальный лоскут наружной косой
мышцы живота, а латеральный – поверх
медиального. Таким образом, создается
дуб- ликатура из лоскутов рассеченного
апоневроза.

Преимущества:

1.
прочный рубец из однородных тканей;

2.
отсутствует тяга мышц на паховую связку.
Недостатки: не изменяется величина
пахового промежутка.

Способ Жирара

Впереди
семенного канатика узловыми капроновыми
швами подшивают свободные края внутренней
косой и поперечной мышц живота к паховой
связке. Затем к связке подшивают
медиальный лоскут апоневроза наружной
косой мышцы живота, и латеральный лоскут
укладывают поверх медиального и подшивают
рядом узловых швов. Вновь образованное
наружное кольцо пахового канала должно
пропускать конец указательного пальца.

Преимущества: создается
довольно прочный мышечно-апоневротический
слой передней стенки пахового канала.

Недостатки:

1.
два ряда швов к паховой связке могут
привести к ее разволокнению;

2.
недостаточая прочность рубца первого
ряда в связи с неоднородностью тканей.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Оглавление темы «Топография ободочной кишки. Операция при грыже живота.»:

1. Правый изгиб ободочной кишки. Топография правого изгиба ободочной кишки. Синтопия правого изгиба ободочной кишки. Кровоснабжение правого изгиба ободочной кишки.

2. Поперечная ободочная кишка. Топография поперечной ободочной кишки. Кровоснабжение поперечной ободочной кишки.

3. Левый изгиб ободочной кишки. Топография левого изгиба ободочной кишки. Кровоснабжение левого изгиба ободочной кишки.

4. Нисходящая ободочная кишка. Топография нисходящей ободочной кишки. Кровоснабжение нисходящей ободочной кишки.

5. Сигмовидная ободочная кишка. Топография сигмовидной ободочной кишки. Кровоснабжение сигмовидной ободочной кишки.

6. Венозный отток от толстой кишки. Лимфоотток от толстой кишки. Иннервация толстой кишки.

7. Операция при грыже живота. Принципы операций при грыжах. Этапы операции при грыже.

8. Техника операций при косых паховых грыжах. Принципы операций при косых паховых грыжах. Этапы операции при косых паховых грыжах.

9. Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

10. Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при прямых паховых грыжах.

Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

Как уже отмечалось, при любой паховой грыже — косой или прямой — после обработки грыжевого мешка необходимо укрепить заднюю, наиболее слабую стенку пахового канала. Основой для большинства способов пластики пахового канала является способ Бассини (Е. Bassini), хирурга из Падуи, который впервые провел такую операцию 24 декабря 1884 г.

Ее суть заключается в том, что рядом глубоких швов сужают до нормальных размеров растянувшееся глубокое паховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового промежутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка.

За фасцией становится виден покрытый жировой клетчаткой мешок брюшины. Надо помнить, что у внутреннего края глубокого пахового кольца (грыжевые ворота) располагаются нижние надчревные сосуды.

Пластика пахового канала при косых паховых грыжах

После отделения брюшины от верхней половины рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно-фасциальную пластину, состоящую из нижних свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечной фасции. Именно ее необходимо подшить к паховой связке, чтобы укрепить заднюю стенку канала. Семенной канатик отодвигают латерально.

Мышечно-фасциальную пластину с ее медиальной стороны прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего ею же прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему паховой связки. Концы нити не завязывают, а захватывают инструментом. Отступив примерно 1 — 1,5 см от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю пластину и паховую связку.

Таким же образом накладывают и последующие швы (как правило, 6—8) до тех пор, пока не достигают медиального края глубокого пахового кольца.

Прошивание паховой связки требует особого внимания. Связка состоит из крупных волокон, проходящих параллельно ее свободному глубокому краю (подвздошно-лобковый тяж). Если захватывать в каждый последующий шов одни и те же волокна, возникает опасность расслоения волокон этой связки, поэтому выкол иглы из паховой связки должен отстоять то ближе, то несколько дальше от края связки.

Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах

При прошивании медиальной части паховой связки необходимо быть особенно осторожным, поскольку здесь под связкой располагаются бедренные сосуды. Надо следить также, чтобы в шов не попал n. ilioinguinalis. Все швы поочередно завязывают. После завязывания последнего шва глубокое паховое кольцо, через которое проходят элементы семенного канатика, не должно вызывать их сдавления.

Чтобы создать оптимальное по ширине отверстие, перед затягиванием последнего шва целесообразно ввести в глубокое кольцо мизинец.

Если паховый промежуток высокий, а мышечный слой истончен, подтягивание мышц к паховой связке может быть затруднено, так как из-за большого натяжения швы прорезываются. Чтобы избежать этого, в медиальной части создаваемой задней стенки пахового канала к паховой связке подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота, благодаря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота достаточно легко низводятся к паховой связке.

После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, при этом важно не сузить поверхностное паховое кольцо.

Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах

Из множества других способов аутопластического укрепления задней стенки пахового канала следует отметить способ Постемпского (P.E.Postempsky). По этому способу перемещают в латеральную сторону глубокое паховое кольцо и укрепляют заднюю стенку пахового канала путем подшивания к паховой связке не только внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией, но и медиального (верхнего) лоскута рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Далее создают дупликатуру апоневроза путем подшивания внахлест латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы. Семенной канатик после пластики таким способом остается в подкожной клетчатке.

Применение перечисленных способов дает наименьший процент рецидивов.

Довольно долго считалось, особенно в России, что при косых паховых грыжах необходимо укреплять переднюю стенку пахового канала. Действительно, при больших грыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. передней стенки пахового канала. Было предложено множество способов ее укрепления (способы Жирара, Жирара—Спасокукоцкого, Кимбаровского). В настоящее время эти способы представляют скорее исторический интерес, поскольку первопричина возникновения паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала — не устраняется.