Тактику при самопроизвольно вправившейся грыже

Хирургия грыж живота ¦ Самопроизвольное вправление ущемлённой грыжи

Пациент, у которого произошло самопроизвольное вправление ущемлённой грыжи живота, должен быть в экстренном порядке госпитализирован в хирургическое отделение. Опасность данной ситуации кроется в том, что вследствие возникших в нарушений кровообращения в ранее ущемлённой кишке последняя может послужить источником инфицирования брюшины с развитием перитонита и привести к внутрикишечному кровотечению.

Если на момент поступления в лечебное учреждение в ходе обследования больного выявляют данные осложнения, его необходимо срочно готовить к операции. Хирургическое вмешательство будет заключаться в проведении срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, остановке кровотечения, удалении источника перитонита, резекции патологически изменённого участка кишки до того уровня, где сохранено достаточное кровообращение в приводящей и отводящей кишечной петле.

Если же признаки перитонита и внутрикишечного кровотечения отсутствуют, пациента ни в коем случае не отпускают домой, а оформляют в хирургический стационар для того, чтобы осуществлять за ним динамическое наблюдение. Состоит оно в тщательном мониторировании жалоб (очень настораживает появление болей в животе и сухости во рту) и общего состояния: особое внимание обращается на влажность кожных покровов и их цвет, оцениваются показатели гемодинамики (частота сердечных сокращений, артериальное давление), измеряется пульс, подкрыльцовая и ректальная температура.

В ходе пальпаторного исследования живота проверяется напряжение мышц брюшной стенки и устанавливается локальная болезненность, если таковая имеется (она также может быть обнаружена при перкуссии). Во время аускультации выслушиваются кишечные шумы (настороженность вызывает их ослабление). Обязательно выполняется ректальное исследование (болезненность при надавливании на стенки прямой кишки, примесь крови в кале). Назначается анализ крови (особенно интересует количество эритро- и лейкоцитов и гематокрит) и мочи, измеряется диурез. При обзорной рентгеноскопии угрожающими симптомами считаются пневматоз кишечника (избыточное скопление газов в его просвете) и свободный газ в брюшной полости.

Ранние признаки перитонита — это постоянные боли в животе, усиливающиеся при кашле, ощущение сухости в ротовой полости, учащение пульса, болезненность при пальпации и перкуссии в области живота, появление лёгкого местного напряжения мышц передней брюшной стенки.

Первые симптомы внутрикишечного кровотечения: общая слабость, головокружение, тахикардия, бледность кожных покровов и видимых слизистых, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, примесь крови в кале. При развитии подобной клиники пациента оперируют в ургентном порядке, дабы не допустить ухудшения его состояния.

Тех больных, у которых при динамическом наблюдении перечисленные признаки перитонита и внутрикишечного кровотечения не выявлены, готовят к плановому грыжесечению с пластикой грыжевых ворот.

К слову, насильственное вправление ущемлённой вентральной грыжи, производимое самим пациентом, в клинической практике наблюдается редко. При этом может повредиться и грыжевой мешок, и его содержимое, вплоть до разрыва кишки и/или её брыжейки, что опять же приведёт к вышеописанным осложнениям.

(495) 506-61-01 — где лучше оперировать грыжи живота

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

1. Госпитализация в стационар хир профиля.

2. При наличии признаков перитонита и внутрикишечного к/теч- экстрен опер.

3. При отсутствии признаков перитонита и в/киш кр/теч- динамич наблюдение, если признаки не появятся, то проводится в дальнейшем планов грыжесечение.

МНИМЫЕ ВПРАВЛЕНИЯ (признаки- нет напряжения грыж выпячивания, яим-ма кашлев толчка,резкая болез-сть в обл грыж ворот, подкожные кровоизлияния, боли в животе).

1) При попытке вправить грыж мешок м уйти в подмышечно-апоневротич простран­ство, создавая впечатление вправления грыжи.

2) М вправиться нежизнеспособная киш петля с последующим развитием перитонита.

3) Разрыв кишки.

Тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемлённой грыжи:

Госпит-ать, наблюден в теч 3-4 сут за общим сос-ем, при появлении приз-ов перитонита -оперир.

Если нет признаков перитонита, состояние хорошее, то предлагают планов опер.

КАЛОВАЯ ФЛЕГМОНА – осложнение ущемления ,развивается на 3-4 день после операции.

При этом происходит распад киш петли, переход под кожу, развивая грыж флегмону = кало­вую флегмону (имеет колибациллярн запах). Состояние больного крайне тяжёлое.

Тактика хирурга: Варианты лечения каловой флегмоны:

1) а) Чистый этап : лапаротомия, минуя кал флегмону. Цель – восстановление киш проходимо­сти. Производится резекция приводящ и отводящ петель , концы этих петель, иду­щих к грыж воротам ушиваются наглухо. Затем м/ж приводящ и отводящ отделом наклады­вают анастомоз.

б) грязный этап : вскрытие флегмоны и дренирование. Возникающий в последующем слизи­стый киш свищ оперируют в плановом порядке.

Некоторые хир реком после чистого этапа не просто вскрыть флегмону,а убрать киш петли сразу.

В случаях крайне тяж состояния б реком-ся наложить киш анастомоз с целью восста­новления проходимости киш-ка., а затем грязным этапом вскрыть кал флегмону.

Опер Грекова- при флегмоне пупоч грыжи. Лапаротомия круговым разрезом вокруг флег­моны, отсечение петель кишки. Удаляется всё единым блоком.Приводящ петлю выводят в соседний разрез, пересекают и получают киш свищ-устранение непрохо­димости.

Грыжа Литре – наличие диверт Меккеля в грыж мешке, чаще при пах грыжах, реже при бед­ренн.

Ущемленные диафрагмальн грыжи.

Классиф-ия (Петровский):

1.Травматич          1. ложные

2. Нетравматич     2.истинные (грыж мешок из брюшины)↓

— ложные врожденные (ворота- врожден сквозные дефекты диафрагмы)

— истинные слабых зон диафрагмы

-истинные атипичной лок-ии

-грыжи естествен отверстий диафрагмы: а) пищ отверстия

б) естествен отверстий диафрагмы.

Клиника: преобладают

1) жел-киш н, связанные с перемещением в гр полость жел-ка, тонкой и толс кишок или

2)кардиореспираторн н- из-за компрессии легкого, а также сдавлением и смещением сердца (при травматич диаф грыже, когда выпадение органов бр полости происходит сразу же после ранения диафрагмы- резкая рдышка, цианоз, тахикардия, сер-сос коллапс).

Часто ущемляются толст киш-ка и жел-ок, реже- сальник, тонк киш-ка, сел-ка и печень.

-ВНЕЗАПНЫЕ СИЛЬНЫЕ БОЛИ ПРИ УЩЕМЛЕНИИ, ИРРАДИАЦИЯ В НАДКЛЮЧ ОБЛ. СПИНУ, ЛОПАТКУ, очень выражены вплоть до тяж шока или коллапса.

При ущемлении киш-ка-схваткообраз боли, частая и мучит рвота, жел-ка- мучит позывы к рвоте (перегиб пищевода и кардии), при частичном ущемлении- Мб «рвота кофейной гущи»,живот запавший в эпигастрии.

Мб одышка, сердцебиение, чувство сдавление в груди, беспокойны, часто меняют положение тела, но это не приносит облегчения.ОБЩ интоксикация ↑, м возникнуть картина о киш непроход-ти (вздутие живота, задержка стула и газов, кал рвота).

DS :

1.Rg гр Кл-ки и живота- наличие уч-ов просветвления и затемнения с гориз Ур-ми жид-ти и газ пузырями над диафрагмой, умеренное затемнение ниж отделов лег поля.В позд стад при ущемлении тонк и толс кишок- гориз Ур-ни жид-ти (чаши Клойбера) в брюш полости.

2.Эзофагоскопия.

3.Иономанометрия пищевода.

Лечение:

1. Эксрен опер (трансторак или чрезбрюш доступом).При некрозе- резекция→ выделение грыж мешка (в обл шейки он перевязывается и иссекается)→ ушивание дефекта диафрагмы→ дренирование брюш полости или плевр пол-ти по показ.

Травматич диаф грыжи.

Этиол- открытые или закрытые повреждения диафрагмы, чаще левосторонние ложные травматич диаф грыжи, размеры дефекта от 2 до 10-15см.Чаще всего наступает эвентрация поперечноободоч кишки, тонкой кишки, большого сальника, жел-ка, селез-ки.

По клинич теч: острые, хронич и ущемленные.

DS: отставание при дых-ии той половины гр Кл-ки, где имеется диаф грыжа, притупление перкут звука или тимпанит над гр Кл-ой, ↓ или отсут-ие дых шумов, смещение границ тупости сер-ца, урчание и шум плеска в гр пол-ти.

Лечение: хир.

Нетравматич диаф грыжи:

1)врожден ложные грыжи диафрагмы:-90-95% левосторонние, часто у новорожд.

Клиника:в перв часы после рождения дыхат н- цианоз, одышка и др приз-ки гипоксии, реже- рвота и приз-ки частичной киш непрох-ти. При осмтре:ассиметрия гр Кл-ки с выбуханием на стороне поражения, дых экскурсия резко ↓, смещение сер-ца в здоровую сторону., ухудшение сос-ия при кормлении,

Леч- срочное опер леч.

2)Истинные грыжи слабых зон диафрагмы:

Парастернальн грыжи (грыжа Морганьи-Ларрея), 2 группы:

А) ретрокостостернальные- выходят в гр полость ч/з грудино-реберн треугольник. Грыж мешок выступает в плевр полость, состоит из брюшины и плевры с жир и соед тканью м/ж ними.Чаще справа (тк грудинореб треугольник справа прикрыт сердцем).Образование связано с врожден отсутсвием или недоразвитием мыш слоя грудинной зоны диафр.

Б) ретростернальные

Люмбокостальн диаф грыжа (Бохдалека)фор-ся путем пролабирования почки и н/поч ч/з описанный Бохдалеком пояс-реб треугольник.

DS: Rg гр Кл-ки, пневмоперитонеум, экскретор урография,УЗИ.

3)Грыжи пищ отверстия диафрагмы:

Классиф-ия грыж пищ отверстия диафрагмы- Петровский):

1. Скользящие грыжи пищ отверстия:

Пищевод (смещение в средостение абдомин отдела пищ и расположение кардии на Ур-не диафрагмы), кардиал (смещение абдомин отдела пищ, анатомич кардии с частью кардиальн отдела жел-ка), кардиофундал (смещается кардия, дно жел-ка)

2. Параэзофагеальные грыжи (смещение органов бр пол-ти вверх, вдоль стенки пищ,↑ склонность к ущемлению):

Фундал (кардия ниже диафрагмы=фиксирована, занимая обычное поддиаф положение, дно ж-ка смещается в гр Кл-ку ч/з пищ отверстие вдоль пищ), антрал (смещение в гр Кл-ку антральн отдела ж-ка+ 12 киш-ка+головка поджел железа+петли толс и тонк киш-ки при сохранении обычного расположения жел-ка), сальников (смещение больш сальника), кишечная, смешанная

3.Гигантские грыжи пищ отверстия-завороты жел-ка в гр полости, больш кривизна ж-ка вверху, а малая-внизу:

Субтотал (часть антральн отдела внутрибрюшинно), тотал желудоч (весь жел-ок в гр пол-ти)

4. Короткий пищевод 1 и 2 степени:

Приобретен (кардия фиксирована и располагается на 3-4 см и ↑ выше диаф), врожден (грудной жел-ок)-значит укорочение пищ и кардия распол-ся на 4 см и ↑ выше диафрагмы.

Особен-ть скольз грыж- смещение кардиальн отдела жел-ка вверх→значит ↑ угла Гиса (м/ж лев краем абдомин отдела пищ и медиальн краем дна жел-ка) и н ф-ии клапана Губарева (складки слиз об-ки пищевода спускаются в просвет жел-ка с вершины угла Гиса)→приз-ки рефлюкс-эзофагита.Задневерх часть кардиальн отдела ж-ка не покрыта брюшиной.

Параэзофагеальн грыжа-

Давящие боли за грудиной,↑ после еды, ↓ массы тела, при ущемлении- растяжение выпавшей части жел-ка вплоть до разрыва→медиастинит с сильн болями, пр-ки сепсиса и скопление жид-ти в лев плевральн пол-ти. Леч- консерватив тер- режим питания, диета как при язве, для предупрежд осложн- хир леч (трансабдомин доступ): ушивание гр ворот с допол ушиванием угла Гиса или эзофагофундопликация.

Скользящ грыжа-

Причина: патология френоэзофагеальн связки- фиксирует пищ-жел соустье внутри пищ отверстия диафрагмы.Сим-мы возникают тогда. Когда присоединяется рефлюкс-эзофагит: изжога, отрыжка, срыгивание, жжение за грудиной, боли сразу после еды, горечь в гортани, дисфагия в 10%.

DS: 1)Rg в гориз и вертик полож, при больш грыже- газ пузырь жел-кав задн средостении, малые размеры только в гориз полож. 2)Эзофагоскопия 3)Лаб методы –тест Бернштейн- Бакера.

Леч- консер как РЭ. Пок к хир леч: неэф-ть конс леч, осложн (эзофагит, н проходимости пищ, резкая деформация жел-ка).Опер Ниссена-фундопликация (при пищ грыже, осложн эзофагитом)- дно жел-ка завертывается вокруг абдомин отдела пищ, края жел-ка сшиваются вместе со стенкой пищ, при особенно широком пищ отверстии сшиваются ножки диафрагмы.

Опер Петровского (при укорочении пищ)- после фундопликации производят рассечение диаф кпереди, жел-ок подшивается отдельн швами к диафрагме и остается фиксированным в средостении (медиастинолизация кардии).

6.Остеомиелит  — инфекционное заб, хар-щееся воспалением костной ткани с вовлечением в патологический процесс костного мозга, компактной части кости, надкостницы и нередко окружающих мягких тканей.

Этиология и патогенез. ОМ — заболевание полиэтиологическое, вызывается различными неспецифическими возбудителями гнойной инфекции, среди которых чаше встречаются стафилококки, реже — стрептококки, пневмококки, энтеробактерии и др., а в 10—15% случаев — микробные ассоциации. Возбудителями м.б. и специфические м/о, туберкулезная палочка, палочка брюшного тифа, бледная спирохета, а также грибы (актиномицеты).

Из очагов инфекции, имеющихся в организме (фурункул, карбункул, гнойный синусит, тонзиллит, отит, флегмоны, абсцессы, рожа и др.), микробы заносятся током крови в костный мозг, где оседают и при определенных условиях вызывают воспаление.

Острый гематогенный ОМ (ГОМ) чаще у мальчиков в подростковом возрасте. Воспалительный процесс обычно локализуется в длинных трубчатых костях (голень, бедро, плечо). К факторам, влияющим на развитие остеомиелита, относятся:

1) особенности кровоснабжения костей у детей, у которых диафизы костей имеют магистральный тип кровоснабжения, а для эпифизов и метафизов характерна петлистая сеть мелких сосудов и капилляров, что способствует оседанию в них микроорганизмов (эмболическая теория Боброва—Лексера);

2) в развитии ОМ важную роль играют биологические и иммунологические особ-ти организма: бактериемия и занос микробов в сосуды КМ приводят к развитию воспалительного процесса лишь при определенной реакции организма, обусловленной состоянием сенсибилизации, ранее возникшей под воздействием различных факторов — таких, как асептическое воспаление, инфекционные заболевания, воздействие продуктов распада белков в организме и других антигенов (аллергическая теория СМ. Дерижанова)

3) предрасполагающие моменты: травма кости, ↓ общей сопротивляемости организма, обусловленное переутомлением, инфекционным заб, гиповитаминозом и др.

При негематогенных формах ОМ (НГОМ) м/о проникают в кость извне (экзогенное инфицирование, наблюдаемое при огнестрельных ранениях, обширных повреждениях мягких тканей, открытых переломах). → местный воспалительный пр-сс → н.кр/обр вследствие стаза, тромбоза сосуда и нарушения питания кости с последующим ее некрозом. В отличие от ГОМ восп.процесс может начинаться как с КМ, так и с надкостницы. Секвестры могут быть первичными, образовавшимися в результате травматического повреждения (оскольчатые, огнестрельные переломы), в отличие от вторичных, возникающих при развитии некроза кости вследствие ОМ-го процесса.

ГОМ: воспаление нач-ся в КМ в виде его гиперемии и отека (как проявление серозного воспаления)→ гнойная инфильтрация с появлением флегмоны. В этот период возможны тромбоз сосудов и образование некроза кости.→ По каналам остеона (гаверсовые каналы) → воспаление кнаружи: через слой кости и вовлекает в воспаление надкостницу (периостит)→ Скопление гноя под надкостницей отслаивает ее → обр-ие поднадкостничного абсцесса→ параоссальная флегмона→ вскрытие флегмоны → гнойный свища. Тромбоз кровенос.сосудов, питающих кость в зоне ее компактного слоя, а также воспаление кости (остит) вызывают ее некроз и секвестрацию (отторжение).

Секвестры м.б. кортикальными, тотальными, центральными.

Происходящие одновременно процессы пролиферации кости приводят к развитию периостальных наслоении, иногда с окостенением (оссификацией). Развитие грануляшюнной ткани в пр-ссе оссификации способствует образованию секвестральной коробки, окружающей секвестр.

Образование секвестра и секвестральной коробки (капсулы), наличие свищей характеризуют переход воспаления в хроническую форму (вторичный хронический ГОМ). Описанные изменения в кости проявляются в разные сроки развития воспаления: периостит развивается через 1,5—3 нед, секвестры — через 1-2 мес. Первые Rg признаки острого ОМ появляются с развитием периостальной реакции (в среднем через 2 нед).

Рекомендуемые страницы: