Техника операции промежностной грыжи

Студенческая работа:
Козлов Н. А.

Введение

Промежностная грыжа представляет собой нарушение функции поддерживающих структур промежности, что приводит к неспособности диафрагмы малого таза удерживать органы. Это связано в основном с атрофией мышцы поднимателя ануса (m. levator ani) и копчиковой мышцей (m.coccygeus) – образующих диафрагму таза. Заболевание встречается в 93% у некастрированных кобелей, у сук как правило травматического характера (считается что у них тазовая диафрагма более крепкая). Заболевание считается гормонально обусловленным. Пик заболевания определяется в возрасте 8 лет (Bojrab J., 1983).

Материалы и методы

Операция по хирургическому лечению промежностных грыж была отработана на четырех трупах, для пластики грыжевых ворот была использована внутренняя запирательная мышца (m. internal obturator), также отработана колонопексиия и цистопексия. Мы использовали модифицированный способ пластики промежностной грыжи по Early T.D и Kolata R.J. (Bojrab J., 1983). Данная операция была проведена у 5 животных. У этих животных наблюдалось выпячивание тестоватой консистенции, которое можно было легко вправить в тазовую полость, но затем оно вновь выходит из нее. У 3 животных отмечали запоры, причиной которой был выход ампулообразного расширения прямой кишки из тазовой полости, что привело к ее перегибанию. У 3 из пациентов в выпячивание находился мочевой пузырь и простата. У 2 животных — часть тонкого кишечника.

Обсуждение

В отношении патогенеза промежностной грыжи было выдвинуто множество теорий, но ни одна из них себя не оправдала. Предполагалось, что короткохвостые породы больше предрасположены к заболеванию, потому что у них слабее развита мышца, поднимающая хвост и копчиковые мышцы. Существуют и другие теории, предполагающие в том числе и хронические запоры, приводящие к растяжению кишки и образованию грыжи, нейрогенной атрофии мышц диафрагмы малого таза, и гормональный дисбаланс. Из фактов, о том, что некастрированные кобели более предрасположены к образованию промежностной грыжи (Fossum T., 2007), можно предполагать вовлечение половых гормонов в патогенезе их развития. Предполагаемые гормональные механизмы включают дисбаланс между эстрогенами и андрогенами, или излишнюю выработку андрогенов.

Тем не менее значительной разницы между содержанием тестестерона или эстрадиола в сыворотке собак с промежностной грыжей и здоровых собак не обнаружено. В доступной отечественной литературе (Гаранин Д.В. 1999; Собещанская М.О. Лебедев А.В., 2001) одной из теорий патогенеза промежностной грыжи является связь с гипертрофией простаты, так как оба состояния свойственны более старым некастрированным кобелям (заболевание появляется в большинстве случаев у собак старше 5 лет, средний возраст 10 лет).

Хотя при анализе зарубежной литературы можно сделать выводы о том, что случаев прямой взаимосвязи не выявлено. Предположительно, основой такой взаимосвязи является совместное воздействие механических и гормональных факторов. Во многих случаях промежностная грыжа образуется параллельно с гипертрофией простаты и простатическими заполненными жидкостью кистами. Данные зарубежной литературы показывают, что парапростатические кисты, возможно, могут направленно или не направленно приводить к развитию промежностных грыж.

Диафрагму таза (diaphragma pelvis), образуют две парных мышцы: мышца, подниматель ануса (m. levator ani), копчиковая мышца (m. coccygeus), и непарная мышца, наружный сфинктер ануса (m. sphincter ani extemus). Между слизистой оболочкой ануса и кожей располагаются мускулы. Самый глубокий круговой слой гладких мускульных волокон образует внутренний сфинктер ануса (m. ani internus), снаружи от него лежит широким кольцом поперечнополосатый наружный сфинктер ануса (m. sphincter ani externus). По бокам от ануса находится парный подниматель ануса (levator ani muscles), он начинается от седалищной ости таза, идет назад, слегка расширяясь веером, и оканчивается в стенке ануса. (А.Ф.Климов, А.И.Акаевский, 2003).

Анатомически промежностная грыжа располагается как правило между поднимателем ануса (m. levator ani), внешним анальным сфинктером (m. sphincter ani externus), и внутренней запирательной мышцей (m. internal obturator). Но также может образовываться между кресцово-бугорной связкой (sacrotuberous ligament) и копчиковой мышцей (m. coccygeus) (Fossum T., 2007).

Содержимое грыжи окружено тонким слоем грыжевой фасцией (грыжевой мешок), подкожной тканью и кожей. Грыжевый мешок может содержать тазовый или забрюшинный жир, серозную жидкость, дивертикул прямой кишки, предстательную железу, мочевой пузырь или тонкий кишечник.

Клинические признаки заболевания могут включать выпячивание в области промежности, сильный запор, тенезм, выпадение прямой кишки, рвота, странгурия, анурия, метеоризм, недержание кала. Диагноз основан на ректальном исследование – обнаружение ослабленной тазовой диафрагмы. Не все собаки с промежностными грыжами имеют выпячивание грыжевого мешка. Грыжа, заполненная полным мочевым пузырем при пальпации стенки напряженные, эластичные, чувствуется плеск жидкости. Иногда параллельно с промежностными грыжами были зафиксированы паховые грыжи. По данным рентгеновского снимка можно установить находится ли мочевой пузырь, простата, или тонкий кишечник в грыже. Диагностика с барием позволяет точно сказать о положение ободочной и прямой кишки. У пациентов с мочевым пузырем в грыже в крови появляется азот, увеличивается содержание калия и фосфора, нейтрофилия и лейкоцитоз.

В отечественной и зарубежной литературе встречаются несколько методов хирургического лечения заболевания. В большинстве случаев рекомендуется кастрация, которая направлена на снятие избыточного андрогенного фона в организме, в расчете вызвать регрессию гиперплазированной ткани предстательной железы. Возможность рецидив у некастрированных собак в 2,7 раз выше чем у кастрированных кобелей.

В литературе встречаются несколько методов пластики промежностных грыж. Суть одного из предложенных методов заключается в использовании в качестве пластического материала внутренней запирательной мышцы (m. internal obturator). Для других методов использовали полусухожильную (m. semitendinosus) или полуперепончатую мышцу (m. semimembranosus), использование кожного коллагена, сетки из полипропилена и др (Fossum T. 2007). Если грыжа двусторонняя, то некоторые хирурги предпочитают подождать 4-6 недель с момента выполнения пластики грыжи с одной стороны, чтобы не было слишком сильного натяжения тканей. Оптимальным является комплексное оперативное лечение промежностных грыж. Метод включает в себя несколько оперативных приемов (колонопексиия, цистопексия, биопсия простаты), направленных на устранение всех звеньев этиологии и патогенеза данного заболевания, а также гистологическое уточнение характера гиперплазии простаты.

В дооперационную подготовку входят – размягчение стула, слабительные препараты дают за 2-3 дня до операции, непосредственно перед операцией прямая кишка должна быть полностью очищена от каловых масс. В мочевой пузырь должен быть введен катетер. Эпидуральная анестезия может уменьшить возникновение послеоперационного выпадения прямой кишки. После анестезии нужно дать внутривенно антибиотики эффективные против грамм отрицательных и анаэробных микроорганизмов.

Для операции животное фиксируют в вентральном положение, хвост фиксирован к тазовой конечности, таз приподнят. Готовят операционное поле по общепринятой методике. Разрез кожи делают отступив от основания хвоста 1.5-2 см, и ведут огибая анус. Делают разрез мышц и надкостницы вдоль каудальной границы седалищной кости и место начало внутренней запирательной мышцы (m. internal obturator). Отделяют внутреннюю запирательную мышцу от седалищной кости. Затем перемещают дорсомедиально мускул и закрывают им дефект между мышцей поднимающей анус (m. levator ani), внешним анальным сфинктером (external anal sphincter), и копчиковой мышцей (m. coccygeus). Мы решили использовать модифицированный способ по Early T.D и Kolata R.J. (1983) Выбор этого метода был обусловлен тем, что внутреннее запирательное сухожилие (m. internal obturator) прикрепляется к медиальной поверхности большого вертела. Следовательно, при движении будет осуществляться тракция мышцы, что может привести к несостоятельности швов, накладываемых на мышцы. Для исключения этого осложнения нужно сделать поперечный разрез внутреннего запирательного сухожилия (m.internal obturator tendon). Следует быть особенно внимательным на этом этапе, чтобы не повредить седалищный нерв, проходящий немного дорсальнее сухожилия. После чего можно начать соединять с поднимателем ануса (m. levator ani), внутренней запирательной мышцей (m. internal obturator), копчиковой мышцей (m. coccygeus) и наружным сфинктером ануса (m. sphincter ani extemus).

После ушивания грыжи можно приступить к абдоминальному этапу: делают срединную лапаротомию для выполнения колонопексии, цистопексии в зависимости от содержимого грыжи и биопсию простаты.

Расправив прямую и нисходящий отдел ободочной кишки выполняют колонопексию к левой боковой брюшной стенки, стремясь к ее физиологическому положению. Фиксируют кишку при помощи узловых швов. Важно, чтобы лигатура не проникала в просвет кишки, и нужно следить за левым мочеточником. Далее, в зависимости от состава грыжевого содержимого, можно выполнить цистопексию и взять биопсию простаты.

После операции животным желательно назначать суточную голодную диету, после давать легко перевариваемые жидкие корма, антибиотики, пробиотические препараты. Обработка швов по общепринятой методике. Швы снимают на 12 сутки.

Заключение

В заключение можно сказать что заболевание лечится только хирургическим методом, консервативные методы лечение не помогают (Картушина И.А.2000). Во всех случаях мы использовали модифицированный способ пластики промежностной грыжи по Early T.D и Kolata R.J. Ни у одного из прооперированных нами животных не наблюдалось рецидивов. К лечению промежностных грыж лучше подходить комплексно, для снижения вероятности появления рецидивов. Биопсию простаты нужно обязательно брать при ее увеличение, так как только при ее гистологическое исследование можно дифференцировать доброкачественную гиперплазию от рака.

Summary

Perineal hernia has been described as a tone failure of the muscular pelvic diaphragm, to support the rectal wall, resulting in herniation of pelvic and occasionally abdominal viscera into the subcutaneous perineal region. The very strong predisposition of male intact dogs to perineal hernia. For herniaplastic we mobilized internal obturator muscle, in combination with colopecsia fnd cystopecsia, it allowed to diminish number of relapses. It is also useful to take prostate gland byopsya. Используемая литература:

1. Fossum Theresa W “Small Animal Surgery”. 3-rd edition, Mosby 2007, 1632pp

2. Bojrab J., «Current techniques in small animal surgery» 2-nd edition, Lea&Febiger 1983, 811pp

3 Собещанская М.О. Лебедев А.В. “Девятый московский международный конгресс 12-14 апреля 2001г. Москва” . ”Результат лечения промежностных грыж у собак” Ветеринарный центр “группа СМАВЗ” стр. 54 Материалы, Москва 2001.

4..Гаранин Д.В “Актуальные проблемы ветеринарной медицины мелких домашних и декоративных животных” “Наш опыт комплексного оперативного лечения промежностной грыжи у самцов” стр. 57. Троицк 1999.

5. Климов А.Ф., Акаевский А.И “Анатомия домашних животных” Санкт-Петербург Москва Краснодар 2003, 1040стр

6. Картушина И.А. “Восьмой международный конгресс по проблемам ветеринарной медицины мелких домашних животных 6-8 апреля 2000г Москва”. ”Консервативное лечение различных видов грыж у собак и кошек ” стр. 111 Материалы Москва 2000г.

Источник

За 10-12 часов до операции животное выдерживается на голодной диете. Перед операцией освобождают кишечник и мочевой пузырь. Подготовка операционного поля осуществляется по общепринятой методике. Операцию проводят под потенцированным местным обезболиванием, сочетая нейролептики и инфильтрационную анестезию 0,25-0,5 % раствором новокаина по линии разреза.

Собак (кошек) фиксируют на операционном столе в спинном положении. После подготовки животного делают веретенообразный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и глубокой фасции (несколько превышающий диаметр грыжевого кольца). Рассечение тканей производят вблизи основания грыжевого мешка, над грыжевым отверстием. Затем путем препарирования тканей тампоном выделяют грыжевой мешок от перитонеального и от брюшной стенки по окружности грыжевого отверстия. Дальнейшие манипуляции с грыжевым мешком и методика закрытия грыжевого отверстия зависят от их размеров и могут быть выполнены следующими способами:

Способ Гутмана В тех случаях, когда грыжевой мешок имеет небольшой размер и грыжа вправимая, перитонеальный грыжевой мешок вместе с содержимым вправляют в брюшную полость. На края грыжевого кольца накладывают несколько стежков шва, но не связывают концы нитей. Каждая лигатура должна быть проведена экстраперитонеально между прямыми мускулами и брюшиной. Во избежание повреждения последней необходимо делать вкол ивыкол под контролем пальца, введенного в грыжевое отверстие. После того, как будет наложено необходимое количество стежков, грыжевой мешок выводят из брюшной полости, и фиксируют вблизи грыжевого кольца, сдавливают его шейку кишечным жомом (жомом Кохера) и непосредственно ниже последнего прошивают шейку мешка. На 2-4 см ниже шва обрезают грыжевой мешок, снимают жом и стягивают ранее наложенные стежки, закрывая грыжевое отверстие. Кожную рану соединяют узловатым швом с повязкой.

Способ Сапожникова. После вправления грыжевого содержимого в брюшную полость грыжевой мешок перекручивают по его продольной оси 2-3 раза, прошивают кетгутом для предупреждения раскручивания и вправляют его в брюшную полость. Грыжевое кольцо зашивают узловатыми швами типа Ламбера, после чего зашивают кожную рану. Данный способ имеет преимущество перед способом Гутмана в том отношении, что устраняет не только необходимость ампутации грыжевого мешка, но и опасность выпадения кишок под кожу в случае разрыва шва, наложенного на грыжевое кольцо.

Первый способ Оливкова Его применяют при наличии грыжевого отверстия размером не более 2-х см. Обнаженный грыжевой мешок перекручивают по продольной оси на 360° и на его вершину накладывают шелковую лигатуру, которую завязывают морским узлом. Затем один конец лигатуры проводят через край грыжевого кольца и выводят на расстоянии приблизительно 3 мм через брюшную стенку той же стороны. Другой конец лигатуры проводят таким же порядком с противоположной стороны . Чтобы сблизить края грыжевого кольца на всем протяжении, необходимо наложить дополнительно 2 узловатых шва. При стягивании концов нитей закрывается грыжевое отверстие, в просвете которого фиксируется перекрученный грыжевой мешок, исполняя роль биологического тампона.

Второй способ Оливкова. Рекомендуют в тех случаях, когда дно грыжевого мешка срастается с дном кожного мешка. В участке, свободном от сращения, веретенообразно выкраивают кожу и отпрепаровывают ее до грыжевого отверстия. Содержимое грыжи вправляют в брюшную полость и сдавливают перитонеальный мешок вблизи кожного разреза артериальным, кишечным жомом или пинцетом Кохера. Затем грыжевой мешок перекручивают по его продольной оси на 180-360° и выше жома (пинцета) накладывают лигатуру из длинной шелковой нити, грыжевой мешок прошивают при помощи иглы. После этого отрезают дно грыжевого мешка вместе с кожей. В дальнейшем поступают так же, как и при первом способе Оливкова.

Третий способ Оливкова Способ предложен для операции по поводу грыжи с широким грыжевым отверстием. Суть метода заключается в том, что после выделения грыжевого мешка до отверстия и вправления петель кишечника или других органов в полость грыжевой мешок прошивают отдельными длинными шелковыми нитями, перпендикулярно белой линии (гофрированными стежками). Чтобы не захватить петли кишечника, вкол иглы осуществляют под контролем пальца на расстоянии 1-1,5 см от грыжевого кольца, а вы-ход — вблизи грыжевого мешка, не захватывая брюшину. Затем прошивают грыжевой мешок, прокалывая его толщину до края отверстия противоположной стороны и с его прошиванием. Прошивание второй и последующими нитями грыжевого мешка производят на расстоянии 0,7-1,5 см друг от друга. После прошивания грыжевого мешка на всем протяжении концы каждой нити туго затягивают и завязывают хирургическим узлом (контролируя, чтобы в просвет грыжевого отверстия не попали органы брюшной полости). При затягивании нитей грыжевой мешок собирается в складки и помещается между краями грыжевого отверстия, закрывая тем самым его дефект.

Способ Лаксера Применяют при небольших вправимых грыжах с малым грыжевым отверстием. Перитонеальный грыжевой мешок вместе с содержимым вправляют в брюшную полость. Грыжевое кольцо закрывают с помощью одной лигатуры, наложенной по типу кисетного шва на расстоянии 0,5-1 см от края грыжевого кольца.

Способ Ельцова Предлагает при наложении кисетного шва захватывать грыжевое кольцо вместе с имеющимся здесь изгибом брюшины.

Способ Геринга-Седамгродского. Рекомендуется при небольших грыжах с узким грыжевым кольцом. Обнаженный грыжевой мешок погружают в брюшную полость. На грыжевое кольцо накладывают шов таким образом, чтобы лигатура проходила через края грыжевого кольца и стенки вправленного грыжевого мешка.

Хирургическое лечение промежностной грыжи необходимо начинать с кастрации кобеля, так как только таким образом можно устранить причину заболевания: после кастрации увеличенная предстательная железа атрофируется (исчезает) в течение 2-3-х месяцев

Техника операции. После соответствующей подготовки животного разрезают кожу и подкожную фасцию на длину 5 —8 см (в зависимости от размеров животного) от основания хвоста сбоку ануса вниз. После разъединения тканей тупым путем (пальцем) выделяют грыжевой мешок, вправляют его содержимое в брюшную полость. За тем под контролем пальцев на грыжевой мешок накладывают кисетный шов длинной шелковой нитью. Образовавшуюся складку грыжевою мешка после наложения шва погружают в глубь тазовой полости. В дальнейшем одним концом лига туры прошивают ткани вблизи пря мой кишки, другим — крестцово-седалищную связку и связывают эти концы. При этом фактически закрывается грыжевое отверстие. По возможности следует наложить еще 2-3 стежка на ткани ретроперитониальной клетчатки (для фиксации грыжевого мешка).

В тех случаях, когда невозможно выделить грыжевой мешок, после рассечения тканей его вместе с содержимым вправляют в брюшную полость, а грыжевое отверстие ушивают петлевидными швами. Рану обрабатывают антисептическим раствором, а кожную рану ушивают узловыми швами. Швы снимаю т на 9—10-й день п осле операции.

Предложено более 20 способов операций. Выбор их производят с учетом вида грыжи (вправимая, невправимая) и размера грыжевого кольца. Операция выполняется в четыре этапа:

1. Отделение грыжевого мешка.
2. Ликвидация грыжевого мешка.
3. Закрытие грыжевых ворот.
4. Закрытие кожной раны швами.

По мнению сотрудников Кафедры ветеринарной хирургии Московской академии ветеринарной медицины им. К.И. Скрябина единственным эффективным методом лечения промежностных грыж у собак является операция. промежностный грыжа оперативный

Поваженко И.Е. рекомендует три способа оперативного лечения промежностных грыж.

1. Внутрибрюшинная фиксация органов, смещающихся в грыжевой мешок. По белой линии вскрывают брюшную полость, прилежащую к разрезу брюшины; стенки полости и брюшину фиксируемого органа скарифицируют; травмированные участки густо сшивают тонким шелком; в швы, накладываемые на разрез брюшины, также захватывают стенку органа. Цель операции — получение мощных спаек, способных удерживать смещающиеся из тазовой полости органы.
2. Ампутация грыжевого мешка.
3. Ушивание широко отпрепарированного грыжевого мешка, гофрируя его стенку на нитках узловатых швов, захватывая в каждый из них промежуток в 3-4 см. Первый такой шов накладывают на куполе, затем 3-4 шва вокруг него, потом по более широкому кругу делают 5-6 горизонтально-петлевидных швов. В результате получают толстый пласт ткани, опускающийся вглубь таза, когда отсекают нитки, удерживающие его при ушивании. С рубцеванием он уплотняется и препятствует смещению предлежащих органов. Перед отпрепарированием грыжевого мешка удаляют лоскут кожи овальной формы. Размер его зависит от величины грыжевого мешка. В конце операции на кожную рану накладывают горизонтально-петлевидные швы, это также укрепляет рубец.

Из окружающих тканей в качестве пластического материала предлагается использовать m.obturatoriusinternus. Данный метод технически является более сложным, в связи с тем, что внутренняя запирательная мышца плотно сращена с костями таза в области запирательного отверстия, а её выделение и транспозиция сопровождается опасностью повреждения запирательного сосудисто-нервного пучка. Кроме того, истонченная после препаровки запирательная мышца, вряд ли может являться надежным препятствием для выхождения органов брюшной полости.

Известен способ пластики грыжевых ворот при промежностных грыжах с помощью мышц, перемещенных с бедра. В качестве пластического материала используются мышцы, входящие в состав медиального и заднего фасциально-мышечных лож бедра (m.bicepsfemoris, m.semitendinosus, m. semimembranosus, m.gracilis). Как и в предыдущем случае, препарованные и перемещенные на достаточное расстояние мышцы истончаются, лишаются кровообращения и не могут служить надежным пластическим материалом. Кроме того, такая сложная по технике выполнения операция, может привести к нарушению функции нижней конечности.

Пластикугрыжевых ворот выполняем с учетом топографоанатомического строения стенок седалищно-прямокишечной ямки на двух уровнях. В глубине седалищно-прямокишечной ямки длинной лавсановой нитью №4-6 по принципу «штопки» создавали искусственную тазовую диафрагму, фиксируя лигатуры на латеральных стенках седалищно-прямокишечной ямки, а в дорсо-вентральном направлении в шов захватывали копчиковую мышцу и мышцы мочеполовой диафрагмы. При необходимости лигатуры проводили через седалищные и лобковые кости. Манипуляция в глубине раны требует определенного навыка, а накладывать швы нужно крайне осторожно, чтобы не захватить в шов и не повредить уретру, прямую кишку, запирательный и половой сосудисто-нервные пучки.

Вторым рядом обвивными и отдельными узловыми кетгутовыми швами соединяли разволокненные остатки m. levatorani, край m. gluteussuperficialis, собственную фасцию мышц мочеполовой диафрагмы, наружный сфинктер прямой кишки.

Отличительная особенность предлагаемой методики заключается в том, что прочностные характеристики искусственно созданной тазовой диафрагмы в основном обусловлены захватыватыванием в шов связок и костей стенок малого таза.

По данной методике прооперировано 19 собак самцов различного возраста и размера. У трех, в связи с большими размерами грыжевых ворот, выпадением сигмовидной кишки и мочевого пузыря, дополнительно выполняли колоно- и цистопексию. У одной собаки во время операции была обнаружена патологически измененная предстательная железа (гипертрофия с множественными кистами), которая была удалена из промежностного доступа.

В ближайший послеоперационный период назначали профилактическую антибактериальную терапию, симптоматическую терапию, диетическое питание с исключением твердой пищи и с добавлением легких слабительных препаратов.

Сотрудниками Клиники экспериментальной терапии ОНЦ РАМН предложен комплексный подход к оперативному лечению промежностных грыж. Суть его заключается в кастрации, колонопексии, цистопексии и пластике грыжевых ворот. Однако такой большой объем оперативного вмешательства оправдан только при наличии двусторонней невправимой промежностной грыжи, больших или гигантских размеров, с одновременным выпадением мочевого пузыря с простатой, сальника и толстой кишки.

Источник