Tar пластика грыж что это
Правильный хирургический подход к пластике больших и гигантских вентральных грыж все еще является предметом дискуссий из-за высокой периоперационной заболеваемости (увеличение внутрибрюшного давления с исходом в компартмент-синдром, дыхательная недостаточность и др.), частых рецидивов и ухудшения качества жизни. Европейская ассоциация герниологов вовсе говорит о том, что значительные дефекты брюшной стенки являются большой проблемой как для хирурга, так и для пациента. Также их устранение служит серьезной задачей с точки зрения надежности и долговременности.
Метод восстановления Rives-Stoppa разрабатывался как эффективное восстановление с благоприятными исходами и низкой заболеваемостью. Диссекция фасции прямой мышцы живота обеспечивает высвобождение и мобильность самой мышцы и создает хорошо васкуляризированный «ящик» для размещения сетчатого имплантата. Но эта процедура не подходит для крупных дефектов из-за часто возникающей невозможности переднего фасциального закрытия, что приводит к тому, что большая поверхность сетки располагается под кожей. Непосредственным результатом является увеличение частоты случаев хирургического вмешательства и инфекций в месте хирургического вмешательства.
Сепарация переднего компонента (ACS), описанная Рамирезом, несмотря на улучшение результатов, обременена значительным размером раны. Это растягивает процесс восстановления, усиливает болевой синдром и увеличивает вероятность возникновения послеоперационных осложнений. Минимально инвазивные хирургические модификации уменьшали раневую поверхность, но не могли улучшить частоту рецидивов, которая все еще составляет до 30 % .
В 2012 году был разработан новый подход к разделению заднего компонента с помощью высвобождения поперечных мышц живота (Transversus Abdominis Muscle Release, TAR). Это модификация метода Rives-Stoppa с созданием широкого пространства между поперечной мышцей живота (transversus abdominis), поперечной фасцией и брюшиной.
Приведем пошаговую методику TAR-пластики на примере послеоперационной вентральной грыжи:
1. Срединная лапаротомия с полным удалением рубца. Пупок обычно иссекают. Грыжевой мешок рассекается, как при любой другой грыже.
2. Адгезиолизис. Кишечник и сальник освобождаются от задней поверхности передней брюшной стенки, чтобы обеспечить медиализацию этого слоя и предотвратить повреждения кишечника во время реконструкции.
3. Создание ретроректального пространства начинается на уровне пупка. Разрез производят на задней части фасции прямой мышцы живота на 0,5–1 см медиальнее латерального края.
Рисунок 1
Разрез фасции прямой мышцы с открытием и созданием ретромышечного пространства. Важнейшим этапом процедуры является идентификация самой прямой мышцы. Пунктирная линия — линия разреза по задней поверхности прямой мышцы.
NB! Важно не допустить «проваливания» прямой мышцы живота в брюшную плоскость!
Разрез расширяется краниально и каудально по всей длине фасции прямой мышцы, а получившееся пространство расширяется тупым способом. Латерально диссекция распространяется на полулунную линию. Необходимо позаботиться о том, чтобы предотвратить повреждения эпигастральных сосудов и сосудисто-нервных пучков прямой мышцы, которые перфорируют ее заднюю оболочку медиально к спигелиевой линии (рис. 2).
Ретромышечное пространство продолжается рассечением фасции краниально до мечевидного отростка и каудально практически до лобкового симфиза.
4. В верхней трети передней брюшной стенке производится разрез по задней поверхности прямой мышцы живота на 0,5 см медиальнее перфорирующих ее нервов. Задний листок фасции прямой мышцы живота надсекается, чтобы обнажить нижележащую поперечную мышцу (рис. 2).
Рисунок 2
Создание ретромышечного пространства. Рассечение расширено латерально до полулунной линии (желтая стрелка), где можно легко идентифицировать нервы и сосуды прямой мышцы живота
Как только мышца визуализируется, ее волокна разделяются по всему медиальному краю. Отделение от предбрюшинного пространства легко осуществляется с помощью L-изогнутого диссектора (рис. 3). В верхней трети мышца хорошо развита и ее легко идентифицировать.
Рисунок 3
После рассечения ретроректального пространства поперечная мышца рассекается на 0,5 см медиальнее полулунных линий (пунктирная стрелка). Разрез проводят по всей его длине (пунктирная линия) медиальнее нервов и сосудов (желтая стрелка).
5. Создание преперитонеального пространства: вертикально расслаиваются поперечные мышцы и сводятся их края. Во время создания плоскости могут произойти разрывы брюшины. Все они должны быть тщательно закрыты рассасывающимися нитями (обычно викрил 3/0), чтобы избежать выпячивания тонкой кишки под сеткой. В редких случаях (2 %) большие разрывы брюшины не могут быть закрыты и должны быть подкреплены сальником, местным жиром или даже абсорбируемой сеткой. В боковом направлении расслоение простирается до поясничной мышцы: его боковая граница может использоваться в качестве ориентира, хотя обычно основным анатомическим ориентиром для бокового рассечения является задняя подмышечная линия (рис. 4).
Рисунок 4
Рассечение поперечной мышцы живота. Желтая стрелка — волокна поперечной мышцы.
6. Соединение заднего листка фасции прямой мышцы с помощью медленно рассасывающейся нити.
7. Перед размещением сетки получившееся широкое предбрюшинное пространство измеряется по длине и ширине для моделирования сетчатого имплантата. Обычно необходима сетка размером более 30/30 см. Используется полипропиленовая сетка из моноволокна с крупными порами с низкой или средней массой (от 40 до 60 г/м2). Для боковых или очень больших дефектов может потребоваться более тяжелая сетка. Сетка должна перекрывать дефект как минимум до передней подмышечной линии, субксифоидального пространства и лобкового симфиза.
8. Первым шагом крепления сетки является сшивание сетки с обеими связками Купера. Низкая фиксация необходима для защиты надлобковой области, потому что векторы внутрибрюшного давления направлены вниз. Краниально двумя швами фиксируют сетку вокруг мечевидного отростка, покрывая эпигастральную область. Сетка может быть зафиксирована в ретромускулярном пространстве с помощью биологического клея с лучшими результатами в плане послеоперационной боли и восстановления. Пространство и сетка орошаются солевым раствором с гентамицином.
После окончания основного этапа операции около сетки устанавливаются два дренажа и послойно ушивается передняя брюшная стенка.
Источники:
1. Novitsky YW, Porter JR, Rucho ZC, Getz SB, Pratt BL, Kercher KW, et al. Open preperitoneal retrofascial mesh repair for multiply recurrent ventral incisional hernias. J Am Coll Surg. 2006; 203(3):283-9. Epub 2006 Jul 13.
2. Ramirez OM, Ruas E, Dellon AL. “Components separation” method for closure of abdominal wall defects: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg. 1990 Sep;86(3):519-26.
3. Saulis AS, Dumanian GA. Periumbilical rectus abdominis perforator preservation significantly reduces superficial wound complications in “separation of parts” hernia repairs. Plast Reconstr Surg. 2002;109(7):2275-80; discussion 2281-2.
4. Fox M, Cannon RM, Egger M, Spate K, Kehdy FJ. Laparoscopic component separation reduces postoperative wound complications but does not alter recurrence rates in complex hernia repairs. Am J Surg. 2013;206(6):869-74; discussion 874-5. doi: 10.1016/j.amjsurg.2013.08.005. Epub 2013 Oct 7.
5. Georgiev-Hristov T, Celdrán A. Comment to: A systematic review of the surgical treatment of large incisional hernia. Deerenberg EB, Timmermans L, Hogerzeil DP, Slieker JC, Eilers PH, Jeekel J, Lange JF. Hernia 2015; 19:89-101. Hernia. 2015 Dec;19(6):1019-20. doi: 10.1007/s10029-015-1393-2.Epub 2015 May 30.
6. Novitsky YW, Elliot HL, Orenstein SB, Rosen MJ. Transversus abdominis muscle release: a novel approach to posterior component separation during complex abdominal wall reconstruction
Источник
Watch in our app
Open in app
Источник
Виды операции
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Наибольшее количество положительных отзывов приходится на долю операций, выполняемых по методу Лихтенштейна с вживлением частично растворимых имплантатов. По статистике герниопластика по Лихтенштейну практически не имеет рецидивов (99% успеха).
В зависимости от общего состояния больного, локализации и размеров грыжи, операция грыжесечения может проводиться под местной анестезией, эпидуральной анестезией, общим наркозом. В ходе операции содержимое грыжевого мешка осторожно вправляется в брюшную полость, а ворота грыжи – то самое «слабое место» – особым образом укрепляются.
Этот этап грыжесечения называется грыжепластикой. Грыжепластика может быть выполнена как за счет собственных тканей больного, так и при помощи специальных имплантов. Последние имеют вид сеточки, которая особым образом подшивается к месту выхода органов брюшной полости под кожу. Благодаря этому методу, риск повторного развития сводится к минимуму.
Грыжа – это выпадение органов брюшной полости (в основном, кишечника) под кожу через брюшную стенку в специальный грыжевый мешок из брюшины. Это одно из наиболее распространенных заболеваний, для лечения которых нужна не только обычная операция, но и пластика.
Три метода герниопластики
На сегодняшний день натяжная пластика все реже применяется во врачебной практике. Место соединительного шва остается недостаточно прочным, несмотря на усовершенствование методики путем наложения нескольких дополнительных слоев мышечной ткани. Помимо этого натяжная пластика имеет ряд серьезных недостатков:
- сильный болевой синдром в послеоперационный период,
- длительное восстановление,
- потеря трудоспособности более чем на три месяца,
- более 30% всех операций имеют рецидивы повторного образования грыжи.
Все эти минусы вмешательства связаны со значительным повреждением тканей во время операции. Любое неосторожное движение больного в первые дни после вмешательства может спровоцировать прорезывание швов и расхождение краев отверстия. Пациенты негативно отзываются о необходимости несколько месяцев оберегать себя от малейшего напряжения.
Большинство хирургов отдают предпочтение ненатяжным методам герниопластики. Установка сетчатого имплантата исключает натяжение ослабленных тканей, так как имплантат принимает все давление на себя. Особое устройство ячеек стимулирует прорастание в них фиброзных клеток, что с течением времени укрепляет брюшную стенку.
объем и вид операции;
вид анестезии;
вид, размеры и стоимость сетчатого имплантата;
послеоперационное лечение.
В стоимость операции включены цены на пребывание в стационаре, обслуживание среднего медперсонала и постоянное наблюдение врача.
Предоперационная подготовка к грыжесечению
После принятия решения о плановом оперативном грыжесечении живота и установления предварительной даты госпитализации, пациенту необходимо сдать общий анализ крови с подсчётом лейкоформулы и числа тромбоцитов, определить её групповую принадлежность и резус-фактор, уровень глюкозы в ней, показатели свёртывающей системы, а также общий белок, билирубин, трансаминазы, креатинин.
Если больной постоянно принимает какие-либо предписанные ему врачом лекарства, об этом обязательно сообщают анестезиологу до операции. На протяжении двух-трёх суток перед грыжесечением, пациентам строжайше запрещают употреблять психотропные препараты, наркотические средства и алкогольные напитки. Режим дня и питание накануне процедуры абсолютно обычные, однако последний приём пищи должен быть не позже восьми вечера. Полезна будет очистительная клизма.
В случае чрезмерного волнения пред операцией грыжесечения, на ночь рекомендуют принять лёгкое снотворное, выпить успокаивающий травяной сбор и постараться обеспечить семи-восьмичасовой сон. Непосредственно в день, когда будет выполняться хирургическое вмешательство (грыжесечение), не следует есть, пить, надевать металлические украшения и пользоваться косметикой.
Пластика паховой грыжи
Развитие паховой грыжи может повлечь за собой опасные для жизни осложнения. Поэтому ее лечение не обходится без хирургического вмешательства. При этом совсем не важно, каков тип выпячивания и какого размера образование.
Открытый – это удаление грыжи проводится через наружный разрез брюшной стенки непосредственно в месте грыжевого выпячивания. Ранее такая операция называлась грыжесечением, что не совсем правильно – ведь грыжа не иссекается. Она вправляется на свое место. А основная цель операции – ушивание грыжевых ворот и укрепление (пластика) слабых мест. Поэтому сейчас все чаще применяется термин «герниопластика».
Лапароскопический – грыжа удаляется «изнутри», посредством лапароскопа, введенного через небольшие проколы в брюшную полость. Лапароскопические вмешательства производятся не через разрез, а через проколы брюшной стенки.
В современной медицине используют два варианта герниопластики: натяжную и ненатяжную. Первый предполагает закрытие дефекта брюшной стенки с помощью стягивания собственных тканей и сшивания их между собой. Второй подразумевает установку синтетического эндопротеза.
Имплантат изготавливается из высокотехнологичных полимерных материалов. Он обеспечивает сохранение естественных пропорций в паховом канале, исключает натяжение тканей и способствует уменьшению болевого синдрома. Восстановление пациентов при ненатяжной герниопластике происходит намного быстрее. К тому же имплантацию синтетического эндопротеза можно осуществлять и лапароскопическим способом.
- Паховая грыжа – существенная патология, которая требует квалифицированного медицинского вмешательства специалиста.
- При неущемленных и неосложненных формах паховой грыжи возможно ручное вправление. Не следует пытаться проводить его самостоятельно. В любом случае появления или подозрения на нее требуется обязательная консультация у врача-хирурга.
- Довольно часто паховая грыжа удаляется хирургическим путем — грыжесечением .
Что делать после грыжесечения?
Оперативное лечение послеоперационной грыжи должно выполняться всем пациентам, не имеющих противопоказаний к операции, с целью профилактики такого жизнеугрожающего осложнения как ущемление грыжи. Длительное существование послеоперационной грыжи может приводить к значительному увеличению грыжи, уменьшению объема брюшной полости, ограничивает привычную деятельность и снижает качество жизни пациента, вызывает косметический дефект.
В нашем центре выполняется все новейшие методики хирургического лечения послеоперационной грыжи с использованием сетки, обеспечивающие малую травматичность вмешательства, уменьшение послеоперационной боли и быстрый возврат к привычному образу жизни. Длительность лечения в стационаре при послеоперационной грыже, как правило, составляет 2-5 дней.
Специалисты нашего центра на дооперационном осмотре помогут подобрать Вам оптимальную методику лечения послеоперационной грыжи с учетом пола, возраста, образа жизни и профессии, состояния организма, типа грыжи и желаемых сроков реабилитации.
Мы проводим лечение сложных грыж, а так же пациентов с повторным образованием грыжи.
Мы применяем новейшие методики лечения послеоперационных грыж живота с использованием высокотехнологичных сетчатых имплантов (сеток) — лапароскопическая герниопластика «IPOM», TAR – пластика. Так же выполняются традиционные операции при послеоперационных грыжах живота.
Наличие дооперационных факторов рецидива грыжи, послеоперационные осложнения или ошибки в ходе выполнения операции обрекают до 30% больных на повторное образование грыжи.
У пациентов с рецидивом послеоперационной грыжи в нашем центре, в соответствии с международными и национальными рекомендациями, выполняются повторные операции с использованием сетки — лапароскопическая герниопластика «IPOM», варианты сепарационной пластики.
Данные методики позволяют укрепить весь послеоперационный рубец и устранить все грыжи. У пациентов с патологическим ожирением возможна хирургическая или эндоскопическая коррекция массы тела с помощью баллона до операции пластики грыжи.
В нашем центре по показаниям Вам может быть предложена спиральная компютерная томография органов брюшной полости, позволяющая дать точную оценку количеству и размерам грыж и исключить другие хирургические заболевания брюшной полости.
Безболезненное исследование «спирометрия» позволяет оценить функцию внешнего дыхания до операции. У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы выполняется эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца).
Выполняется у пациентов с послеоперационными грыжами, диастазе (расхождении) прямых мышц живота, пупочной грыже, и признана ведущими мировыми экспертами, как лучшая методика для профилактики послеоперационных раневых осложнений с минимальной частотой рецидива грыжи не более 10-15%.
В нашем центре данный малотравматичный способ лечения как одиночной, так и множественных грыж живота выполняется только с использованием импортных сеток со специальным противоспаечным покрытием и рассасывающимися системами фиксации сетчатого протеза высочайшего качества.
Лапароскопическая операция IPOM при грыже выполняется без разреза, через 3-5 небольших проколов на расстоянии от грыжи. Операция не сопровождается сильной болью после операции, благодаря этому пациенты могут покинуть Гранд Медику на вторые-третьи сутки после операции.
Данная операция является методом выбора у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, множественных грыжах. Лапароскопическая герниопластика IPOM показана у пациентов с размером грыжевых ворот до 10 см, при наличии диастаза (расхождения) прямых мышц живота.
В нашем центре лапароскопическая герниопластика IPOM выполняется с использованием высокотехнологичных сеток с противоспаечным покрытием (Parieten Composite, Ventralight и другие) и рассасывающихся систем фиксации (Sorbafix, AbsorbaTack и другие).
Рисунок — Композитная сетка с противоспаечным покрытием Ventralight (США)
Фиксаторы из полилактидов практически полностью рассасываются в течение 12 месяцев с момента имплантации, оставляя значительно меньше инородного материала в организме пациента.
Рисунок – Система для фиксации сетки при лапароскопической пластике IPOM — герниостеплер с рассасывающимися клипсами длиной 6 мм.
Рисунок — Фиксация сетки с противоспаечным покрытием с помощью герниостеплера при лапароскопической пластике IPOM (схема)
Данные методики выполняются в ситуации, когда по каким-либо причинам невозможно выполнить лапароскопическую или другую малоинвазивную операцию. Среди открытых методик, мы предпочитаем методики, позволяющие располагать сетчатый имплант над брюшиной (sublay) или под ней (IPOM), что значительно снижает частоту послеоперационных осложнений со стороны раны.
У пациентов с множественными грыжевыми дефектами, имеющих противопоказания к лапароскопическому методу, в нашем центре применяется ретромускулярная пластика с расположением сетки позади прямых мышц. Ретромускулярная пластика позволяет устранить несколько грыжевых дефектов и восстановить белую линию живота, улучшая функцию передней брюшной стенки.
В нашем центре открытые операции при послеоперационной грыже выполняются с использованием сетчатых имплантов только ведущих мировых производителей (BARD, MEDTRONIC, ETHICON), что способствует благополучному заживлению раны, и практически исключает отторжение сетки. Вне зависимости от места размещения сетки, неизменным остается правило перекрытия сеткой краев грыжевых ворот на 4-5 см по их периметру.
TAR – пластика
У пациентов с повторыми и гигантскими грыжами выполняется сепарационная методика герниопластики (TAR – пластика), повышающая безопасность операции за счет снижения частоты синдрома внутрибрюшной гипертенезии. При данной методике производится увеличение объема брюшной полости за счет разделения мышц передней брюшной стенки, при этом сама герниопластика выполняется с размещением высококачественной сетки в брюшной полости позади грыжевых ворот или в предбрюшинном пространстве. TAR – пластика позволяет устранять грыжи у пациентов, считавшихся ранее неоперабельными.
Рисунок — Схема сепарационной TAR – пластика и расположение сетки (зеленым)
Первое время после операции в большинстве случаев рекомендуется ношение бандажа. Это снижает нагрузку на область послеоперационной раны и способствует быстрейшему заживлению.
Через некоторое время после грыжесечения больные могут возвращаться к привычному образу жизни. Тем не менее, обычно не рекомендуются интенсивные физические нагрузки и поднимание тяжестей.
Следует помнить, что при значительных размерах грыж, грыжесечение может проводится в несколько этапов. С каждой последующей операцией петли кишечника, находящиеся в грыжевом мешке, вправляются в брюшную полость постепенно.
Источник
