Срок диспансеризации при грыже
Диспансеризация. Советское здравоохранение с первых дней своего существования заложило основы профилактики заболеваний. 3. П. Соловьев считал, что идея диспансеризации в последовательном ее развитии знаменует не что иное, как организованное, планомерное и глубоко проникающее воздействие на больного и условия его труда и жизни во всем их многообразии и совокупности. Это положение приобретает сейчас особое значение в борьбе за дальнейшее улучшение медицинской помощи, являясь залогом оздоровления населения и профилактики заболеваний. Постоянное врачебное наблюдение и всестороннее обследование больного помогают своевременному выявлению заболеваний. Диспансерный метод следует распространить на больных, страдающих грыжами брюшной стенки.
Этот метод дает возможность: 1) активно выявлять ранние стадии развития грыж; 2) вести за больными наблюдение и своевременно, планово направлять их для хирургического лечения; 3) выявлять факторы внешней среды, влияющие на развитие наружных брюшных грыж; 4) на предприятиях своевременно определять режим труда для работников со слабой брюшной стенкой и грыжами; 5) заботиться о трудоустройстве больных, перенесших операцию грыжесечения.
В 1952—1953 гг. Б. П. Кирилловым (Рязань) были собраны данные осмотра 4224 человек с целью выявления у них хирургических заболеваний. При этом у 132 первично осмотренных были обнаружены грыжи (90 % составляли грыжи паховые и белой линии), хирургическое лечение было показано у 58 %. В результате диспансеризации было начато плановое направление больных с грыжами на операцию. На основании опыта проведенной работы Б. П. Кириллов правильно определяет роль стационара, который должен осуществлять органическую связь с участковыми и цеховыми врачами и активно руководить необходимой организационной работой профилактического значения. Клиники, стационары областных и районных больниц должны распространить свое влияние на организацию диспансеризации больных с грыжами в поликлиниках, медико-санитарных частях при фабриках и заводах, на врачебных и фельдшерских участках в сельской местности.
На V11 пленуме правления Общества хирургов УССР (Тернополь, 1960) обсуждались осложненные грыжи. Широкий обмен опытом лечения грыж, приведенный материал об осложнениях их, рецидивах, позднем направлении больных с грыжами для операции, значительном проценте ущемленных грыж показал, что перед хирургами стоят большие задачи в области не только улучшения методов операции, но и повышения качества организационной работы. В решениях пленума было подчеркнуто, что основным в предупреждении осложнений наружных брюшных грыж должен стать метод активного раннего выявления больных с начальными формами грыж, их диспансеризация и плановое своевременное хирургическое лечение. Особое наблюдение должно быть организовано за больными с невправимыми и часто ущемляющимися грыжами.
Санитарное просвещение. Наряду с лечебной работой возрастает значение профилактики заболеваний. Расширяется повседневная санитарно-просветительная работа среди населения, на фабриках, заводах, предприятиях, среди учащихся.
На 1-м пленуме Всероссийского общества хирургов (1957) обсуждалась программная тема «Ущемленные грыжи» и основным вопросом было дальнейшее улучшение результатов оперативного лечения грыж. Уделялось внимание и санитарно-просветительной работе, которая может и должна оказать влияние на раннюю обращаемость больных и увеличение количества плановых операций (М. С. Гудымчук, В. К. Сологуб, Л. И. Шестопалова, А. М. Эткина, Б. Е. Петерсон, Л. И. Казимиров, Б. П. Коннов).
Можно наметить следующие пути распространения медицинских знаний среди населения, в том числе и всех необходимых сведений о грыжах брюшной стенки как часто встречающемся заболевании.
1. Санитарно-просветительная работа непосредственно в больницах и поликлиниках, в лекториях, на предприятиях, в университетах здоровья, в центральной, областной и районной печати.
2. Выступления руководителей хирургических отделений с отчетами о проведенной работе, о положительных сдвигах в оздоровлении населения и о заболеваниях, требующих большого внимания для устранения запущенных случаев.
Помимо этого, могут быть темы целевого характера, в которых вопрос о грыжевой болезни будет являться основным: грыжи передней брюшной стенки, причины их развития и лечение; грыжи в детском возрасте; грыжи у пожилых; брюшная стенка и ее значение для правильной функции органов брюшной полости; грыжи брюшной стенки у женщин; профилактика грыж брюшной стенки; осложнения грыж и меры борьбы с ними. Проводимая хирургами плановая санитарно-просветительная работа по ознакомлению населения с различными хирургическими заболеваниями, в том числе с грыжами брюшной стенки, явится ценным вкладом в дело профилактики заболеваний. В каждую из этих лекций могут войти необходимые краткие сведения о грыжах, причинах их развития. Сведения о грыжах у детей помогут родителям узнать необходимые данные и своевременно показать ребенка врачу. В лекциях о проблеме долголетия, профилакгики заболеваний пожилого возраста лектор может привести ценные сведения о значении ослабления брюшной стенки как одной из причин увеличения брюшных грыж, об излишней полноте, отрицательно влияющей на все органы и системы нашего организма. Лектор должен указать, что выполненная в сроки ранняя операция легче протекает и лучше переносится, в результате чего уменьшается количество возможных осложнений грыж (ущемление) и повышается трудоспособность.
Источник
Организация лечения грыж включает в себя
- профилактическую работу,
- диспансеризацию больных,
- санитарное просвещение населения,
- повышение качества оперативного лечения и квалификации хирургов в вопросах герниологии.
Профилактика грыж должна быть направлена на устранение общих предрасполагающих факторов и производящих причин. Не всегда образование грыж возможно предупредить. Однако большинство из них возникает вследствие врожденных или приобретенных особенностей конституции, при несоответствии потенциальных возможностей мышечно-апоневротического аппарата брюшной стенки тем механическим нагрузкам, которые действуют на нее при повышении внутрибрюшного давления при тяжелой физической работе. При рассмотрении грыжи с этих позиций огромное значение приобретают широкая пропаганда физкультуры и спорта, а также выявление во время массовых профилактических осмотров лиц со слабой брюшной стенкой, чтобы своевременно рекомендовать выбор той или иной профессии или предупредить влияние непосильного для данного индивидуума труда на производстве.
Н. И. Кукуджанов пишет: «Чаше всего грыжи образуются в связи с поднятием больших тяжестей, особенно у нетренированных людей, реже при нерассчитадных прыжках, падениях с высоты и других моментах, вызывающих внезапное сильное повышение внутрибрюшного давления и большое напряжение брюшного пресса… Очень важным фактором в профилактике грыжи является правильная организация труда с постепенным вовлечением в физическую работу и выработкой координированных движений, правильное положение туловища при выполнении различных работ…» .
Основным путем распространения знаний о грыжах и мерах их предупреждения среди населения является санитарно-просветительная работа. Ее необходимо проводить непосредственно в больничных палатах, поликлиниках, женских консультациях, на предприятиях, в университетах здоровья, областной и районной печати. Эту работу должны контролировать руководители хирургических отделений, которые судят о наличии или отсутствии положительных сдвигов в оздоровлении населения, ориентируясь на показатели заболеваемости.
Наиболее ярким выражением профилактического направления в лечении грыж является диспансеризация, при отсутствии которой происходит отставание оперативной активности от заболеваемости, что приводит к увеличению числа больных с грыжами, создающих резерв ущемленных грыж, к повышению среди них числа пожилого и старческого возраста. К сожалению, эту работу эффективно проводят лишь в некоторых областях нашей страны. Между тем диспансерный метод позволяет:
- 1) активно выявлять ранние стадии развития грыж;
- 2) проводить наблюдения за больными, у которых имеется грыжа, и своевременно направлять их на операцию, что предупреждает увеличение грыжи в размерах и развитие осложнений;
- 3) выявлять факторы внешней среды (например, особенности данного производства), способствующие появлению грыжи;
- 4) своевременно устанавливать режим труда для работников со слабой брюшной стенкой и грыжами;
- 5) трудоустраивать больных, перенесших грыжесечение.
Оздоровление диспансерных групп больных с грыжами следует проводить целенаправленно. В первую очередь необходимо оперировать больных с частыми ущемлениями и лиц пожилого и старческого возраста.
Об эффективности диспансеризации свидетельствуют данные, полученные М. А. Трубициным (1970). Методом активного посещения жителей сельскохозяйственного района им был обследован 36181 человек, среди которых выявлено 672 (2,18%) больных с грыжами различной локализации. Плановое хирургическое лечение этих больных позволило автору уменьшить количество ущемленных грыж с 10,4 до 3,7% и ликвидировать летальность при грыжах.
М. К. Бобков (1966) с помощью врачей других специальностей провел массовое обследование жителей одного из районов Белоруссии. Всего осмотрен 38 121 человек, у 810 (2,1%) выявлены грыжи. Автор установил, что неосведомленность населения об опасности ущемления грыжи, боязнь операции и надежда на самолечение является причиной позднего поступления в стационар (86%) больных с ущемленными грыжами и отказа от операции 55,2% больных со свободными грыжами. Диспансеризация и плановое хирургическое лечение больных с грыжами позволили М. К. Бобкову увеличить хирургическую активность в 2 раза, снизить удельный вес ущемленных грыж с 23,18 до 13,33%, значительно сократить сроки поступления в стационар больных с ущемленными грыжами, уменьшить послеоперационную летальность в 2 раза и потерю дней нетрудоспособности в период лечения. Положительное значение диспансеризации больных с грыжами убедительно показали Т. Е. Гнилорыбов и Ю. К. Токарь (1965): до введения диспансеризации они отметили 21,7% грыжесечений по поводу ущемленных грыж, после же планового оздоровления на долю ущемленных грыж пришлось лишь 0,6% грыжесечений, а летальных исходов не было.
В последние десятилетия в связи с развитием брюшнополостной хирургии отмечается резкое увеличение количества послеоперационных грыж [Монаков Н. 3., 1959; БулынинИ. И., 1968; Матяшин И. М., 1972; Тоскин К. Д., Жебровский В. В., 1980], лечение которых является одной из актуальных и трудноразрешимых проблем практической хирургии. Причины возникновения послеоперационных грыж известны, что позволяет наметить наиболее реальные пути профилактики. Это — мероприятия, направленные на предупреждение осложненного заживления раны, стимуляция регенеративных процессов в раннем послеоперационном периоде, устранение таких факторов, как чрезмерная физическая нагрузка на еще не сформировавшийся рубец (плевропневмония, психоз, ранний физический труд, запоры, расстройства мочеиспускания, беременность и т. д.), дефекты оперативной техники (наложение слишком частых или слишком редких швов, излишняя травматизация тканей, небрежный гемостаз, нарушение анатомичности соединения слоев, выведение через рану тампонов и дренажей, применение нерациональных Т-образных разрезов, сшивание воспаленных тканей после релапаротомии, применение рассасывающихся материалов для шва апоневроза и фасции.
Немаловажное значение имеет своевременное оперативное лечение послеоперационных грыж, что позволяет избежать образования сложных, обширных и гигантских грыж, при которых наиболее часто отмечаются их невправимость, многокамерность грыжевых мешков, спаечные процессы в брюшной полости и грыжевом мешке. Эти состояния в свою очередь способствуют увеличению размеров грыжевых дефектов, приводят к распространенной атрофии тканей брюшной стенки и способствуют возникновению таких осложнений, как ущемление грыжи, а также хроническая и острая спаечная кишечная непроходимость. В связи с этим все больные, перенесшие глубокое нагноение раны, так же как и больные с уже имеющейся послеоперационной грыжей, должны находиться под диспансерным наблюдением, что является одной из задач амбулаторно-поликлинической хирургической службы. Каждый больной с грыжей должен быть осведомлен об опасности заболевания и наиболее благоприятных сроках проведения операции. При наличии выраженных противопоказаний к операции при малых и средних послеоперационных грыжах показано раннее применение бандажа.
Несмотря на давность проблемы, результаты лечения грыж нельзя считать удовлетворительными. Об этом свидетельствуют большое количество рецидивов и осложнений, а также высокая летальность при ущемленных грыжах у больных пожилого и старческого возраста. Исключительная важность этих вопросов для практического здравоохранения заставляет постоянно обращаться к изучению возможностей повышения качества оперативного лечения и уровня квалификации хирургов в области герниологии. Хорошие результаты лечения грыж достигаются на основе глубоких знаний нормальной и патологической хирургической анатомии, особенно тех изменений, которые обусловлены грыжей. Еще В. И. Добротворский (1935) на основании своего огромного опыта считал грыжесечение ответственной операцией. Начинающие хирурги могут производить эти операции только при наличии компетентного руководителя до той поры, пока основательно не усвоят общие принципы операции и не приобретут достаточный опыт.
Каждое хирургическое отделение должно быть школой повседневного повышения квалификации хирурга. Важны занятия в анатомическом театре и в секционных залах. Подробный клинический разбор атипичных, редких и сложных видов грыж способствует быстрому накоплению опыта, увеличению арсенала хирургических вмешательств молодого хирурга и расширению его профессионального кругозора в лечении этих распространенных и многообразных по форме и клиническому течению хирургических заболеваний.
Далеко не каждую операцию при грыже можно доверить начинающему хирургу. Особенно это касается ущемленных, рецидивирующих, послеоперационных, больших грыж с широкими воротами, атипичных форм. Выполнение этих сложных реконструктивных операций требует от хирурга высокого мастерства и достаточного уровня теоретической подготовки.
Объективным методом оценки качества оперативного лечения грыж является изучение отдаленных результатов. Известно, что наибольший процент рецидивов грыж наблюдается в первые 1—3 года после операции, поэтому отсутствие рецидива в этот период можно считать хорошим исходом лечения. Наиболее информативным и надежным методом изучения отдаленных результатов является осмотр больного. Анкетный способ, применяемый некоторыми хирургами, необъективен. При его применении может создаться ошибочное впечатление от эффективности того или иного способа операции. Изучение отдаленных результатов как одна из сторон диспансеризации должно быть планомерным и осуществляться в тесном взаимодействии хирургов стационаров и амбулаторно-поликлинической службы.
Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.
Источник
| → Библиотека «ИнфоДоктор» → Хирургические болезни → Грыжи
Тема: хирургия. Описание грыжи передней брюшной стенки Само понятие «грыжа» подразумевает выпячивание внутреннего органа или его части через грыжевые ворота с формированием грыжевого мешка из окружающих тканей без нарушения целостности кожных покровов. Грыжевыми воротами могут быть естественные слабые места брюшной стенки — паховое, пупочное, бедренное кольцо, белая линия живота либо травматические и послеоперационные дефекты. Причины грыжи передней брюшной стенки Причинами, по которым подобное выпячивание образуется, являются дряблость и истончение тканей в области грыжевых ворот вследствие резкого похудания и истощения, ослабления организма при хронических заболеваниях, возрастных инволюционных процессах. При наличии факторов, приводящих к повышению внутрибрюшного давления (интенсивный физический труд, резкое поднятие тяжести, затяжные приступы кашля, запоры, беременность, тупые травмы живота), часть тонкого кишечника, сальника, реже — мочевого пузыря, внутренних женских половых органов выходит через дефект передней брюшной стенки. В зависимости от возраста пациента, его телосложения, непосредственных причин заболевания, грыжа может формироваться и увеличиваться постепенно, не причиняя особого беспокойства больному, или же сразу после своего появления может осложниться ущемлением. Если грыжевые ворота достаточно широки, грыжевое содержимое легко вправляется рукой в брюшную полость, особенно в положении пациента лёжа. При этом пальцы ощущают характерное урчание петель кишечника. Симптомы и диагностика грыжи передней брюшной стенки Диагностика в большинстве случаев не представляет трудностей. Очень часто пациенты обнаруживают наличие мягко-эластического образования в паховой или пупочной области самостоятельно. При этом наличие болей не является обязательным симптомом. Грыжи, обнаруженные специалистом при профилактических осмотрах или в случае обращения к врачу по поводу других заболеваний, составляют значительный статистический процент, что свидетельствует о важности неформального проведения диспансеризации населения. Консультативный осмотр хирурга обязательно включает сбор общего анамнеза и определение размеров пупочного и паховых колец. Грыжу даже малых размеров можно обнаружить, попросив пациента покашлять. В это время определяется симптом «кашлевого толчка», наличие которого достоверно свидетельствует о формировании грыжи. В ряде случаев, особенно у тучных пациентов, может появиться необходимость в дифференциальной диагностике паховой или бедренной грыжи и липомы, атеромы, пахового лимфаденита. Результаты ультразвукового исследования, как правило, дают ответы на многие вопросы. При всех вышеперечисленных заболеваниях показано хирургическое лечение, и уточнение диагноза только во время операции не является врачебной ошибкой. Причины появления, клиническая симптоматика и тактика лечения паховых и бедренных грыж схожи. Как правило, бедренные грыжи вызывают более выраженные болевые ощущения и чаще ущемляются. Грыжа белой линии живота формируется за счёт щелевидного дефекта этой области и чаще всего является небольшой по размеру. В случае выпячивания предбрюшинной жировой клетчатки образование носит название «липоцеле». Если содержимое грыжевого мешка свободно, без боли и усилий вправляется в брюшную полость, говорят о неосложнённой грыже. Отсутствие неприятных симптомов и небольшие размеры грыжи не должны вводить в заблуждение больного относительно возможных способов лечения. Самостоятельно грыжа не исчезает никогда, как никуда не может исчезнуть прореха на куске ткани, если её не заштопать. Как это ни парадоксально на первый взгляд, чаще неприятности порой доставляют грыжи с узкими грыжевыми воротами, в которых ущемление кишечных петель легко происходит при резком поднятии тяжести, потугах, кашле. Развитие спаечного процесса, растяжение тканей в области ворот грыжи, формирование объёмного грыжевого мешка технически затрудняют вмешательство, что негативно сказывается на его отдалённых результатах. Исходя из этого, хирургическое лечение заболевания в большинстве случаев предлагается сразу же после установления диагноза. С плановой операцией нельзя медлить при невправимых грыжах, когда петли кишечника спайками фиксированы в грыжевом мешке, но отсутствуют признаки ущемления грыжи. Лечение грыжи передней брюшной стенки Абсолютных противопоказаний к проведению грыжесечения не существует. Само существование грыжи любой локализации таит в себе опасность её ущемления, а неизбежная экстренная операция всегда сложнее для хирурга и больного, чем плановое вмешательство. Сложный клинический случай может потребовать более высокой квалификации лечащего доктора, особого ранга лечебного учреждения, но практически никогда не является мотивом для отказа пациенту в хирургическом лечении. Выполнение рекомендаций по ношению бандажа и ограничению физической нагрузки обязательно для профилактики ущемления, но оперативного вмешательства собой не заменяет. Часто пациенты, особенно в пожилом возрасте, мотивируют отказ от операции высоким риском рецидива заболевания. Действительно, традиционные хирургические методики пластики грыжевых ворот, при которых дефект ликвидируется за счёт местных тканей, не исключают повторного формирования грыжи. При больших размерах грыжевых ворот, истончении и дряблости апоневроза натяжение краёв пупочного или пахового кольца не обеспечивает состоятельности ушитого дефекта. Значительные трудности возникают при выполнении натяжных методик при вмешательствах по поводу послеоперационных вентральных грыж, особенно больших размеров. Последние десятилетия успешно применяются способы пластики с использованием синтетических протезов в виде сетки. Использование сетчатых имплантатов, своеобразной «заплатки» на грыжевые ворота, позволяет качественно выполнить герниопластику больших и гигантских грыж передней брюшной стенки у самых сложных категорий больных. При вмешательстве по поводу паховой и бедренной грыжи посредством лапароскопии синтетическая сетка фиксируется на грыжевых воротах изнутри брюшной полости. Малоинвазивность операции позволяет уменьшить болевой синдром после операции и значительно сократить сроки реабилитации. Хирургическое лечение грыжи проводится стационарно. Пациенты с неосложнёнными грыжами небольших размеров, не имеющие других заболеваний, могут быть прооперированы в условиях центра амбулаторной хирургии или стационарах одного дня. В остальных случаях состояние больного может потребовать перманентного медицинского наблюдения в течение нескольких дней, что делает необходимой краткосрочную госпитализацию. Анестезия при грыжесечении может быть общей или местной. Обязательным является лабораторно-инструментальное обследование пациента — общий анализ крови, мочи, коагулограмма, ЭКГ, флюорография. Дополнительные диагностические исследования проводятся по назначению лечащего доктора. Хирургическое вмешательство при больших по размеру вентральных послеоперационных грыжах, особенно на фоне сопутствующих хронических заболеваний, может потребовать должной подготовки пациента. Во время консультации врач тщательно осматривает больного, выбирает подходящую методику оперативного вмешательства и обезболивания, отвечает на возникшие вопросы. Как правило, плановая операция по поводу грыжи проходит без осложнений, затем требуется смена асептической повязки — ежедневно или через день. Если хирург рекомендует ношение бандажа и определённое ограничение физической нагрузки, необходимо точно выполнять все его указания. Диспансерное наблюдение оперированных по поводу грыжи передней брюшной стенки больных проводится в течение одного года. Причины и лечение грыжи передней брюшной стенки у беременных В период беременности, особенно во время последнего её триместра, внутрибрюшное давление значительно повышается за счёт увеличивающейся в размерах матки. С этим связано формирование паховой, пупочной грыжи и липоцеле у беременных, а также рост и возможность ущемления уже существующих выпячиваний. Плановое оперативное вмешательство по поводу неосложнённой грыжи передней брюшной стенки проводится уже после рождения ребёнка и окончания периода лактации. А вот ущемление содержимого грыжевого мешка является показанием к неотложной хирургической операции, вне зависимости от срока беременности и общего состояния больной. Экстренная госпитализация в круглосуточный хирургический многопрофильный стационар обязательна даже при ущемлении крохотного по размерам липоцеле. Выбор способа анестезии и хирургической тактики осуществляется строго индивидуально — как правило, консилиумом из нескольких опытных хирургов. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение беременной проводится совместно с акушером-гинекологом. Обращение за специализированной медицинской помощью должно быть незамедлительным, никакие консервативные мероприятия и средства народной медицины не способны предотвратить развитие некротических изменений в ущемлённых тканях. Ответственность в этом случае двойная — за саму будущую маму и ещё не родившегося малыша. Техническое оснащение современных хирургических клиник и высокая квалификация хирургов позволяют выполнить успешное вмешательство при условии своевременной госпитализации пациентки. Причины и лечение грыжи передней брюшной стенки у детей Механизмы образования грыж в детском возрасте имеют свои особенности. Пупочное кольцо у плода — это физиологическое отверстие передней брюшной стенки, через которое проходят пупочные артерии и вена. После рождения ребёнка и перевязки пуповины оно достаточно быстро смыкается, и дефект на ощупь практически не заметен. В ряде случаев данный естественный процесс замедляется — этому способствуют гипотрофичность малыша, чрезмерный плач и крик, вздутие животика из-за плохого отхождения газов. На диспансерном осмотре малыша в возрасте одного месяца детский хирург обязательно пальпирует живот и уточняет размер пупочного кольца. Если оно расширено и определяется грыжевое выпячивание, диагноз пупочной грыжи сомнений не вызывает. Рекомендуются приёмы материнского массажа и гимнастические упражнения, соответствующие возрасту, выкладывание ребёночка на живот во время бодрствования, мероприятия, направленные на снижение газообразования в кишечнике. Вместе с ростом и развитием ребёнка происходит укрепление мышц передней брюшной стенки, и у подавляющего большинства маленьких пациентов наступает самоизлечение. Оперативное плановое лечение показано в возрасте старше пяти лет в случае, если пупочная грыжа всё-таки не исчезла. Профилактика грыжи передней брюшной стенки Профилактика грыжи живота у взрослых заключается в оптимизации физических нагрузок, нормализации стула, отказе от курения (профилактика бронхолёгочных заболеваний, сопровождающихся приступами кашля), недопущении резкого похудания и истощения. Отправить запрос на бесплатный подбор врача:
Нужна помощь в поиске врача? Свяжитесь с нами: adm@infodoctor.ru, +7 (495) 646-43-00 | |||||||||||||||||||
Источник
