Tapp пластика при грыжах

Лапароскопические вмешательства при паховых грыжах — одно из бурно развивающихся направлений в герниохирургии. Хороший эстетический результат, низкая частота рецидива, небольшое количество осложнений операционной раны, редкое развитие ишемического орхита, отсутствие выраженного послеоперационного болевого синдрома, быстрые выздоровление и реабилитация пациентов, возможность одномоментного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительных разрезов: лапароскопическая герниопластика практически вытеснила традиционные методы пластики грыж.

Показания и противопоказания

Показания

Показания к проведению лапароскопической герниопластики:

косые паховые грыжи (чаще среди молодых людей), когда внутреннее паховое кольцо не расширено и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала;
косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце,
когда грыжевой мешок не спускается в мошонку, но при натуживании грыжевое выпячивание определяется под кожей в паховой области;
все виды прямых паховых грыж, когда имеются слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала.

NB! Рецидивные грыжи после открытой герниопластики, билатеральные и бедренные грыжи также являются показанием к эндовидеохирургическим операциям.

Противопоказания

К абсолютным относятся:

непереносимость напряженного карбоперитонеума;
беременность, сопутствующие заболевания и состояния, не позволяющие проводить общую анестезию;
любые признаки локальной и диффузной внутрибрюшной инфекции,

флегмона грыжевого мешка и наличие кишечной непроходимости.

К относительным противопоказаниям относятся ущемленные грыжи, пахово-мошоночные грыжи значительных размеров и перенесенные ранее операции в нижних отделах брюшной полости и малого таза. Раньше к этой категории относилось ожирение III–IV степени, но сейчас, с усовершенствованием инструментария, оно таковым не является.

Прежде чем рассказать об основных лапароскопических техниках и их различиях, остановимся на общих принципах проведения лапароскопических герниопластик при паховых грыжах. Их можно сформулировать следующим образом:

Выкраивание лоскута брюшины и препарирование предбрюшинного пространства должны иметь размеры, достаточные для свободного расположения имплантата.
Грыжевой мешок должен быть полностью мобилизован и вывернут либо резецирован для предотвращения заворачивания нижнего края протеза в области шейки мешка после перитонизации.
Независимо от вида грыж, размер протезной сетки должен быть достаточным для укрытия обеих паховых и бедренных ямок (8×13см).
При косых паховых грыжах обязателен крой имплантата с подведением его под мобилизованный семенной канатик.
При наложении скобок необходимо учитывать анатомию пахового канала и места прохождения основных сосудов и нервов.
Желательна фиксация медиального угла протезной сетки к надкостнице лонного бугорка (при наличии степлеров, способных его прошивать).
При фиксировании верхнего края протеза рекомендуется использовать прием «противоупора» рукой брюшной стенке, напротив степлера, в этом случае скрепки располагаются перпендикулярно к ней и проникают глубже.

Существуют два основных метода эндоскопической пластики, один из которых производится через брюшную полость (ТАРР), другой выполняется без входа в брюшную полость (ТЕР). Расскажем о каждом из них.

Трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (TAPP)

Суть TAPP — устранение грыжевого дефекта со стороны брюшной полости и укрепление задней стенки пахового канала при помощи сетчатого имплантата.

Производится введение троакаров в типичных точках, после чего вводится оптика и осматриваются паховые области с обеих сторон.

Рисунок 1 | точки установки троакаров при TAPP пластике

Возможность интраоперационного выявления паховых грыж с обеих сторон является преимуществом данного метода. К тому же, «попутно» можно осмотреть органы брюшной полости, что также можно отнести к плюсам TAPP.

Во время визуального осмотра выявляется грыжевой мешок и определяется, какая именно грыжа у пациента: косая или прямая. Грыжевой мешок при косой паховой грыже легко определяется как углубление брюшины латерально от нижних эпигастральных сосудов. При прямой грыже визуальное определение грыжевого мешка может быть затруднено ввиду его большой ширины и возможного наличия жира в предбрюшинной клетчатке.

После визуализации грыжи начинается препаровка. Выделяется надкостница лонной кости — Куперова связка, фасция прямой мышцы, подвздошно-лонный тракт, а также фасциальные структуры поперечной мышцы живота. К этим структурам впоследствии будет фиксироваться сетчатый имплантат.

После препарировании моделируется сам имплантат — его размер должен быть рассчитан таким образом, чтобы он мог закрыть, помимо грыжевого дефекта, паховые ямки и сосудистую лакуну. Также сетка не должна быть слишком большой, иначе она будет сворачиваться и образовывать складки, из-за чего ее каркасная функция будет нарушена.

Правильно расположив сетку в паховой области, приступают к ее фиксации. Сетчатый имплантат закрепляют к подготовленной площадке при помощи одно- или многозарядного герниостеплера.

Тотальная экстраперитонеальная герниопластика (TEP)

TEP — более дорогостоящая операция по расходному материалу и более сложная в исполнении. Наибольшее распространение она получила в США.

Суть тотальной экстраперитонеальной герниопластики состоит в том, что для манипуляций создается пространство вне брюшной полости. Для этого заводится специальный инструмент — балонный диссектор, на конце которого есть специальная манжета. При ее раздувании создается достаточное поле в предбрюшинном пространстве.

Рисунок 2 | Балонный диссектор в предбрюшинном пространстве

После расширения предбрюшинного клетчаточного пространства в него заводится оптика, производится препаровка: выделяются элементы семенного канатика и поперечная фасция. Затем заводится сетчатый имплантат в предбрюшинное пространство, которое «схлопывается» сразу же после изъятия инструментов и троакаров.

Из-за того, что работа происходит в пространстве, которое в норме не обладает такими объемами, манипуляции стоит проводить с осторожностью. В противном случае, есть вероятность пробиться в брюшную полость, что нежелательно при TEP. К тому же, сама тотальная экстроперитонеальная герниопластика требует большого мастерства и опыта, поэтому техника пока еще не до конца прижилась в условиях России её владеют относительно малое количество специалистов.

Наличие малоинвазивных лапароскопических техник вовсе не означает полный отказ от традиционных хирургических подходов в герниологии. Порой операция с открытым доступом может быть более предпочтительна (см. противопоказания к лапароскопической герниопластике), да и технически такие операции на порядок выше.

Но за TAPP, TEP и другими лапароскопическими методами лечения стоит, если не настоящее, то однозначно будущее.

Список литературы

Егиев В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж./Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. // МЕДПРАКТИКА-М, 2003. — 109 с.
Протасов А.В. Практические аспекты современных герниопластик / А.В. Протасов, Д.Ю. Богданов, Р.Х. Магомадов. — М.: РУСАКИ, 2011. — 207 с.
Особенности предоперационного обследования грыженосителей / А.В. Федосеев [и др.] // Наука молодых -ERUDITIO JUVENIUM. — 2014. — №1.- С. 81-85.
Complications and recurrences associated with laparoscopic repair of groin hernias. A multi-institutional retrospective analysis / C. Tetik [et al.] // Surg Endosc. — 1994. — № 1316. — 22 p.
Schmedt C.G. Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials / C.G. Schmedt, S. Sauerland, R. Bittner // SurgEndosc. -2005. — № 188. — 99 p.
Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) vs totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair / B.L. Wake [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. — 2005. -№ 4703. — 43 p.

Источник

≡ Главная → Возможно ли безопасное выполнение трансабдоминальной преперитонеальной паховой герниопластики единым лапароскопическим доступом?

Резюме

Цель
Впервые представить серию трансабдоминальных предперитонеальных (TAPP) паховых герниопластик выполненных через единый лапароскопический доступ (LESS)
Пациенты и Методы
art9-1
С Июня до Декабрь 2011 впервые были выполнены шесть трансабдоминальных предперитонеальных (TAPP) паховых герниопластик единым лапароскопическим доступом (LESS) в больнце университета Красного Креста в Curitiba, штат Parana, Бразилия. Платформа SITRACC (EDLO, Бразилия) использовалась в 5 случаях, в то время как Платформа SILS (Covidien, США) использовалась в одном случае. Все пациенты были мужчинами; их возраст колебался от 18 лет до 45 лет. У пятерых были диагностированы NYHUS II грыжи, и у одного NYHUS IIIa грыжа.

Результаты

Среднее время операции составило 44 минуты. Ни в одном из случаев не потребовалось введение дополнительного троакара или конверсии к обычной лапароскопической процедуре. Все пациенты были выписаны в течение 24 часов.

Заключения

Выполнение трансабдоминальной преперитонеальной (TAPP) паховой герниопластики единым лапароскопическим доступом возможно и безопасно. Методика дает новые возможности в области безрубцовой хирургии, а также является новой техникой выполнения операции, которая принесет пользу нашим пациентам.

Ключевые слова: Минимально Инвазивная Хирургия. ТАПП. LESS. Паховая герниопластика. SITRACC.

ВВЕДЕНИЕ

В 1987 эндовидеохирургия и концепция минимальной инвазивности в хирургии, выгоды от меньшего дискомфорта, менее выраженных метаболических изменений, более быстрого восстановления, и хороших костетических последствий были продемонстрированы широкому хирургическому сообществу методика быстро распространилась во все операционные мира.

Не прекращающаяся с тех пор работа по улучшению оборудования и инструментов, используемых в эндохирургии позволили выполнять все более сложные процедуры минимально инвазивными методами.

За этот период появились новые технологии и подходы, это и транслюменальная эндоскопическая хирургия (эндохирургия через естесственные отверстия организма), хирургия единым лапароскопическим доступом (LESS) и другие.

В последнее время доступны несколько платформ, позволяющих выполнять лапароскопические вмешательства единым доступом. Мы использовали две из них: это платформа SITRACC (Single Trocar Access) представляющая собой многоканальный одноразовый троакар (производитель EDLO, Бразилия – рис.1), с которым используются инструменты, специально разработанные для этого устройства, и платформа SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery производитель Covidien, США).

Лапароскопическая хирургия через единственный разрез (LESS), появилась как несколько измененная альтернатива транслюменальной эндоскопической хирургии через естесственные отверстия (NOTES).

Для выполнения операции предлагалось одно многоканальное портирующее устройство вставляемое в единственный разрез и через которое в операционное пространство вводились специальные инструменты. С использованием этого метода сейчас выполняются разнообразные операции – от холецистэктомии до бариатрических операций. (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16)

Данная работа представляет начальный опыт применения технологии выполнения трансабдоминальной предперитонеальной лапароскопической герниопластики с использованием единого лапароскопического доступа.

Пациенты и методы

Протокол был одобрен комитетом по этике университетского госпиталя Красного Креста в Positivo. С Июня по Декабрь 2011 первые шесть трансабдоминальных препериторенальных паховых герниопластик были выполнены методом LESS в госпитале университета Красного Креста, в Curitiba, Parana, Бразилия.

Платформа SITRACC® (EDLO, Бразилия) использовалась в пяти операциях. Это новое устройство состоит четырех канального троакара, через который вводятся специально разработанные гибкие инструменты и эндоскоп диаметром 5 мм. Изгибающиеся зажимы, ножницы, крючки и клипаппликатор были специально разработаны для этого метода. В шестом случае была применена трехканальная платформа SILS® поставляемая Covidien (США).

Все пациенты были мужчинами; их возраст колебался от 18 до 45 лет.
У пятерых пациентов была односторонний NYHUS II паховая грыжи; у одного была NYHUS IIIа грыжа.

art9-2
Всем пациентам было выполнена классическая трансабдоминальная предбрюшинная паховая герниопластика (TAPP) с использованием легкой полипропиленовой сетки закрепленной с помощью системы эндофиксации Protack® (произведенные Covidien, США), рисунки 2a, b, c.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среднее хирургическое время составило 44 минуты. Необходимости в применении дополнительных троакаров не возникло.
Все пациенты были выписаны из больницы в течение 24 часов со стандартными анальгетиками.
Все пациенты были осмотрены через одну неделю и через один месяц после операции.
Серьезных жалоб на послеоперационное состояние не предъявлялось.
art9-3
Осложнений при заживлении оперционной троакарной раны, как и ранних рецидивов грыжи не наблюдалось.
Косметический результат пациенты считали хорошим.(Рисунок 3).

ОБСУЖДЕНИЕ

Как было отмечено выше, в последнее время годы интерес к новым, минимально агрессивным подходам в хирургии растет повсеместно.
Преимущества минимально инвазивных методов с наименьшим количеством мест доступа, подобных упомянутым — это уменьшение болевого воздействия, более быстрое восстановление, и хороший косметический эффект (после операции не остается заметных рубцов), отсутствие неудобств после транслюменальных вмешательств. Некоторые проблемы с доступом, ориентацией и близость внутренних органов при выполнении NOTES, а так же риск инфекции делает эту методику менне предпочтительной.
LESS может считаться методикой выбора при абдоминальных минимально инвазивных вмешательствах, косметические последствия которых важны для пациентов.
Wheeless признан первым, кто использовал принципы хирургии единым доступом. В 1969 им было выполнено лигирование труб этим способом (17).

После периода некоторого забвения методика LESS вновь вызвала интерес у хирургов в 2007, когда Zhu опубликовал свой первый опыт использования пупочного рубца в качестве единственного места доступа в брюшнную полость. Zhu выполнил фенестрацию печеночной кисты в сочетании с исследованием брюшной полости и аппендэктомией, и назвал эту новую технику TUES (Трансумбиликальная Эндоскопический Хирургия).(18,19,20)

В Бразилии в 2007 году первая новаторская попытка разработать свою платформу для хирургии единственным доступом привела к появлению платформы названной SITRACC (Доступ через Единственный Троакар). Троакар SITRACC (EDLO, Бразилия), имеет четыре рабочих канала (три 5 мм и 10 мм или четыре 5 мм). После исследований на экспериментальных животных, были выполнены первые холецистэктомии с применением SITRACC у людей, что было отражено в публикациях в 2008 и 2009. (21,22,23)

В 2010 Ishikawa и соавт. (24) сообщили о выполнимости лапароскопической герниопластики, с использованием техники TAPP, и Agrawal и соавт.(25) выполнили лечение грыжи полностью экстраперитонеально, применив TEP технику, оба использовали многопортовые троакары.

Главная проблема, которую приходится преодолевать хирургам, является необходимость работать с инструментами параллельно единственной оси. Решением этой проблемы стала разработка гибких инструментов с изгибающейся периферической рабочей частью, которые позволяли достигнуть некоторой триангуляции, хотя, по сравнению с обычной лапароскопической хирургией, и ограниченой (26,27).

Манипулирование инструментами, даже приспособленными к LESS, очень затруднительно, поскольку движение одного инструмента может осуществляться только параллельно оси движения остальных инструментов. Для операции требуется команда обученных и опытных хирургов. Стабильность поля обзора так же крайне важно. Настоятельно рекомендуется использование оптики с углом зрения по крайней мере 30 градусов, т.к. это обеспечивает лучшую визуализацию оперируемого объекта.

Обучение требует терпения и настойчивости, т.к. это не просто измененная лапароскопия, а скорее новый подход.

Практика на курсах с экспериментальными животными, так же как и тренировка на симуляторах крайне важны для достижения хороших стабильных результатов при операциях у человека.

Поскольку нами не было выполнено большой серии операций с использованием этого хирургического подхода, с публикацией результатов и обсуждением международным хирургическим сообществом, мы можем только говорить опираясь на наши предварительные данные, которые предполагают, что LESS — является разумным выбором среди минимально инвазивных процедур, со всеми связанными с ними преимуществами: лучший эстетический результат операции, меньшие болевые ощущения и более быстрое возвращение к рутинной активности (28)

Возможность выполнения лапароскопической операции с использованием методики единого доступа (Single Port Access, LESS) должна рассматриваться как часть хирургического оснащения операционной, состоящего из открытой хирургии, эндовидеохирургии и NOTES.

Уникальность каждого пациента вынуждает хирурга определять идеальный хирургический подход, чтобы максимизировать безопасность, получая лучшие оперативные и эстетические результаты.

ТАПП герниопластика по методике LESS также может быть показана пациентам с необходимостью в одновременной паховой и пупочный герниопластике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Трансабдоминальная преперитонеальная паховая герниопластика с использованием единого лапароскопического доступа (LESS) выполнима и безопасна, и представляет собой новый значимый выбор в арсенале хирурга. Эта новая техника и должна быть сопоставлена с обычными лапароскопическими техниками в контролируемых клинических исследованиях.

Авторский коллектив:

JAMES SKINOVSKY, PHD(Professor of Surgery, Positivo University and Head of Surgery Department, Red Cross University Hospital, Curitiba, Brazil)
MARCUS VINICIUS DANTAS DE CAMPOS MARTINS, MD(Professor of Surgery, Estacio de Sa University, Rio de Janeiro, Brazil)
SERGIO ROLL, PHD(President, American Hernia Society)
MAURICIO CHIBATA, MD(Professor of Surgery, Positivo University, Curitiba,Brazil)
FERNANDA TSUMANUMA(Staff Surgeon, Red Cross University Hospital, Curitiba, Brazil)
ROGERIO CAVALLIERE(Staff Surgeon, Red Cross University Hospital, Curitiba, Brazil)
FRANCISCO ALMEIDA(Surgery Resident, Red Cross University Hospital, Curitiba, Brazil)

Литература

Romanelli JR, Earle DB. Single-port laparoscopic surgery:an overview. Surg Endosc 2009;23:1419-1427.
Kala Z: A modified technic in laparoscopy-assisted appendectomy—a transumbilical approach through a single port. Rozhl Chir 1996; 75(1):15-8.
Navarra G: One-wound laparoscopic cholecystectomy. Br JSurg 1997; 84(5):695.
Papanivelu C, Rajan PS, Rangarajan M, Parthasarathi R,Senthilnathan P, Praveenraj P. Transumbilical endoscopic appendectomy in humans: on the road to NOTES: aprospective study. J Laparoendosc & Advanced Surg Tech 2008; 18(4): 579-582.
Desai MM, Rao PP, Aron M, Haber GP, Desai M, Mishra S, Kaouk JH, Gill IS. Scarless single port transumbilical nephrectomy and pyeloplasty: first clinical report. Brit JUrology 2008; 101: 83-88.
Castellucci SA, Curcillo PG, Ginsberg PC, et al: Single-port access adrenalectomy. J Endourol 2008; 22:1573–1576.
Bucher P, Pugin F, Morel P. Single port access laparoscopic right hemicolectomy. Int J Colorectal Dis 2008; 23:1013-1016.
Saber AA, Elgamal MH, Itawi EA, Rao AJ. Single incision laparoscopic sleeve gastrectomy (SILS): a novel technique. Obes Surg 2008; 18:1338-1342.
Reavis KM, Hinojosa MW, Smith BR, et al: Single laparoscopic-incision transabdominal surgery sleeve gastrectomy. Obes Surg 2008; 18(11):1492–1494.
Teixeira J, McGill K, Binenbaum S, Forrester G. Laparoscopic single-site surgery for placement of an adjustable gastric band: initial experience. Surg Endosc 2009; 23:1409-1414.
Saber AA, El-Ghazaly T, Minnick D. Single port access transumbilical laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass using the SILS port: first reported case. Surg Innov 2009; on line — sri.sagepub.com 12. Z Podolsy ER, Rottman SJ, Curcillo PG. Single Port Access (SPATM) gastrostomy tube in patients unable to receive percutaneous endoscopic gastrostomy placement. Surg Endosc 2009; 23:1142-1145.
Targarona EM, Balaque C, Martinez C, Pallares L, Estalella L, Trias M. Single-Port Access: a feasible alternative to conventional laparoscopic splenectomy. Surg Innov 2009; on line — sri.sagepub.com.
Kaouk JH, Haber GP, Goel RK. Single-port laparoscopic surgery in urology: initial experience. Urology 2008; 71(1):3-6.
Busher P, Pugin F, Morel P. Transumbilical single-incision laparoscopic intracorporeal anastomosis for gastrojejunostomy: case report. Surg Endosc 2009; 23:1667-1670.
Targarona EM, Pallares JL, Balague C, Luppi CR, Marinello F, P Hernandez,Martinez C, Trias M. Single incision approuch for splenic diseases: a preliminary report on a series of 8 cases. Surg Endosc 2010; 24:2236-2240.
Wheeless CR. A rapid, inexpence and effective method ofsurgical sterilization by laparoscopy. J Reprod Med 1969;5:255.
Zhu JF. Scarless endoscopic surgery: NOTES or TUES. Surg Endosc 2007; 21:1898-1899.
Zhu JF, Hu H, Ma YZ, Xu MZ, Li F. Transumbilical endoscopic surgery: a preliminary clinical report. Surg Endosc [periodical online] 2008; Available from: URL:http//www.springerlink.com/content [consulted on 02/01/2009].20. Zhu JF, Hu H, Ma YZ, Xu MZ, Li F. Transumbilical endoscopic surgery: a preliminary clinical report. Surg Endosc 2009; 23:813-817.
Dantas MVDC, Skinovsky J, Coelho DE, Torres MF. SITRACC – Single Trocar Access: a new device for a new surgical approach. Bras J Vide- Surg 2008; 1(2):60-63.
Dantas MVDC, Skinovsky J, Coelho DE. Colecistectomia videolaparoscopica por trocarte unico (SITRACC): Uma nova opcao. Rev Col Bras Surg 2009; 36(2):177-179.
Martins MVD, Skinovsky J, Coelho DE, Ramos A, Galvao Neto MP, Rodrigues J, de Carli L, Cavazolla, LT, Campos J, Thuller F, Brunetti A. Cholecystectomy by single trocar access – SITRACC: The first multicenter study. Surg Innov2009;Dez – on line — sri.sagepub.com.
Ishikawa N, Kawaguchi M, Shimizu S, Matsunoki A, Inaki N, watanabe G. Single-incision laparoscopic hernioplasty with the assistance of the Radius Surgical System. Surg Endosc 2010; 24:730-731.
Agrawal S, Shaw A, Soon Y. Single-Port laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair with the TriPort system: initial experience. Surg Endosc 2010; 24:952-956.
Dominguez G, Durand L, De Rosa J, Danguise E, Arozamena C, Ferraina PA. Retraction and triangulation with neodymiun magnetic forceps for single-port laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2009; 23:1660-1666.
Galvao Neto M, Ramos A, Campos J. Single port laparoscopy Access surgery. Tech Gastrointest Endosc 2009; 11(2):84-94.
Tsimoyiannis EC, Tsimogiannis KE, Pappas-Gogos G, Farantos C, Benetatos N, Mavridou P, Manataki A. Different pain scores in single transumbilical incision laparoscopic cholecystectomy versus classic laparoscopic cholecystectomy: a randomized controled Trial. Surg Endosc 2010; 24:1842-1848.

Источник