Tapp при паховых грыжах

Лапароскопические вмешательства при паховых грыжах — одно из бурно развивающихся направлений в герниохирургии. Хороший эстетический результат, низкая частота рецидива, небольшое количество осложнений операционной раны, редкое развитие ишемического орхита, отсутствие выраженного послеоперационного болевого синдрома, быстрые выздоровление и реабилитация пациентов, возможность одномоментного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительных разрезов: лапароскопическая герниопластика практически вытеснила традиционные методы пластики грыж.

Показания и противопоказания

Показания

Показания к проведению лапароскопической герниопластики:

косые паховые грыжи (чаще среди молодых людей), когда внутреннее паховое кольцо не расширено и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала;
косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце,
когда грыжевой мешок не спускается в мошонку, но при натуживании грыжевое выпячивание определяется под кожей в паховой области;
все виды прямых паховых грыж, когда имеются слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала.

NB! Рецидивные грыжи после открытой герниопластики, билатеральные и бедренные грыжи также являются показанием к эндовидеохирургическим операциям.

Противопоказания

К абсолютным относятся:

непереносимость напряженного карбоперитонеума;
беременность, сопутствующие заболевания и состояния, не позволяющие проводить общую анестезию;
любые признаки локальной и диффузной внутрибрюшной инфекции,

флегмона грыжевого мешка и наличие кишечной непроходимости.

К относительным противопоказаниям относятся ущемленные грыжи, пахово-мошоночные грыжи значительных размеров и перенесенные ранее операции в нижних отделах брюшной полости и малого таза. Раньше к этой категории относилось ожирение III–IV степени, но сейчас, с усовершенствованием инструментария, оно таковым не является.

Прежде чем рассказать об основных лапароскопических техниках и их различиях, остановимся на общих принципах проведения лапароскопических герниопластик при паховых грыжах. Их можно сформулировать следующим образом:

Выкраивание лоскута брюшины и препарирование предбрюшинного пространства должны иметь размеры, достаточные для свободного расположения имплантата.
Грыжевой мешок должен быть полностью мобилизован и вывернут либо резецирован для предотвращения заворачивания нижнего края протеза в области шейки мешка после перитонизации.
Независимо от вида грыж, размер протезной сетки должен быть достаточным для укрытия обеих паховых и бедренных ямок (8×13см).
При косых паховых грыжах обязателен крой имплантата с подведением его под мобилизованный семенной канатик.
При наложении скобок необходимо учитывать анатомию пахового канала и места прохождения основных сосудов и нервов.
Желательна фиксация медиального угла протезной сетки к надкостнице лонного бугорка (при наличии степлеров, способных его прошивать).
При фиксировании верхнего края протеза рекомендуется использовать прием «противоупора» рукой брюшной стенке, напротив степлера, в этом случае скрепки располагаются перпендикулярно к ней и проникают глубже.

Существуют два основных метода эндоскопической пластики, один из которых производится через брюшную полость (ТАРР), другой выполняется без входа в брюшную полость (ТЕР). Расскажем о каждом из них.

Трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (TAPP)

Суть TAPP — устранение грыжевого дефекта со стороны брюшной полости и укрепление задней стенки пахового канала при помощи сетчатого имплантата.

Производится введение троакаров в типичных точках, после чего вводится оптика и осматриваются паховые области с обеих сторон.

Рисунок 1 | точки установки троакаров при TAPP пластике

Возможность интраоперационного выявления паховых грыж с обеих сторон является преимуществом данного метода. К тому же, «попутно» можно осмотреть органы брюшной полости, что также можно отнести к плюсам TAPP.

Во время визуального осмотра выявляется грыжевой мешок и определяется, какая именно грыжа у пациента: косая или прямая. Грыжевой мешок при косой паховой грыже легко определяется как углубление брюшины латерально от нижних эпигастральных сосудов. При прямой грыже визуальное определение грыжевого мешка может быть затруднено ввиду его большой ширины и возможного наличия жира в предбрюшинной клетчатке.

После визуализации грыжи начинается препаровка. Выделяется надкостница лонной кости — Куперова связка, фасция прямой мышцы, подвздошно-лонный тракт, а также фасциальные структуры поперечной мышцы живота. К этим структурам впоследствии будет фиксироваться сетчатый имплантат.

После препарировании моделируется сам имплантат — его размер должен быть рассчитан таким образом, чтобы он мог закрыть, помимо грыжевого дефекта, паховые ямки и сосудистую лакуну. Также сетка не должна быть слишком большой, иначе она будет сворачиваться и образовывать складки, из-за чего ее каркасная функция будет нарушена.

Правильно расположив сетку в паховой области, приступают к ее фиксации. Сетчатый имплантат закрепляют к подготовленной площадке при помощи одно- или многозарядного герниостеплера.

Тотальная экстраперитонеальная герниопластика (TEP)

TEP — более дорогостоящая операция по расходному материалу и более сложная в исполнении. Наибольшее распространение она получила в США.

Суть тотальной экстраперитонеальной герниопластики состоит в том, что для манипуляций создается пространство вне брюшной полости. Для этого заводится специальный инструмент — балонный диссектор, на конце которого есть специальная манжета. При ее раздувании создается достаточное поле в предбрюшинном пространстве.

Рисунок 2 | Балонный диссектор в предбрюшинном пространстве

После расширения предбрюшинного клетчаточного пространства в него заводится оптика, производится препаровка: выделяются элементы семенного канатика и поперечная фасция. Затем заводится сетчатый имплантат в предбрюшинное пространство, которое «схлопывается» сразу же после изъятия инструментов и троакаров.

Из-за того, что работа происходит в пространстве, которое в норме не обладает такими объемами, манипуляции стоит проводить с осторожностью. В противном случае, есть вероятность пробиться в брюшную полость, что нежелательно при TEP. К тому же, сама тотальная экстроперитонеальная герниопластика требует большого мастерства и опыта, поэтому техника пока еще не до конца прижилась в условиях России её владеют относительно малое количество специалистов.

Наличие малоинвазивных лапароскопических техник вовсе не означает полный отказ от традиционных хирургических подходов в герниологии. Порой операция с открытым доступом может быть более предпочтительна (см. противопоказания к лапароскопической герниопластике), да и технически такие операции на порядок выше.

Но за TAPP, TEP и другими лапароскопическими методами лечения стоит, если не настоящее, то однозначно будущее.

Список литературы

Егиев В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж./Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. // МЕДПРАКТИКА-М, 2003. — 109 с.
Протасов А.В. Практические аспекты современных герниопластик / А.В. Протасов, Д.Ю. Богданов, Р.Х. Магомадов. — М.: РУСАКИ, 2011. — 207 с.
Особенности предоперационного обследования грыженосителей / А.В. Федосеев [и др.] // Наука молодых -ERUDITIO JUVENIUM. — 2014. — №1.- С. 81-85.
Complications and recurrences associated with laparoscopic repair of groin hernias. A multi-institutional retrospective analysis / C. Tetik [et al.] // Surg Endosc. — 1994. — № 1316. — 22 p.
Schmedt C.G. Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials / C.G. Schmedt, S. Sauerland, R. Bittner // SurgEndosc. -2005. — № 188. — 99 p.
Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) vs totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair / B.L. Wake [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. — 2005. -№ 4703. — 43 p.

Источник

Паховая грыжа — нарушение нормальной анатомии, при котором через ослабленные места в паховой области происходит выход органов брюшной полости под кожу, что грозит их ущемлением. Симптомы паховой грыжи у мужчин и женщин практически одинаковы – наличие выпячивания в паховой области, которое, как правило, можно самостоятельно вправить. Иногда диагноз паховой грыжи не столь очевиден, для его подтверждения требуется выполнить УЗИ и МРТ.

Паховая грыжа представляет собой выпячивание органов брюшной полости — кишки или сальника через слабые места брюшной стенки в паховой области, встречается у 1-5% мужчин, у женщин — несколько реже.

Паховая грыжа (ТАПП)

При лапароскопической операции по поводу паховой грыжи хирург оперирует через 3 прокола размером от 0,5 до 1 см. Сетка устанавливается со стороны живота, изнутри, что делает пластику более надежной. По сравнению с открытым методом сокращается восстановительный период, риск раневых осложнений также минимален. Выписка из стационара осуществляется на следующий день после операции, а в ряде случаев в день операции.

Операции выполняются и в субботу, таким образом, уже в понедельник можно приступить к работе. Лапароскопия не всегда возможна при большой пахово-мошоночной грыже, после операций на органах малого таза, при противопоказаниях к общей анестезии.

Лапароскопическая операция при паховой грыже выполняется также и при сложных видах паховых грыж – пахово-мошоночной грыже, рецидивной паховой грыже, двусторонней паховой грыже. После лапароскопической операции по поводу паховой грыжи, как правило, выписка из стационара осуществляется на следующий день, повседневная физическая активность не ограничена.

При открытой операции по поводу паховой грыжи хирург делает разрез в паховой области размером около 10 см, вправляет содержимое грыжи обратно в живот, зашивает место выхода грыжи, укрепляя при этом слабые места при помощи сетки. Операция чаще всего выполняется под местной анестезией, и пациент начинает самостоятельно передвигаться уже в день операции, однако для того чтобы полностью вернуться к обычной жизнедеятельности требуется от 4 до 6 недель. Также возможны осложнения со стороны раны – серома, гематома, которые требуют дополнительных манипуляций.

Какой объём обследования назначит хирург для операции при грыже?

Инструкция для пациентов (до и после лапароскопической операции при грыже):

Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови (общий белок, амилаза, глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, калий, натрий, хлор).
Коагулограмма (АЧТВ, МНО, протромбиновый индекс, фибриноген).
Группа крови, резус-фактор.
РВ, ВИЧ, HbsAg, aHCV.
Флюорография или рентгенография легких.
ЭКГ.
УЗИ брюшной полости.
УЗИ простаты с определением остаточной мочи (для мужчин старше 45 лет).
Заключение гинеколога (для женщин).
Заключение терапевта.

Когда осуществляется госпитализация в стационар и как подготовиться к операции?

Госпитализация осуществляется утром в день операции. Заранее необходимо подобрать компрессионный трикотаж. За 3 дня до операции нельзя принимать разжижающие кровь лекарства. Утром после пробуждения нельзя принимать пищу и пить воду, необходимо принять душ, побрить весь живот и приехать в клинику к назначенному времени.

Какие ограничения после операции?

Повседневная физическая активность (упражнения, походы в магазин, работа по дому) не ограничена, однако не следует в первые дни после операции поднимать штангу, бежать марафон, планировать поездку за границу и т. п.

Источник

Читая современную зарубежную литературу, которая связана с грыжевыми дефектами паховой области, можно встретить выражение «Complex Inguinal Hernias», или «сложные» паховые грыжи. В отечественном информационном пространстве такое словосочетание режет слух, т.к. непонятно, что конкретно к ним относится. Да и что дает эта новая мера градации, какой подход за собой несет внесение того или иного дефекта паховой области в перечень сложных грыж.

Зарубежные статьи ясности в этом вопросе тоже не вносят, лишь постулируют о том, что «Complex Inguinal Hernias» — собирательный термин, в который включаются все дефекты паховой области, которые не являются впервые возникшей односторонней косой или прямой грыжей.

Вместе разберемся с терминологией и методами разрешения этих сложных паховых грыж.

Попробуем дать какое-то более-менее стройное определение.

Сложные грыжи — собирательное понятие в иностранной литературе, к которым относят часто оперированные и рецидивные, «редкие» и ущемленные грыжи, гигантские, двусторонние грыжи, а также случаи послеоперационного инфицирования сетчатого имплантата. К «редким» грыжевым дефектам относятся пахово-мошоночные, бедренные грыжи, грыжи запирательного канала и дефекты паховой области у женщин.

Вряд ли такое определение можно назвать стройным, но некоторую ясность оно все же вносит. Этим термином можно изначально обозначить трудность всего периода госпитализации подобных больных.

Подход к таким грыжам предполагает большую предоперационную подготовку и принятие определенных решений, которые осуществляются в течение интра- и послеоперационного периодов. Лапароскопическое пособие в этих случаях успешно лишь при условии, что хирург придерживается трех правил: высокое знание анатомии, тщательная диссекция и индивидуальный подход к каждому случаю.

Для «сложных» паховых грыж существуют некоторые особенности предоперационной подготовки.

В случаях, когда в грыжевом мешке находится часть кишечника, необходима его механическая подготовка.
Желателен отказ больного от курения за 2 недели до операции. Этот фактор позволит снизить послеоперационный кашель и легочные осложнения. Ну, и рана будет лучше заживать.
Помимо отказа от курения, физические упражнения и диета также оказывают положительное влияние на исход, в особенности у больных с ожирением.
Необходима оценка кожных покровов на наличие панникулита (воспаления подкожной клетчатки), мацерации, гнойных заболеваний кожи. При их наличии — соответствующее лечение.
Стоит обратить внимание на наличие у больного сопутствующих констипации (запора) и простатита. Они могут свести на нет эффективность хирургического лечения и привести к рецидиву.
Необходимо предупредить больного о возможных осложнениях: рецидив, образование серомы, повреждение семявыносящего протока и мочевого пузыря, ишемический орхит.
Размещение катетера Фолея может помочь минимизировать риск повреждения мочевого пузыря.

В целом, эти пункты легко соблюдать на практике.

Во всех случаях рекомендуется лапароскопическая герниопластика. Существует два лапароскопических способа — TEP (total extraperitoneal hernia repair) и TAPP (transabdominal preperitoneal repair). Об особенностях их использования при сложных грыжах рассказываем ниже.

При пахово-мошоночных грыжах рекомендуется выполнение TEP пластики, в связи с отграниченностью от брюшной стенки, малой травматизации брюшины и меньшей частоты рецидивов по сравнению с той же ТАРР.

При TEP расстояние от пупка до лобковой кости и толщина подкожной жировой клетчатки являются важными факторами при размещении троакара. У пациентов с ожирением при выраженной подкожной клетчатке и низком расположении пупка неадекватное размещение троакаров может привести к уменьшению рабочего пространства (рис. 1). В таком случае, для облегчения оперативного вмешательства может потребоваться установка еще одного четвертого 5-мм троакара (рис. 2).
.

Рисунок 1 | Как выраженность жировой клетчатки и малое расстояние от пупка до лобковой кости уменьшает рабочее пространство внутри брюшной полости
.

Рисунок 2 | Расположение основных и дополнительного троакаров

Рассечение в экстраперитонеальном пространстве начинается по срединной линии с выделением лобкового симфиза и связки Купера. Пространство Ретциуса (предпузырное пространство) расширяется в пространство Богроса (позадипаховое пространство). В этот момент необходимо идентифицировать эпигастральные сосуды (рис. 3). После этого устраняются липомы семенного канатика, если они присутствуют — это поможет определить действительный размер грыжевого мешка и создаст больше возможностей для безопасной работы (рис. 4).
.

Tapp при паховых грыжах

Рисунок 3 | Анатомическое расположение эпигастральных сосудов относительно грыжевого мешка
.

Рисунок 4 | Выделение из грыжевого мешка элементов семенного канатика (а) и липомы (b)

В случае гигантских и ущемленных грыж делается «расслабляющий» разрез грыжевого кольца на при помощи крючка в положении на 10 часов (при необходимости может быть выполнено пересечение эпигастральных сосудов), чтобы обеспечить свободное устранение содержимого из грыжевого мешка (рис. 5). Если яичко присутствует в грыжевом мешке, предпочтительно выделять содержимое мешка тупым способом, чтобы минимизировать деваскуляризацию (рис. 6). Затем размещается сетка и либо прикрепляется к связке Купера, либо не прикрепляется вовсе. Операция заканчивается установкой дренажа, чтобы предотвратить появление послеоперационной серомы.
.

Рисунок 5 | Послабляющие разрезы в поперечном положении «10 часов» при ущемленной прямой (а) и непрямой (b) грыжах
.

Рисунок 6 | Выделение грыжевого содержимого при подозрении на наличие в грыжевом мешке яичка

При больших грыжевых дефектах рекомендуется использовать соответствующие сетки, т.к. стандартный сетчатый имплантат 10х15 см может быть слишком мал. Важно помнить, что имплантат должен перекрывать грыжевой дефект не менее, чем на 5 см с каждой стороны.

При больших грыжевых дефектах может использоваться сетка с повышенной жесткостью (при большой массе тела больного) или хорошо закрепленная легкая сетка с достаточным перекрытием. Тщательный гемостаз необходим для снижения частоты гематом и сером.

Такие грыжи могут быть устранены либо с помощью TAPP, либо TEP, но TAPP имеет одно весомое преимущество. Метод позволяет хирургу осматривать кишечник для оценки его жизнеспособности. Если изначально выполняется ТЕР, пупочный порт может быть перемещен из предбрюшинного в перитонеальное пространство для оценки содержимого брюшной полости. Ключевым этапом операции является уменьшение мешка и его содержимого. Грыжевое кольцо может быть устранено (избегая повреждения бедренных и эпигастральных сосудов) через вентромедиальный разрез в случае прямых грыж и через вентролатеральный разрез в случае косых. Если требуется резекция нежизнеспособной ткани, она может быть сделана внутрибрюшинно (для сальника или червеобразного отростка) или экстраперитонеально (для тонкой кишки) после завершения пластики. Использование TAPP было описано для лечения заключенных бедренных грыж [6–8]. Расслабляющий разрез на медиальной границе подвздошно-лобкового тракта, когда он изгибается, чтобы образовать медиальную границу бедренного канала, может быть сделан для устранения грыжевого мешка.

Ущемленная бедренная грыжа также может быть безопасно устранена с помощью TAPP или TEP; однако при TEP, опять же, необходима дополнительная лапароскопия для обследования грыжевого содержимого.

Восстановление рецидивирующих паховых грыж после предшествующей лапароскопической процедуры может быть достигнуто либо открытым, либо с помощью повторного TEP или TAPP. В ряде исследований рассматривается восстановление ТАРР на предмет рецидивов после ТАРР в качестве основного метода восстановления (ТАРР после ТАРР). В большой выборке TAPP после TAPP (n = 135) общая частота рецидивов составила 0,74 %. Это исследование подчеркнуло кривую обучения и опыт, необходимые для достижения хороших результатов. TEP после TEP — сложная процедура, требующая глубоких знаний анатомии и тщательного анализа. Проблемы возникают из-за спаек, что приводит к затенению нормальных анатомических ориентиров и потере рабочего пространства, что затрудняет выявление пространств Ретциуса и Богроса. Потому TAPP для герниопластики рецидивной паховой грыжи является предпочтительным способом. Однако TAPP при рецидивирующей грыже должен выполняться только хирургом с большим опытом в данной технике.

Бедренные грыжи чаще встречаются у женщин и составляют 2–4 % грыж паховой области. При постановке диагноза бедренные грыжи должны быть устранены, даже если они протекают бессимптомно из-за высокого риска их ущемления. Информация о лапароскопическом лечении изолированных бедренных грыж ограничена небольшими сериями случаев. Однако лапароскопическое восстановление имеет то преимущество, что при его проведении сетчатый имплантат покрывает все миопектинеальное отверстие.

Такие грыжи редки и составляют менее 0,1 % из всех дефектов паховой области, так что существуют ограниченные данные о лапароскопическом восстановлении. Обычно они встречаются у пожилых астеничных женщин.

Симптомы грыжи запирательного канала:

Отсутствие какой-либо выпуклости при физикальном осмотре;
Боль в средней части бедра при разгибании, отведении и медиальном вращении бедра;
Синдром запирательного нерва (синдром Хаушипа — Ромберга).

Для постановки диагноза необходима визуализация с помощью компьютерной томографии. Всем больным с такой грыжей необходимо оперативное хирургическое лечение, чтобы избежать ущемления грыжевого содержимого. Учитывая, что до 20 % запирательных грыж являются двусторонними, обязательно необходимо исследовать другую сторону. И опять TAPP в данном случае более предпочтительна, т.к. необходимо оценивать жизнеспособность кишечника.

Грыжи у женщин заслуживают особого внимания, поскольку они следуют другому образцу, чем у мужчин. У женщин чаще бывают небольшие бедренные грыжи, и очень редко бывают крупные прямые грыжи. Это различие в представлении связано с анатомическими различиями паховой области у женщин и у мужчин. Диагноз грыжи у женщин может быть сложным в зависимости от местоположения грыжи и симптомов. Однако, если есть визуально отмечаемая выпуклость в паховой области, постановка диагноза не вызывает затруднений. В случаях, когда подозревается грыжа у женщин и не определяется (визуально и пальпаторно) дефекта передней брюшной стенки, необходимы лучевые методы визуализации (МРТ).

TAPP и TEP являются возможными вариантами лечения. Сами операции длятся дольше, но время восстановления и частота рецидивов схожи.

Двусторонние паховые грыжи относятся к «сложным» в связи с тем, что далеко не всегда факт дефекта передней брюшной стенки с обеих сторон легко установить. К тому же, большинство хирургов, выслушивая жалобы больного на боли в конкретной области, не обращают внимания на противоположную сторону, что может привести к недостаточной диагностической оценке больного. Чтобы предотвратить подобные ситуации, рекомендуется всегда тщательно оценивать обе стороны клинически и дополнять обследование таких больных УЗИ органов брюшной полости.

В проспективном исследовании из 1010 операций по устранению паховых грыж, последовательно выполненных с длительным наблюдением, частота двусторонних грыж составила 28 %, но у 13,8 % пациентов, оперированных по поводу односторонней грыжи, развилась контралатеральная грыжа через 5 лет. Потому при любой лапароскопической герниопластике рекомендуется получить информированное согласие на пластику обеих сторон в случае, если во время операции (особенно при TAPP) будет обнаружена грыжа на противоположной стороне.

Источники:

Ferzli GS, Edwards ED. In: Cameron JL, Cameron AM, editors. Current surgical therapy. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2011. p. 1197–210.
Ferzli GS, Massaad A, Albert P. Extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair. J Laparaoendosc Surg. 1992;2:281–6.
Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T, et al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia [international Endohernia society (IEHS)]. Surg Endosc. 2011;25(9):2773–843.
Bittner R, Montgomery MA, Arregui E, et al. Update of guidelines on laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia (international Endohernia society). Surg Endosc. 2015;29(2):289–321.
Leibl BJ, Schmedt CG, Kraft K, Kraft B, Bittner R. Laparoscopic transperitoneal hernia repair of incarcerated hernias: is it feasible? Results of a prospective study. Surg Endosc. 2001;15(10):1179–83.
Watson SD, Saye W, Hollier PA. Combined laparoscopic incarcerated herniorrhaphy and small bowel resection. Surg Laparosc Endosc. 1993;3(2):106–8.
Rebuffat C, Galli A, Scalambra MS, Balsamo F. Laparoscopic repair of strangulated hernias. Surg Endosc. 2006;20(1):131–4.
Bittner R, Schwarz J. How to treat recurrent inguinal hernia—TAPP. In: Schumpelick V, Fitzgibbons JR, editors. Recurrent hernia. Prevention and treatment. Heidelberg: Springer; 2007. p. 297–301.
Muschalla F, Schwarz J, Bittner R. Effectivity of laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP) in daily clinical practice: early and long-term result. Surg Endosc. 2016;30(11):4985–94.

Источник