Травмы позвоночника грыжи дисков набор инструментов
Травматическая грыжа межпозвонкового диска — это грыжа межпозвонкового диска, сформировавшаяся вследствие острой травмы.
Лучевая диагностика
Основные характеристики
Наиболее типичный симптом: дорзальное выпячивание межпозвонкового диска выглядит наиболее контрастным на Т2-ВИ.
Локализация.
Наиболее часто травматические грыжи межпозвонковых дисков формируются в шейном отделе позвоночника.
В 50% случаев грыжа образуется на уровне травмы или в смежных сегментах.
Размер: вариабелен.
Морфология: семиотика грыжи межпозвонкового диска травматического генеза не отличается от таковой при грыжах другой этиологии.
Рентгено-семиотика
Рентгенография.
Обладает низкой чувствительностью в выявлении патологических изменений межпозвонковых дисков.
Позволяет оценить сопутствующие повреждения костных структур.
Миелография.
Грыжа межпозвонкового диска имеет вид экстра-дурального образования, деформирующего переднее субарахноидальное пространство.
Травматические грыжи могут компримировать спинной мозг.
В ряде случаев процесс сопровождается облитерацией или смещением периневрального рукава.
КТ-семиотика
КТ без контрастного усиления: травматическая грыжа межпозвонкового диска имеет вид мягкотканого образования, пролабирующего в позвоночный канал с облитерацией вентральной эпидуральной клетчатки.
Высота материнского межпозвонкового диска при этом снижена.
СКТА: методика скрининга сопутствующего повреждения сосудов.
КТ с костным алгоритмом реконструкции.
Травматические грыжи межпозвонковых дисков
нередко маскируются за сопутствующими переломами позвонков и эпидуральными гематомами.
Процесс может сопровождаться переломами тел и дорзальных элементов позвонков, подвывихами и т. п.
МРТ-семиотика
Т1-ВИ.
Вещество диска, пролабируя в переднее субарах-ноидальное пространство, нередко деформирует спинной мозг или конский хвост:
- в молодом возрасте гидратация студенистого ядра не снижена, что проявляется МР-сигналом средней интенсивности;
- у пожилых пациентов межпозвонковые диски демонстрируют МР-сигнал низкой интенсивности.
Т2-ВИ.
Вещество диска, пролабируя в переднее субарах-ноидальное пространство, нередко деформирует спинной мозг или конский хвост:
- в молодом возрасте вещество материнского диска при травматических грыжах может давать сигнал более высокой интенсивности, чем в норме;
- в пожилом возрасте МР-сигнал от материнского межпозвонкового диска понижен.
Компрессия спинного мозга проявляется появлением в его структуре гиперинтенсивных участков.
Травматические грыжи могут отслаивать заднюю продольную связку.
STIR: данная импульсная последовательность более наглядно демонстрирует сопутствующее повреждение мягких тканей и межпозвонковых связок.
Т2*-ВИ gradient echo.
За счет артефакта восприимчивости данная последовательность более чувствительна к выявлению кровоизлияний.
Последовательности с получением тонких срезов позволяют детально оценить состояние межпозвонковых отверстий.
МРА: методика скрининга сопутствующего повреждения сосудов.
Ангиографическая семиотика
Традиционная ангиография на сегодняшний день вытеснена из алгоритма исследования пациентов с травмами позвоночника СКТА и МРА.
Рекомендации по лучевой диагностике
Оптимальный метод диагностики.
Методом выбора в выявлении травматических грыж является МРТ.
КТ позволяет детально оценить сопутствующие повреждения костных структур позвоночного столба.
Рекомендации к методике исследования.
Грыжи межпозвонковых дисков оптимально визуализируются на изображениях в сагиттальной плоскости.
Для исключения кровоизлияний в спинной мозг протокол сканирования следует дополнять последовательностью T2*-gradient echo.
Наиболее чувствительной в выявлении повреждений связочного аппарата и паравертебральных мягких тканей является импульсная последовательность STIR.
Дифференциальный диагноз
Нетравматические грыжи межпозвонковых дисков
Травматический анамнез отсутствует.
Предположить этиологию грыжи диска по данным методов лучевой диагностики не представляется возможным.
Эпидуральный абсцесс, флегмона
Как правило, возникают как осложнение спондилодисцита.
Изменения носят более диффузный характер, могут распространяться на 2 сегмента позвоночника и более.
В отличие от грыж абсцессы и флегмоны в большинстве случаев накапливают контрастный препарат.
Эпидуральные опухоли
Проявляются болевым синдромом, травматический анамнез не осложнен.
Характерно диффузное накопление контрастного препарата.
Мягкотканое образование в эпидуральном пространстве может являться эктраоссальным компонентом метастаза в тело позвонка.
Патоморфология
Генетика.
Недостаточность коллагена II типа и полиморфизм рецепторов к витамину D сопровождаются структурными изменениями в локусе 12q 13:
- что часто сопутствует дегенеративным изменениям межпозвонковых дисков;
- травматические грыжи межпозвонковых дисков в большей части случаев формируются на фоне предшествующих дегенеративных изменений;
- таким образом, описанные генетические нарушения косвенно являются предрасполагающим фактором к формированию травматических грыж межпозвонковых дисков.
Этиология.
Травма вызывает разрыв волокон фиброзного кольца межпозвонкового диска, в образовавшийся дефект пролабирует студенистое ядро.
Наиболее часто травматические грыжи формируются на фоне предшествующего остеохондроза.
Эпидемиология: травматические грыжи межпозвонковых дисков выявляются у 5-10% пациентов со спинальной травмой и у 35—45% пациентов с нестабильными переломами в шейном отделе позвоночника.
Сочетанная патология.
Переломы костных структур позвоночного канала, вывихи и подвывихи позвонков.
Ушиб спинного мозга, кровоизлияния в спинной мозг.
Повреждения паравертебральных мягких тканей, травмы связочного аппарата позвоночника.
Повреждения головного мозга.
Микроскопические черты
Вокруг травматической грыжи межпозвонкового диска формируется грануляционная ткань.
Сосуды грануляций могут прорастать фиброзное кольцо межпозвонкового диска, но не замыкательные пластинки позвонков.
Вокруг края диска визуализируются мелкие фрагменты хряща и скапливаются макрофаги.
Выявляемые изменения не отличаются от таковых при грыжах межпозвонковых дисков нетравматической этиологии.
Классификация и стадирование
Грыжеобразование представляет собой выход студенистого ядра в голщу фиброзного кольца межпозвонкового диска или за его пределы.
- Протрузия — очаговое (а)симметричное пролабирование вещества межпозвонкового диска за пределы межпозвонкового пространства, у которого наибольшим размером является основание.
- Грыжа = экструзия = очаговое (а)симметричное пролабирование вещества межпозвонкового диска за пределы межпозвонкового пространства, при котором какой-либо размер пролабирующего фрагмента больше его основания.
- Свободный фрагмент — часть межпозвонкового диска, утратившая связь с материнским диском.
Ограниченной называется грыжа / протрузия, которая прикрыта интактной задней продольной связкой.
Неограниченной называется грыжа / протрузия, которая распространяется в позвоночный канал через дефект задней продольной связки.
Клиника
Симптоматика
Наиболее типичные проявления:
Корешковый синдром (боли, сегментарный неврологический дефицит).
Миелорадикулопатия.
Симптомы компрессии спинного мозга.
При травматических грыжах межпозвонковых дисков часто встречается передний спинальный синдром:
- формируется при повреждении первых 2/3 спинного мозга;
- проявляется нарушением болевой и температурной чувствительности;
- тактильная и вибрационная чувствительность при этом не страдает.
Синдром Браун-Секара:
- формируется при повреждении 1/2 спинного мозга;
- сопровождается утратой чувствительности и двигательной функции со стороны повреждения;
- с противоположной стороны утрачивается температурная и болевая чувствительность.
Центральный спинальный синдром:
- чаще сопровождается нарушением функции верхних, реже — нижних конечностей;
- преимущественно формируется в старшей возрастной группе при спондилолизе и переломах позвонков;
- исторически данный синдром описан при центральных спинальных гематомах, характеризуется преимущественным поражением белого вещества.
Синдром конского хвоста: тазовые и крестцовые боли.
Течение заболевания
- При симптомах радикулопатии прогноз благоприятный.
- При клинических проявлениях миелопатии прогноз неблагоприятный.
Лечение
В крупных клинических исследованиях связи между травматическими грыжами межпозвонковых дисков и ухудшением неврологического статуса на фоне попытки закрытого тракционно-редукционного лечения выявлено не было.
В большей части случаев пациентам данной группы выполняется оперативное вмешательство по поводу сопутствующих повреждений.
Травматическая грыжа межпозвонкового диска представлена на рисунке 1.
Рис. 1. Травматическая грыжа межпозвонкового диска. МРТ
При магнитно-резонансной томографии выявляется компрессионно-оскольчатый перелом тела L2 позвонка с формированием травматической грыжи межпозвонкового диска L1— L2 (стрелка). Задняя продольная связка на уровне тела L2 позвонка оттеснена кзади сформировавшейся эпидуральной гематомой (стрелка)
Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика травм позвоночника и спинного мозга (Конспект лучевого диагноста) / Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешвили, Н.И. Дергунова, Ю.Н. Припорова. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2012. С. 205-212.
Источник
Лучевая диагностика травматической грыжи межпозвоночного диска
а) Определения:
• Травматический разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска с экструзией пульпозного ядра
б) Визуализация:
1. Общие характеристики травматической грыжи межпозвоночного диска:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Грыжа межпозвонкового диска по данным МРТ или КТ, травма позвоночника в анамнезе или по данным лучевых методов исследования
• Локализация:
о Шейный отдел > грудной отдел >> поясничный отдел
о Уровень вывиха позвонка или смежный уровень
• Размеры:
о Любые
• Морфология:
о Лучевая картина аналогична дегенеративным грыжам межпозвонковых дисков
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Не позволяет диагностировать патологию межпозвонковых дисков:
— Грыжа диска является причиной повреждений спинного мозга при отсутствии рентгенологически видимых патологических изменений (spinal cord injury without radiographic abnormality, сокр. SCIWORA)
о Может отмечаться снижение высоты межтелового пространства
о Могут быть видны другие признаки травмы позвоночника:
— Фокальный кифоз, травматический спондилолистез, вывих позвонка
— Перелом, компрессионная деформация
3. КТ при травматической грыже межпозвоночного диска:
• Бесконтрастная КТ:
о Образование мягкотканной плотности в переднем или передне-латеральном отделе эпидурального пространства
— Грыжу диска по КТ сложно дифференцировать с эпидуральной гематомой
о ± снижение высоты межтелового пространства
о Перелом, подвывих позвонка
• КТ-миелография:
о Вентральное экстрадуральное объемное образование, деформирующее передний отдел дурального мешка и ± вызывающее сдавление спинного мозга или корешков
4. МРТ при травматической грыже межпозвоночного диска:
• Т2-ВИ:
о Вещество межпозвонкового диска в спинномозговом канале, вызывающее сдавление передней камеры субдурального пространства и ± компрессию спинного мозга или его корешков о ± отек спинного мозга при его компрессии
о ± разрыв задней продольной связки
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Методом выбора для оценки состояния межпозвонковых дисков и содержимого спинномозгового канала является МРТ
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: гиперфлексионно-компрессионное повреждение с фокальной кифотической деформацией на уровне С6-С7, разрывом задней продольной связки снижением высоты переднего отдела межтелового пространства и задней протрузией межпозвонкового диска, ставшей причиной стеноза спинномозгового канала. Также здесь видны расхождение остистых отростков и небольшая гематома в дорзальном отделе эпидурального пространства.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: сгибательный перелом каудо-вентрального угла С2, усиление кифоза на уровне С2-С3 и травматическая протрузия диска, сдавливающая дуральный мешок на уровне С2-С3.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Нетравматические грыжи межпозвонкового диска:
• На диагностических изображениях выглядят также, как и травматические грыжи; другие признаки травмы позвоночника отсутствуют
2. Эпидуральный абсцесс, флегмона:
• Обычно сопровождаются признаками спондилодисцита, могут быть видны следы ранее перенесенного вмешательства на позвоночнике (металлоконструкции)
• Могут распространяться на два и более позвоночных сегмента, накапливают контраст
3. Опухоль эпидурального пространства:
• Эпидуральный рост метастатической опухоли позвонка, агрессивно растущая гемангиома, лимфома
г) Патология. Общие характеристики травматической грыжи межпозвоночного диска:
• Этиология:
о Фиброзное кольцо служит барьером, который удерживает пульпозное ядро диска в пределах межтелового пространства при аксиальных нагрузках
о Травматический разрыв фиброзного кольца → выпадение (грыжа) пульпозного ядра, которое может привести к сдавлению спинного мозга или его корешков
• Сочетанная патология:
о Повреждение спинного мозга, наиболее часто-передний синдром спинного мозга
о Вывих позвонка, разрыв задней продольной связки (ЗПС)
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: флексионное повреждение С5-С6 с подвывихом, кровоизлиянием в превертебральные ткани и экструзией вещества межпозвонковою диска, достигающей вентральной поверхности спинного мозга.
(Справа) Т1-ВИ, аксиальная проекция: травматическая грыжа межпозвонкового диска грудного отдела позвоночника, ставшая причиной стеноза спинномозгового канала и компрессии грудного отдела спинного мозга.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль, функциональные нарушения после травмы шейного отдела позвоночника ± радикулопатия, миелопатия
о Травматические грыжи межпозвонковых дисков нередко сопровождаются развитием синдром передней компрессии спинного мозга:
— Нарушение болевой и температурной чувствительности при сохранении тактильной и вибрационной чувствительности
о Синдром конского хвоста: боль, тазовые нарушения вследствие компрессии пояснично-крестцовых корешков спинного мозга
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Частота травматических грыж при травме шейного отдела позвоночника составляет 5-54%
3. Течение заболевания и прогноз:
• Варьируют в зависимости от выраженности неврологического дефицита
4. Лечение травматической грыжи межпозвоночного диска:
• Одним из осложнений вправления вывихов шейных позвонков без одновременной дискэктомии, согласно данным литературы, является сдавление спинного мозга травматической грыжей межпозвонкового диска
• Для исключения передней компрессии спинного мозга перед вправлением вывиха шейных позвонков нередко назначается МРТ, хотя вопрос о необходимости подобного предварительного обследования остается спорным:
о МРТ, выполняемая перед любыми агрессивными попытками закрытого вправления вывиха позвонка, позволяет исключить синдром передней компрессии спинного мозга травматической грыжей или гематомой
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Перед вправлением вывиха позвонка назначайте МРТ позвоночника
ж) Список использованной литературы:
1. Dahdaleh NS et al: An algorithm for the management of posttraumatic cervical spondyloptosis. J Clin Neurosci. 20(7):951 — 7, 2013
2. Kasimatis GB et al: The adult spinal cord injury without radiographic abnormalities syndrome: magnetic resonance imaging and clinical findings in adults with spinal cord injuries having normal radiographs and computed tomography studies. J Trauma. 65(1 ):86-93, 2008
3. Hadley MN: Initial closed reduction of cervical spine fracture-dislocation injuries. Neurosurgery. 50(3 Suppl): S44-50, 2002
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.8.2019
Источник
Позвонки разделяют по структурным и функциональным особенностям на отделы.
Отделы позвоночника:
В медицинской терминологии, для краткости, для обозначения шейных позвонков используется латинская буква «С» — С1 — С7, для обозначения грудных позвонков – «Th» — Th1 — Th12, поясничные позвонки обозначаются буквой «L» — L1 — L5.
- Шейный отдел (7 позвонков) Это самый верхний отдел позвоночного столба. Он отличается особой подвижностью, что обеспечивает такое разнообразие и свободу движения головы. Два верхних шейных позвонка с красивыми названиями атлант и аксис, имеют анатомическое строение, отличное от строения всех остальных позвонков. Благодаря наличию этих позвонков, человек может совершать повороты и наклоны головы. Кстати, у всех млекопитающих 7 шейных позвонков, даже у жирафа.
- Грудной отдел (12 позвонков) К этому отделу прикрепляются 12 пар рёбер. Грудной отдел позвоночника участвует в формировании задней стенки грудной клетки, которая является вместилищем жизненно важных органов. В связи с этим грудной отдел позвоночника малоподвижен.
- Поясничный отдел (5 позвонков) Этот отдел состоит из самых массивных позвонков, так как на них лежит самая большая нагрузка. У некоторых людей встречается шестой поясничный позвонок. Это явление врачи называют люмбализацией. Но в большинстве случаев такая аномалия не имеет клинического значения. 8-10 позвонков срастаются, образуя крестец и копчик.
- Крестец (5 позвонков)
- Копчик (4-5 позвонков)
Остеохондроз и грыжи дисков
Более половины взрослого населения страдают болью в спине, зачастую просто невыносимой! На то есть много причин: возрастные проблемы, неправильная осанка, травмы и т.д. Отдельно следует выделить остеохондроз позвоночника и грыжи межпозвонковых дисков. Перед теми, кто столкнулся с этими проблемами, возникает множество вопросов: Что делать? Нужна ли операция? Куда обратиться? Ниже мы попытаемся ответить на них.
Остеохондроз?
Синонимы – радикулит, отложение солей.
Между телами двух смежных позвонков располагается межпозвонковый диск, выполняющий 3 функции: амортизация, удержание смежных позвонков, обеспечение подвижности тел позвонков. При остеохондрозе межпозвонковый диск теряет свою эластичность, становится менее прочным, следовательно, не может выполнять свои функции. В местах соединения позвонков откладываются соли, возникают костные разрастания, которые вместе с дисками могут смещаться и сдавливать нервные корешки. Это вызывает боли.
Проявлениями остеохондроза являются грыжи межпозвонковых дисков. Грыжа поясничного отдела вызывает боли в спине, ягодицах, крестце, могут распространяться в ноги. Если у вас есть какой-либо из этих симптомов, необходимо произвести обследование, включающее в себя не только рентгенографию, но и магнитно-резонансную томографию (МРТ). В определении тактики лечения мы основываемся на данных МРТ. Если на МРТ выявлена грыжа диска, пациент чаще всего пугается этого «страшного» диагноза – только не операция! Необходимо сказать, что для операции при грыже диска на поясничном уровне нужны веские основания. Окончательное решение пациент принимает после консультации с нейрохирургом — вертебрологом.
Грыжа диска причиняет сильные боли, даже при незначительной нагрузке, которые мешают жить и работать. Если пациент хочет значительно улучшить качество своей жизни, он выберет оперативное лечение, которое навсегда избавит его от этого недуга.
Возникает другой вопрос: Где оперироваться?На что ориентироваться при выборе лечебного учреждения?
Для успешного выполнения операции, кроме знания и умений хирурга, необходимо соответствующее оборудование операционной (Электоронно-оптический преобразователь (ЭОП) — специальная рентген-установка, мощный операционный микроскоп, специальный набор микрохирургических инструментов). Операционные в нашей клинике соответствуют всем этим требованиям и полностью оснащены всем необходимым для операций на позвоночнике.
Вопрос, который задают люди, ведущие активный образ жизни: Сколько дней займёт пребывание в стационаре в случае операции? До операции – от 2 до 5 дней. После операции – до двух недель. Пациент встаёт на вторые сутки и выписывается после снятия швов. Ему предлагается специальная программа реабилитации, которая позволит ему восстановиться в кратчайшие сроки и вернуться к активному образу жизни.
Травмы позвоночника
Травмы позвоночника очень распространены и чрезвычайно опасны, так как повреждения позвоночника влекут за собой травму спинного мозга, что может привести к параличу. Травмы шейного отдела разнообразны: повреждения связочного аппарата, подвывихи и вывихи позвонков, их переломы. Многие специалисты не считают повреждения связочного аппарата серьёзными, так как не выявляют патологию на рентгеновских снимках. У пациента только болит шея. Поэтому ему либо накладывают мягкий воротник, либо отпускают с напутствием: через 2 недели всё пройдёт! Однако наш опыт показывает, что к таким повреждениям надо относиться серьёзно. Отсутствие лечения часто приводит к серьёзным осложнениям: боли значительно усиливаются, может возникнуть грыжа межпозвонкового диска.
Подвывихи и вывихи позвонков – очень серьёзная проблема. При этом в той или иной степени страдает спинной мозг и его корешки. В этой ситуации требуются активные действия хирурга. Цель – устранить сдавление нервных структур (спинного мозга и его корешков) и восстановить правильное анатомическое соотношение в шейном отделе позвоночника между костными и нервными структурами (устранить вывих). Для восстановления опорной функции позвоночника, во время операции происходит вправление вывиха, а затем имплантируются специальные пластины для фиксации нестабильного отдела.
Переломы шейных позвонков
Это распространённая травма. Особенно среди спортсменов. В случае перелома шейных позвонков всегда требуется операция. Действовать нужно как можно быстрее, так как страдает спинной мозг, а это влечёт за собой серьёзные проблемы (возможны потеря чувствительности и утрата двигательной функции).
Отдельно необходимо выделить повреждения верхнешейного отдела позвоночника. К ним относятся повреждения двух первых позвонков. Они отличны по структуре от остальных и требуют особого подхода в лечении. Для того чтобы отломки срослись правильно, применяют специальное устройство – Гало-аппарат, позволяющий зафиксировать отломки в нужном положении.
Травма грудного и поясничного отделов позвоночника
В отличие от шейного отдела, в этих отделах вывихи позвонков в чистом виде не встречаются.
Выделяют переломы и переломовывихи.
Различают переломы стабильные и нестабильные.
Кости и связки, обеспечивающие подвижность, защищают спинной мозг от травмы. В том случае, когда вследствие перелома эти структуры перестают защищать спинной мозг или нервные корешки от повреждений или раздражений при нагрузках, перелом считается нестабильным.
Нестабильные переломы подлежат обязательному операционному лечению, а стабильные можно лечить консервативно.
Методы диагностики
В нашей клинике процесс диагностики включает в себя прохождение пациентом современных методов обследования – компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Это позволяет с высокой точностью выявить патологию и определить правильную тактику лечения.
Тактика лечения
После проведения всех необходимых обследований выбирается тактика лечения.
Если возможно консервативное (нехирургическое) лечение, пациенту подбирается корсет, осуществляется первичная реабилитация (нужно укрепить мышцы живота и спины).
Если принимается решение об операции, врач определяет тип хирургического лечения. Подробнее об этом можно прочитать в разделе «Для лиц, имеющих медицинское образование».
Благодаря надёжным и проверенным методам, опыту хирургов, а также современным технологиям, наступает быстрое выздоровление пациентов.
Источник
