Стандарт лечения грыжи поясничного отдела позвоночника
Разберём, что такое грыжа позвоночника, из-за чего она возникает, какие есть методы диагностики и лечения этого заболевания. В конце ответим на главный вопрос: «Возможно ли избавление от грыжи без операции?»
Что такое грыжа позвоночника
Позвоночный столб поддерживает равновесие всего тела при ходьбе, поэтому он должен быть прочным, но вместе с тем гибким и подвижным. В движении участвуют 24 позвоночных сегмента, между ними 23 хрящевые прослойки — межпозвоночные диски. Межпозвоночный диск — своего рода подушка безопасности для позвонков. Он нужен, чтобы плотно скреплять позвонки между собой, обеспечивать их подвижность и амортизацию (смягчать удары, гасить колебания). Межпозвоночный диск можно представить в виде плоской капсулы с гелеобразным содержимым. Он состоит из нескольких элементов.
- Пульпозное ядро студенистой консистенции, состоящее из молекул гликозаминогликанов (легко отдают и забирают воду). Отвечает за амортизацию.
- Фиброзное кольцо вокруг ядра удерживает гель внутри и плотно сращивается с соседними позвонками.
- Гиалиновые пластинки покрывают диск сверху и снизу, участвуют в диффузном транспорте воды, питательных веществ и выведении продуктов обмена.
- Замыкательные пластинки жестко срастаются с телами соседних позвонков.
Когда человек поднимает тяжести, пульпозное ядро впитывает воду и расширяется — тем самым компенсирует нагрузку и защищает позвонки. При ходьбе вода выталкивается из ядра, и оно уплощается. Но по ряду причин фиброзное кольцо вокруг ядра может разрушиться: стать волокнистым, рыхлым, с промежутками и разрывами в структуре. В таком случае содержимое ядра смещается за пределы межпозвонкового диска. Так возникает грыжа.
Грыжа межпозвоночного диска — это выпячивание пульпозного ядра за пределы межпозвонкового дискового пространства. Она возникает, когда фиброзное кольцо вокруг ядра разрушается
Организм — целостная система, в нём ничего не происходит само собой. Межпозвонковая грыжа возникает по ряду серьезных причин:
- Нарушение питания тканей диска (дистрофия). Поскольку питание диска происходит диффузно, немаловажную роль в этом процессе играет двигательная активность человека. Если ее нет, диск страдает.
- Врожденный дефект диска (дисплазия).
- Травматическое воздействие.
- Возрастная дегенерация (старение).
- Мышечный дисбаланс.
Здоровый межпозвоночный диск и диск с грыжей
Симптомы межпозвоночной грыжи
Основной признак грыжи позвоночника — боль в спине. Врач учитывает локализацию и распространение боли при постановке диагноза и подборе лечения, поэтому нельзя бесконтрольно заглушать ее обезболивающими препаратами.Боль может быть вызвана:
- Длительным сдавливанием (компрессией) спинномозговых корешков. Врачи называют это корешковым синдромом (радикулопатия).
- Воспалительным процессом и отеком мягких тканей.
- Миофасциальным синдромом, возникшем из-за нарушения мышечного баланса при долгой болезни.
Пациенты с межпозвонковой грыжей не всегда испытывают боль. На начальных стадиях болезни её может не быть, так как хрящевая, костная ткань и нервные волокна не имеют собственных болевых рецепторов.
Помимо боли в спине, грыжа позвоночника может вызывать:
- снижение чувствительности участков кожи;
- мышечную слабость;
- нарушения работы органов малого таза — при грыже поясничного отдела позвоночника;
- головокружения — при грыже в шейном отделе.
Более редким, но наиболее опасным комплексом симптомов является синдром конского хвоста — защемление пучка спинномозговых нервов, отходящих на уровне первого поясничного позвонка. Для него характерны все вышеперечисленные симптомы, а также онемение и нарушение чувствительности в области нижних конечностей и промежности (по типу «брюк наездника»). Это показание для неотложного нейрохирургического лечения.
Классификация грыжи межпозвонкового диска основана на анатомическом расположении. В ней используются сокращенные латинские названия отделов позвоночного столба и порядковый номер позвонка в этом отделе:
- Шейный отдел (Pars cervicalis): позвонки CI — CVII. Частая причина боли в шее, плечах, верхних конечностей.
- Грудной отдел (Pars thoracalis): позвонки TI — TXII. Грыжа диска в данной локализации достаточно редка, что связано с меньшей подвижностью, а соответственно меньшим износом межпозвонковых дисков.
- Поясничный отдел (Pars lumbalis): позвонки LI — LV. Поясница — наиболее перегруженный отдел с позиции не только общей вертикальной нагрузки, но и наклонных движений. Здесь наиболее часты грыжи дисков.
- Крестцовый отдел (Os sacrum): позвонки SI — SV. Наиболее часто встречаются грыжи на границе поясничного и крестцового отделов позвоночника.
Локализация грыж межпозвонкового диска. Наиболее часто они возникают в позвонках LI — LV
Методы диагностики межпозвонковых грыж
Для визуализации патологических тканей в случае с грыжей позвоночника используют два основных метода — компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию.Компьютерная томография (КТ). В данном методе также используется принцип рентгенографии, но с помощью компьютерной обработки можно получить серию снимков продольных и поперечных срезов, на которых можно увидеть костную и хрящевую ткани. Разглядеть нервные волокна и мягкие ткани не получится.
Миелография. Для повышения информативности КТ в спинномозговой канал вводится контрастное вещество. Позволяет увидеть на срезах то, что не различимо при классической компьютерной томографии.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). На сегодня является «золотым стандартом» в диагностике патологий в том числе и мягких тканей.
Контрастная дискография. Контрастное вещество, в отличие от миелографии, вводится непосредственно в межпозвоночный диск.
Электронейромиография. Это исследование может быть назначено в качестве дополнительного, для измерения проводимости импульса в нервных волокнах.
Все диагностические методы не имеют ценности без осмотра пациента специалистом. Важен не только снимок, но и опрос пациента, поскольку грыжа может быть значительных размеров, а дискомфорта не вызывать. Или, наоборот, очень маленькая грыжа межпозвонкового диска вызывать сильный болевой синдром.
Врачи клиники Ткачева-Епифанова проводят очные и дистанционные консультации. Они оценивают снимки МРТ и опрашивают пациента. Предварительная консультация — бесплатная.
Безоперационные методы лечения грыжи позвоночника
Лечение грыжи позвоночника — сложный и долгий процесс. Патология развивалась длительное время, невозможно все обратить вспять за одно посещение врача. Все варианты лечения межпозвонковых грыж можно свести к двум: безоперационному и хирургическому. Начнём с безоперационного. Ученые давно подметили, что в большом количестве случаев грыжа позвоночника с течением времени уменьшается вплоть до полного исчезновения. Этот процесс называется спонтанной резорбцией, то есть рассасыванием грыжи межпозвонкового диска. Рассасывание грыжи происходит благодаря воспалению. Иммунные клетки крови макрофаги поглощают пораженные участки межпозвонкового диска и после этого приступают к ликвидации очага воспаления. Процесс резорбции еще не изучен до конца. Но врачам известно, как создать благоприятные условия для самовосстановления тканей диска позвоночника. Это позволяет лечиться без операций.
Резорбция — это естественное рассасывание грыжи межпозвонкового диска, которое происходит благодаря воспалительному процессу. Один из способов запуска резорбции — метод Ткачева-Епифанова.
Узнать о методе
Комплекс консервативного лечения направлен на избавление пациента от боли и запуск резорбции грыжи. В этот комплекс входит несколько подходов и методик.Лекарственные средства назначаются врачом для контроля болевого синдрома (в том числе инъекции в эпидуральное пространство, так называемые «блокады»), снятия отека (нестероидные и стероидные противовоспалительные средства), расслабления мышц (миорелаксанты).
Физиотерапия — это обобщенное понятие. Лечение основано на естественных и искусственно воссозданных физических факторах (холод, тепло, электрический ток, магнитное излучение, лазер и др.). Проводят такое лечение врачи и младший медицинский персонал разных специальностей: мануальный терапевт, остеопат, массажист, иглорефлексотерапевт, инструктор ЛФК и др. В физиолечении могут использоваться специальные аппараты, приспособления, ручные методики.
Кинезитерапия (терапия движением): активная (ЛФК) и пассивная (массаж, вытяжение). Терапия движением подбирается с учетом индивидуальных особенностей пациента и призвана укрепить мышечный каркас спины. Вытяжение позволяет снять боль и напряжение мышц.
Мануальная терапия и массаж — методы воздействия на мягкие ткани, суставы с целью восстановления равновесия в теле и синхронизации процессов. Возвращают подвижность и устраняют боль.
Тейпирование, кинезитейпирование — метод установления специальных пластырей на кожу в местах, где необходимо воздействовать на рецепторы растяжения и сжатия мышц. Способ расслабления или усиления тонуса мышц.
Лазеротерапия (лечение светом) — биологическая активация процессов регенерации.
Плазмотерапия (prp-терапия) — инъекции собственной очищенной плазмы, богатой тромбоцитами, факторами роста, гормонами. Повышается местный иммунитет, запускаются процессы регенерации.
Рефлексотерапия, Иглорефлексотерапия, акупунктура (лечение биологической энергией) — стимуляция специальными иглами нервных окончаний. Таким способом возможно введение микродоз лекарственных препаратов. Улучшается обмен веществ пораженных участков, пациент избавляется от боли.
Ударно-волновая терапия использует крайне высокочастотные волны, что вызывает резонанс. Позволяет запустить процессы самовосстановления.
Также используются ортопедические приспособления: стельки, ортезы. Они способны частично компенсировать нагрузку на позвоночник.
Хирургические методы лечения межпозвонковой грыжи
Операция в сравнении с нехирургическими способами — относительно короткий путь лечения, но показан он далеко не всем. После операции возможны осложнения и рецидивы, а реабилитация включает методы консервативной терапии и может занять неопределенный срок. Для нейрохирургического вмешательства необходимы абсолютные показания — критические нарушения, угрожающие жизни пациента.Абсолютные показания к оперативному лечению межпозвоночной грыжи поясничного отдела позвоночника:
- синдром конского хвоста и двигательные нарушения;
- прогрессирующие неврологические симптомы и консервативное лечение грыжи поясничного отдела позвоночника в течение 1−2 месяцев, которое не помогло пациенту;
- возвращение острого болевого синдрома после ранее проведенной операции.
В клинике Ткачева-Епифанова подберут индивидуальное лечение
В любом лечении принципиальное значение имеет специалист. Важен опыт и интуиция, ведь каждый случай индивидуален: подход к лечению одного пациента может не подойти и даже навредить другому. Одна из клиник, где работают врачи с большим опытом лечения межпозвонковых грыж, — клиника Ткачева-Епифанова.В клинике применяется уникальный метод лечения грыжи. Это составной курс, который стимулирует резорбцию грыжи и приводит к полному избавлению от боли и дискомфортных ощущений. В клинике прошли лечение более 1200 пациентов. О результатах можно узнать из разделов Клинические случаи и Отзывы пациентов. Здесь приведём отзыв врача общей практики Филиппа Кузьменко, ведущего популярные группы о здоровье в социальных сетях.
«Если есть проблемы, то я рекомендую обращаться в клинику Ткачева-Епифанова. Там люди специализируются либо на консервативном лечении, либо на оперативном. Их подходы доказательно эффективны и проверены. У них нет необходимости вас обязательно прооперировать (уж поверьте, у них очень большой поток). Они будут до последнего бороться за здоровье вашей спины. Очень рекомендую».
Филипп Кузьменко@dr.philipp
Врачи клиники Ткачева-Епифанова проводят бесплатные предварительные консультации. Они оценивают состояние позвоночника по снимкам МРТ, сообщают о вероятности резорбции и возможности лечения. Для консультации не нужно приезжать в Москву, общение происходит онлайн.
Источник
Грыжа диска поясничного отдела позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
а) Определение. Дегенерация диска в поясничном отделе позвоночника и смещение вещества диска в позвоночный канал с различной степенью протрузии диска за пределы нормальных границ. Вещество диска может проникать через разрывы в фиброзном кольце или секвестрироваться. Типовой номенклатуры для оценки степени смещения диска нет.
В большинстве случаев грыжи диска смещаются в латеральную сторону в связи с большей прочностью задней продольной связки по средней линии, что приводит к компрессии корешков нервов. В зависимости от направления и величины секвестров развивается или изолированная компрессия нервных корешков или компрессия конского хвоста. Клинические симптомы зависят от степени компрессии нервных корешков.
Поясничные грыжи диска наиболее распространены в L4/L5 и L5/S1 сегментах. Обычно компримируется нижний корешок, но если грыжа диска направлена вверх, то вовлекаются и верхние корешки.
б) Этиология/эпидемиология. Около 90% грыж дисков возникают в L4/L5 и L5/S1, менее часто в верхней части поясничного отдела. Некоторые авторы обнаружили, что более высокие уровни грыжи диска коррелируют со старшим возрастом.
в) Симптомы грыжи диска поясничного отдела позвоночника:
• Может начаться как боль в пояснице, которая затем переходит в корешковую боль (постепенно или внезапно) с или без уменьшения боли в спине. Ишиас характерен для поясничной грыжи диска.
• При сгибании колена боль может уменьшаться.
• Обострение боли может произойти после кашля или чихания.
• Симптомы со стороны мочевого пузыря включают ощущение сокращения, позывы и повышенную частоту мочеиспусканий.
• Радикулопатия. Обычно грыжа межпозвоночного диска сдавливает нервный корешок на один уровень ниже места его выхода. В 70% случаев грыжи смещаются книзу, но если грыжа смещается кверху, компримируется вышележащий корешок.
— Дисфункция корешка включает боль, двигательную слабость, нарушение чувствительности в соответствующем дерматоме, снижение рефлексов, положительный симптом натяжения (Ласега)
• Синдром конского хвоста:
— Острая задержка мочи
— Недержание кала
— Потеря или уменьшение тонуса анального сфинктера
— Седловидные парестезии/анестезии
— Слабость в нижних конечностях обычно с вовлечением более одного нервного корешка
— Половая дисфункция.
Синдромы и клинические симптомы дегенеративного заболевания в поясничном отделе позвоночника.
г) Диагностика грыжи диска поясничного отдела позвоночника:
• Обычная рентгенография: снижение высоты межпозвонкового дискового пространства, остеофиты, аномалии развития (spina bifida occulta). Не рекомендуется для рутинного обследования пациентов с острой поясничной болью в течение первых четырех недель при отсутствии признаков тяжелого состояния (инфекция, злокачественные опухоли, травма).
• МРТ широко заменила КТ и миелографию. МРТ является методом выбора для пациентов с предшествующим оперативным лечением и позволяет выявить вовлечение корешков и дурального мешка, а также изменение сигнала от спинного мозга в верхнем грудном отделе позвоночника и конуса. При МРТ хорошо определяется изменение сигнала межпозвонкового диска, однако этот метод имеет ограниченную ценность для оценки состояния костной ткани.
• КТ: отлично детализирует костные структуры и дает неплохие изображения мягких тканей, параспинальных структур и может визуализировать боковую грыжу диска или другие патологические изменения или новообразования. КТ является быстро выполняемым диагностическим методом, что важно при неспособности пациента сохранять неподвижное положение.
• Миелография и КТ миелография: инвазивные исследования с возможными побочными эффектами (головная боль), поэтому практически отсутствуют показания к проведению при подозрении на поясничную грыжу, кроме невозможности выполнить МРТ (кардиостимулятор).
д) Лечение грыжи диска поясничного отдела позвоночника. Лечение всегда надо начинать с консервативной терапии, кроме случаев глубокой моторной дисфункции и синдрома конского хвоста (абсолютное показание к экстренной операции). Относительными показаниями для хирургического лечения являются сильные боли, не реагирующие на адекватное обезболивание или сохраняющиеся после консервативного лечения.
I. Консервативное лечение грыжи диска поясничного отдела позвоночника. Около 85% пациентов выздоравливают без хирургического лечения.
1. Изменение активности: в течение острой фазы (1-4 дней) постельный режим может помочь избежать болезненных движений и уменьшить давление на нервные корешки и/или внутридисковое давление; оптимально для пациентов с тяжелой радикулопатией. Постельный режим более четырех дней может оказать негативное влияние, поэтому показано постепенное возвращение к нормальной повседневной активности.
В подострой фазе физические движения должны быть увеличены, но не следует совершать болезненных движений и продолжать повседневную деятельность. Подъема тяжестей или скручивания спины следует избегать. Рекомендуется постепенное увеличение уровня активности, но движения, связанные с болью или дискомфортом следует прекратить. Через одну или две недели после начала боли, пациент должен ежедневно заниматься по программе физической терапии (ходьба, езда на велосипеде, плавание) или выполнять упражнения для мышц туловища (спины и разгибателей мышц живота).
2. Медикаментозное лечение.
а. Анальгетики: НПВП, парацетамол, опиоиды (только в острой фазе и замена НПВС в течение примерно двух недель).
б. Миорелаксанты: используются как отдельно, так и в комбинации с другими препаратами (бензодиазепины и небензодиазепиновые миорелаксанты). Терапевтической целью является уменьшение боли снижением мышечного спазма.
в. Эпидуральные инъекции: вариант для кратковременного облегчения при острой корешковой боли.
3. Лечебная физкультура: серии из 5-6 манипуляций в стадии обострения неспецифической поясничной боли или краткий курс лечения боли при 5-6 посещениях терапевта, а также обучение биопсихосоциальному подходу уменьшают боль и снижают инвалидность в краткосрочной перспективе. Преимущество ЛФК терапии в течение первого месяца неоднозначно, следует избегать ЛФК при острой радикулопатии с неврологическим дефицитом.
4. Образование: правильная осанка, позиция для сна, техника поднятия тяжестей.
5. Когнитивная поведенческая терапия: лечебные мероприятия включают творческую визуализацию, методы релаксации мышц, методы решения проблем и другие. Цель состоит в понимании, приятии и контроле боли с информацией о возможных вредных последствиях (например, утрата самоуважения, боязнь движений, депрессия, проблемы в семье, потеря работы, социальная изоляция), помощи в развитии адаптивного ко-пинг-поведения и выработке стратегий (например, сопоставление активности, приятие боли, позитивная оценка ситуации и решения проблем).
II. Хирургическое лечение грыжи диска поясничного отдела позвоночника:
— Показанием к немедленной операции является синдром конского хвоста или тяжелая (прогрессирующая) двигательная дисфункция, связанная с поясничной грыжей диска.
— Отсутствие результата после консервативного лечения (фармакотерапия и изменения активности), в течении не менее четырех недель боль остается такой же сильной и инвалидизирующей для пациента, при рентгенографии определяются патологические изменения, коррелирующие с данными анамнеза и обследования.
— Не существует никаких показаний для инструментальной фиксации, кроме связанной с грыжей нестабильностью или спондилолистезом.
III. Хирургические доступы при грыже диска поясничного отдела позвоночника:
— Микродискэктомия с минимальной тракцией корешка является относительно безопасной и быстрой хирургической процедурой для удаления грыжи диска поясничного отдела позвоночника. Кроме случаев фораминальной или околофораминальной грыжи диска, микродискэктомия осуществляется через задний доступ в положении на спине (на раме или грудном валике), в грудоколенном положении, либо на боку.
— Выраженные латеральные грыжи диска оперируются через заднебоковой доступ без вскрытия канала.
— Эндоскопическая трансфораминальная дискэктомия через боковой доступ возможна на различных уровнях, тогда как задний доступ ограничен уровнем L5-S1.
— Новейшие малоинвазивные процедуры, такие как чистая секвестрэктомия или эндоскопические процедуры, позволяют достичь результатов аналогичных стандартной микродискэктомии. Эндоскопические процедуры все чаще применяется для лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков.
IV. Прогноз грыжи диска поясничного отдела позвоночника:
— В принципе, симптомы грыжи диска поясничного отдела позвоночника могут регрессировать в течение времени без хирургического вмешательства.
— Клиническое улучшение не обязательно коррелирует с подтвержденным рентгенологически разрешением примерно в трети случаев.
— Прогноз после операции на поясничном диске хороший или отличный у более чем 85% пациентов.
— В больших сериях частота повреждений ТМО и корешков составила менее 2%.
— Частота повторных операций составляет около 5%.
— Была оценена эффективность хирургического лечения поясничных межпозвонковых грыж по сравнению с консервативным лечением. Между группами различие в улучшении было последовательно в пользу хирургического лечения во всех периодах, но было небольшим и статистически незначимым за исключением вторичного лечения тяжелого ишиаса и улучшения самооценки.
А, Б. Т2-взвешенная МРТ (сагиттальная, аксиальная) с изображением большой слегка правосторонней поясничный межпозвонковой грыжи диска у молодого человека:
L5/S1 с компрессией дурального мешка и нервных корешков.
— Также рекомендуем «Стеноз позвоночного канала в поясничном отделе позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям»
Оглавление темы «Нейрохирургия позвоночника.»:
- Боль в пояснице — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Грыжа диска поясничного отдела позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Стеноз позвоночного канала в поясничном отделе позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Спондилолистез — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Юкстафасеточная киста сустава позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Артерио-венозные мальформации спинного мозга — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Инфекция позвоночника (позвонков, дисков) — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Спинальный эпидуральный абсцесс позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Поперечный миелит при ВИЧ — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
- Травма верхнего шейного отдела позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
Источник
