У ребенка рефлюкс с грыжей

Гастроэзофагеальный рефлюкс – это обратное движение содержимого из желудка, двенадцатиперстной кишки в пищевод. Такой процесс у детей является физиологической нормой, если наблюдается 1-2 раза в день. Частый заброс полупереваренной еды – следствие нарушений пищеварения. Без лечения такое отклонение у детей приводит к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), воспалительному процессу в пищеводе (эзофагиту).

Физиологические проявления

Обратное движение пищи у младенцев и грудных детей – это защитная реакция на нежелательные факторы. Сфинктеры, регулирующие клапаны между отделами ЖКТ, формируются только к 4 месяцам жизни. С помощью рефлюкса желудок малыша освобождается от лишней еды, пузырьков воздуха. Нервно-мышечный аппарат у детей формируется до года. Пищеварительная система претерпевает изменения до 12-18 месяцев. В этот период развивается мускулатура органов, вырабатываются необходимые ферменты.

Из-за анатомических особенностей ребенок может срыгивать после каждого кормления. Рефлюкс до 10 месяцев считается нормальным явлением, если ребенок хорошо набирает в весе, динамично развивается.

Причины

У детей после года обратное движение пищи возникает из-за несовершенства кардиального отдела пищевода. Сфинктер при этом смыкается частично или полностью открыт. Это происходит на фоне заболеваний ЖКТ или связано с провоцирующими факторами, анатомическими дефектами.

Желудочно-пищеводный рефлюкс появляется у детей до года в результате врожденных аномалий:

малыш появился на свет раньше времени;
кислородное голодание в утробе;
родовая травма позвоночника;
непереносимость лактозы;
генетическая предрасположенность;
употребление алкогольных напитков матерью во время вынашивания;
патологии развития пищеводной трубки.

Эти особенности являются пусковым механизмом к развитию болезней ЖКТ. Первые отклонения выявляются у новорожденных после появления на свет. Дети с ГЭРБ часто срыгивают, плохо набирают в весе. После кормления у них бывает рвота фонтаном. Большинство малышей «перерастает» болезнь. По мере естественного развития угол между желудком и пищеводом увеличивается. Рефлюкс прекращается.

ГЭРБ у детей после года развивается при систематическом контакте желудочного сока и полупереваренной еды со слизистой пищевода. Уровень pH в полом органе гораздо ниже, чем в других отделах ЖКТ. В результате взаимодействия с кислой средой пищевод раздражается. Начинается воспалительный процесс. Поражение слизистой пищевода приводит к прогрессированию болезни.

Основные причины гастроэзофагеального рефлюкса, которые провоцируют у ребенка недостаточность сфинктерного аппарата, нарушение двигательной активности органов ЖКТ:

недостаточное развитие вегетативной нервной системы;
избыточная масса тела;
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
дисплазия соединительной ткани.

Располагающие факторы, которые приводят к ретроградному выбросу:

неправильное питание;
ранний переход на искусственное вскармливание;
повышенная секреция желудочного сока;
увеличение внутрибрюшного давления из-за запоров, метеоризма;
хронические заболевания дыхательных путей – бронхиальная астма, муковисцидоз;
пищевая аллергия;
инфекции – герпес, цитомегаловирус;
кандидоз – грибковое поражение;
гастрит и язва желудка, двенадцатиперстной кишки;
сахарный диабет;
лечение медикаментами, угнетающими функции кардиального отдела, – барбитураты, нитраты, бета-блокаторы.

ГЭБР – одна из самых распространенных патологий. По разным данным, ее симптомы наблюдаются у 9-17 % детей. Чаще всего болезнь диагностируют в возрасте от 5 до 15 лет.

Симптомы

Признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни делятся на 2 группы. В первую категорию входят симптомы, связанные с дисфункцией ЖКТ. Вторая группа включает проявления ГЭРБ, не относящиеся к работе пищеварения.

Признаки рефлюкса у грудничков:

частые срыгивания;
остановка роста;
медленный набор веса;
излишняя плаксивость;
рецидивирующая пневмония;
рвота (иногда с прожилками крови).

В редких случаях патология может спровоцировать трудности с дыханием. Это происходит, если младенец спит на спине и начинает захлебываться при обратном движении пищи. Если ребенок срыгивает не чаще 7 раз в день, спокойно себя ведет, хорошо набирает в весе, речь идет о неосложненном рефлюксе. Такая форма не считается болезнью и не требует какой-либо коррекции.

Неосложненный рефлюкс становится болезнью на этапе, когда кислота начинает повреждать поверхность пищевода. Развивается эзофагит. Обратное движение содержимого из желудка в пищевод вызывает болезненные ощущения.

У грудных детей при этом наблюдается:

отказ от еды;
выгибание шеи и позвоночника;
частый плач до посинения;
рвота фонтаном;
кашель, не связанный с ОРВИ;
остановка в наборе веса.

После 1,5 лет сфинктеры достаточно развиты, чтобы удерживать еду в желудке. Если у ребенка в этом возрасте не прекратились эпизоды срыгивания, можно заподозрить ГЭРБ. Гастроэзофагеальный рефлюкс может сопровождаться беспричинной рвотой, излишней худобой, анемией, эмоциональной нестабильностью.

Проверить, есть ли у ребенка эзофагит, можно при помощи наблюдений за подушкой. Когда после сна на ней появляются желтые или белые пятна, можно говорить о нарушении тонуса сфинктеров.

У детей младшего школьного возраста и подростков симптоматика выраженная. Болезнь проявляется:

изжогой (почти во всех случаях);
отрыжкой с привкусом кислоты или горечи;
трудностями с глотанием пищи;
увеличением секреции слюнных желез;
регулярными приступами икоты;
ощущение кома за грудиной во время еды;
нарушениями стула.

Иногда клинические признаки отсутствуют. Изменения в структуре пищевода обнаруживают случайно, при подозрении на другие заболевания с помощью инструментальной диагностики.

Признаки, не связанные с нарушением пищеварения, которые указывают на развитие рефлюкс-эзофагита:

раздражительность;
бессонница;
бронхиальная астма;
приступообразный кашель;
першение горла;
хронический фарингит;
частые отиты;
хрипота;
ощущение сдавленности в области шеи, груди;
одышка после еды, в ночные часы;
эрозии на зубной эмали.

Боль и неприятные ощущения усиливаются в горизонтальном положении. У подростков заболевание иногда путают со стенокардией. Забрасывание кислого содержимого со временем может осложниться эрозиями и язвами на слизистой пищевода.

Классификация

ГЭРБ может протекать в острой или хронической форме. Во время обострения симптомы выраженные. Ребенку трудно глотать, появляется сильное жжение в пищеводе, повышается температура тела. В ночные часы увеличивается слюнотечение. Хроническая форма рефлюкс-эзофагита проявляется у детей систематическим дискомфортом за грудиной, изжогой, кислой или горькой отрыжкой.

В зависимости от морфологических изменений слизистой оболочки эзофагит у детей бывает двух видов:

Катаральная форма. Воспаление охватывает поверхность слизистой. Глубокие слои не разрушаются.
Эрозивная форма. Боль появляется во время еды, сна. Ребенок жалуется на неприятные ощущения на всем протяжении пищевода, жжение за грудиной. В некоторых случаях может наблюдаться срыгивание с примесями крови, слизи. Причины эрозивного эзофагита – химические ожоги, осложненные инфекции, длительный прием глюкокортикоидов (Преднизолон, Дексаметазон), нестероидных противовоспалительных средств (Кеторол, Диклофенак).

При отсутствии лечения эрозивная форма может привести к формированию язв.

По типу поражения пищевода гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь бывает нескольких видов:

ГЭРБ без признаков эзофагита. Эта стадия у детей протекает без симптомов, или они слабо выражены.
ГЭРБ с эзофагитом. Исходя из степени разрушения стенок пищевода, болезнь протекает в 4 стадии. В начале процесса воспаление поверхностное, слизистая рыхлая с участками гиперемии. Вторая стадия проявляется образованием фибринозного налета на пораженных участках. В складках слизистой обнаруживают эрозии. На третьей стадии эрозии распространяются по всему протяжению пищевода. Четвертая степень отличается образованием кровоточащих язв.
ГЭРБ, вызванная нарушением моторики сфинктерного аппарата. Ослабление функций может быть разным по степени тяжести. Работоспособность кардиального отдела оценивают по длительности рефлюкса, размеру зияющего отверстия при обратном движении содержимого.

Диагностика

При подозрении на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь педиатр направляет ребенка к гастроэнтерологу. Предварительный диагноз ставят на основании жалоб ребенка или родителей. Врач собирает анамнез, анализирует предрасполагающие факторы, если они есть.

Диагностика ГЭБР включает инструментальные исследования и анализы:

Общий анализ крови. При наличии ГЭРБ наблюдается снижение уровня гемоглобина, эритроцитов. Если эзофагит осложняется бронхиальной астмой, в анализе лейкоцитарная формула сдвинута вправо.
Кратковременная или суточная pH-метрия, которую проводят медицинским прибором ацидогастрометром. С помощью этого исследования определяют уровень кислотности желудочного сока.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – исследование пищеварительных органов с помощью эндоскопа. Процедуру проводят детям школьного возраста. Исследование позволяет выявить степень поражения и сопутствующие изменения в ЖКТ.
Рентген с введением контрастного вещества для выявления причины заболевания.
Биопсия – анализ образца слизистой. Исследование проводят, чтобы подтвердить или опровергнуть злокачественный процесс. Образец ткани берут во время ЭГДС.

Чтобы оценить двигательную функцию мышц пищевода, может потребоваться проведение манометрии.

Способы лечения

Тактика лечения ГЭРБ зависит от возраста ребенка и степени структурных изменений в пищеводе. Чтобы избавиться от болезни, нужен комплексный подход.

Устранение рефлюкса без лекарств

У грудничков и дошкольников схема лечения в основном включает немедикаментозную коррекцию. В нее входит изменение положения тела и режима питания. Кормление младенцев проводят под углом 50-60°. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, педиатры рекомендуют выбирать смеси с антирефлюксным эффектом. Такое питание выпускают с пометкой «АР». Во время сна положение головы и верхней части туловища должно быть приподнятым, чтобы избежать рефлюкса.

Легкую форму ГЭРБ у детей школьного возраста лечат при помощи диеты и изменением положения во время сна. Головной конец кровати приподнимают на 15-20 см. Такая мера обеспечивает снижение рефлюкса. В некоторых случаях помогает устранение факторов, провоцирующих обратное движение пищевого комка: отказ от лекарств, вызывающих патологию, снижение физической активности, связанной с повышением внутрибрюшного давления.

Если болезнь связана с ожирением, проводят мероприятия по уменьшению веса. При этом ребенку нужна консультация эндокринолога, т.к. избыточная масса обычно связана с гормональными нарушениями.

Медикаменты

Решение о назначении лекарственной терапии врач принимает с учетом общего состояния ребенка, жалоб родителей. Схема терапии включает препараты:

ингибиторы протонной помпы (ИПП) – Рабепразол, Париет;
Н2-блокаторы гистамина – Ранитидин;
прокинетики – Мотилиум, Мотилак;
средства, регулирующие моторику ЖКТ, – Тримебутин, Тримедат;
невсасывающиеся антациды – Маалокс, Лактамил, Гевискон;
ферменты – Креон, Панкреатин.

Комбинация лекарств подбирается исходя из возраста ребенка, сложности заболевания.

Антациды помогают, если их использовать в сочетании с другими препаратами. Если их употреблять отдельно, они помогают снять изжогу и рефлюкс, но симптомы возвращаются через 4-5 часов.

Длительность курса терапии при поверхностной форме эзофагита составляет 10-14 дней. Схема лечения включает прокинетики и невсасывающие антациды. Для заживления эрозий и язв потребуется больше времени, поскольку в воспалительный процесс вовлечены глубокие слои слизистой. Единичные эрозии, которые не сливаются друг с другом, лечат Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов и прокинетиками в течение 2-4 недель. По усмотрению врача схема лечения может быть дополнена ферментами, средствами, нормализующими перистальтику. Осложненные степени эзофагита со сливающимися язвами, эрозиями, упорной рвотой лечат ингибиторами протонного насоса, прокинетиками. Курс терапии – 1-1,5 месяца.

Эффективность лечения зависит от питания и образа жизни. Если раздражать пищевод запрещенными продуктами, выздоровление может затянуться.

Диета

Коррекцию питания проводят при любой форме и степени эзофагита. Лечить гастроэзофагеальный рефлюкс у ребенка нужно с помощью специальной диеты.

Основные принципы:

есть нужно небольшими порциями 5-6 раз в день;
избегать голода и обильных трапез;
прием пищи осуществляется без спешки и в определенные часы;
снизить (во время курса терапии исключить) употребление продуктов, вызывающих рефлюкс, – кофе, шоколад, газированные напитки, жиры;
ограничить овощи с грубой клетчаткой – чеснок, свежий лук, редиску, белокочанную капусту;
отказаться в период диеты от продуктов, повышающих кислотность, – помидоры, пшено, перловая крупа, соленья, копчености, фастфуд, квас;
не кушать за 2-3 часа до сна;
блюда употреблять в теплом виде.

Хирургическое вмешательство

Операцию проводят, если консервативная терапия не дает результатов или возникли осложнения. Хирургическое вмешательство показано, когда ГЭРБ сочетается с грыжей диафрагмы, тяжелой обструкции дыхательных путей.

При своевременном лечении ГЭРБ прогноз благоприятный. Поверхностный эзофагит полностью излечивается. Осложненные формы болезни требуют систематического контроля специалиста.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

Задайте вопрос врачу

Источник

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальная грыжа) – это патологическое состояние, характеризующееся смещением в грудную полость через отверстие в диафрагме определенных внутренних органов из брюшной полости — верхней части желудка, нижнего (абдоминального) отдела пищевода, желчного пузыря, кардии желудка и петель тонкого кишечника.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это нередко встречаемая болезнь, с которой тесно взаимосвязано другое заболевание — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Обе эти патологии являются достаточно распространенными заболеваниями.

В среднем, диафрагмальная грыжа встречаются у 5% всего населения нашей страны. При том факте, что данные заболевания могут приводить к серьезным осложнениям, а также довольно значимо снижают качество жизни пациентов, в аспектах его диагностики еще остаются нерешенные вопросы, особенно в нашей стране, где у врачей нередко бывает ограничен арсенал диагностических методик.

Актуальность проблемы подчеркивает, то что оперативному лечению диафрагмальной грыжи и ГЭРБ посвящен отдельный раздел, называемый антирефлюксной хирургией. Однако и консервативные методы лечения на сегодняшний день изучены достаточно подробно и тоже имеют место в лечении этих болезней. Актуальным вопросом является определение того момента, когда консервативное лечение неэффективно и заболевание следует лечить хирургически. Врачам амбулаторного звена важно осознавать, как вести таких пациентов без операции и после операции.

Чаще всего это связано с ослаблением френо-эзофагеальной связи из-за истончения эластичных волокон и повышения внутрибрюшного давления

Гастроэзофагеальная болезнь и стойких рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод) связан с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера и высокая частота и/или длительность заброса содержимого желудка в пищевод. Все это происходит во время переходящего расслабления нижнего пищеводного сфинктера при которых антирефлюксный барьер между пищеводом и желудком исчезает на 10-15 секунд.

Это связано с высоким градиентом давления между желудком и пищеводом:

у части больных из-за нарушения эвакуации из желудка;
у другой части — из-за повышения внутрибрюшного давления.

Виды диафрагмальных грыж

Это заболевание чаще имеет приобретенный характер, но часто обусловлено наследственной предрасположенностью.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы составляет 98% всех диафрагмальных грыж и занимает 2-3 место среди всех гастроэнтерологических болезней.

Врожденные грыжи обусловлены различными пороками внутриутробного развития плода, сопровождаются врожденным укорочением пищевода и достаточно часто сочетаются с эмбриональными пороками других органов и систем. Этот вид грыжи диагностируется сразу после рождения, и требуют незамедлительного хирургического вмешательства.

Приобретенная грыжа пищеводного отверстия развивается в связи с прогрессирующей слабостью, потерей эластичности, атрофией или дистрофическими изменениями связочного аппарата диафрагмы в области пищеводного отверстия.

Исходя из анатомических особенностей, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подразделяют:

Скользящие.
Параэзофагеальные.
Смешанные.

В патологиях этого типа совмещаются проявления двух механизмов: параэзофагеального и аксиального.

Причины развития

Главной причиной формирования диафрагмальной грыжи являются инволютивные изменения связок пищеводного отверстия диафрагмы, поэтому чаще эта патология развивается у лиц пожилого возраста (от 50 до 70% у пациентов старше 65 лет), а также при патологиях с внезапным критическим и/или систематическим повышением внутрибрюшного давления:

при тяжелом физическом труде с резкими наклонами или подъеме тяжестей;
при патологиях ЖКТ (хронических запорах, метеоризме, хронических запорах), а также при заболеваниях, которые сопровождаются различными нарушениями моторики (гипермоторных дискинезиях, хроническом гастродуодените, язвенной болезни желудка);
при беременности;
при патологиях с выраженным хроническим кашлем (бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезни, эмфиземе легких);
при ожирении.

Предрасполагающими факторами при формировании диафрагмальной грыжи считаются:

наследственная слабость связочного аппарата, предрасположенность к формированию грыж (бедренной, белой линии живота, паховых, пупочных);
заболевания, связанные со слабостью соединительной ткани;
избыточная масса тела;
возраст более 50 лет;
деформации грудной клетки;
никотиновая зависимость;
прием нестероидных противовоспалительных препаратов;
травмы брюшной полости.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия

У 50% пациентов протекает бессимптомно. Часто эту патологию неожиданно диагностируют при проведении эндоскопических обследований или рентгенографии органов грудной клетки.

Симптомы проявляются при присоединении гастроэзофагеального рефлюкса:

пищеводные;
внепищеводные.

Реже симптомы связаны с самой грыжей:

кардиореспираторные — одышка, тахикардия, нарушения дыхания, цианоз в связи со смещением средостения, чаще после еды;
схваткообразные боли в эпигастрии или за грудиной из-за повышения внутрибрюшного давления;
признаки непроходимости кишечника.

Пищеводные симптомы:

жжение и боль за грудиной, в эпигастрии (верхней части живота) или левом подреберье;
изжога;
отрыжка кислым или воздухом, может провоцировать кашель.

Признаки усиливаются после еды, в положении лежа или при наклонах.

Реже возникает чувство затруднения глотания (дисфагия).

Внепищеводные симптомы:

Бронхолегочной синдром — хронический кашель, ухудшение течения бронхиальной астмы, легочной фиброз.
Отоларингологический синдром — хронический рефлюкс-ларингит, першение в горле, осиплость/потеря голоса, сухой кашель, фарингит, синусит, рецидивирующий отит.
Стоматологический — кариес, дентальные эрозии, реже афтозный стоматит.

Лечение диафрагмальной грыжи зависит от размера и течения заболевания – преимущественно используются консервативные методы лечения, но при осложненном течении грыжи и больших размерах используют хирургические методы.

Диагностика

Приоритетными методами диагностики при грыже пищеводного отверстия диафрагмы считаются:

эзофагогастродуоденоскопия;
рентгенография пищевода и желудка.

Также при необходимости применяют:

манометрию пищевода;
рН-импеданс-метрию;
компьютерную томографию.

Длительная рН-импеданс-метрию — это «золотой стандарт» выявления патологического гастро-эзофагеального рефлюкса и регистрирует не только заброс кислого содержимого, но и любой жидкости или воздуха.

Осложнения

Основным осложнением ГПОД является рефлюкс-эзофагит. На фоне регулярного заброса желудочного содержимого (соляной кислоты и ферментов пищеварения) в просвет пищевода происходят воспалительные изменения пищеводной стенки, которые могут быть выражены в различной степени.

Длительное существование рефлюкс-эзофагита приводит к раковому перерождению стенки пищевода.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

При первых проявлениях ГПОД лечение начинают с консервативных мероприятий. Чаще всего в клинике ГПОД на первый план выходят симптомы рефлюкс-эзофагита.

По этой причине показано консервативное лечение, направленное в первую очередь на устранение этих клинических проявлений. Прежде всего, это рациональный режим питания и диета, дополненная медикаментозной терапией.

Немедикаментозное лечение:

Отказ от курения.
Снижение массы тела.
Избегать переедания.
Прекращать прием пищи за 2 часа до сна.
Приподнять изголовье кровати.
Избегать повышения внутрибрюшного давления.
Индивидуальные диетические рекомендации, особенно избегать продуктов, провоцирующих изжогу.
Избегать препаратов, снижающих тонус сфинктера пищеводного отверстия.

Лекарственные препараты:

антациды — блокируют соляную кислоту в желудочном соке;
H2-антигистаминовые средства — уменьшают количество вырабатываемой соляной кислоты;
ингибиторы протонного насоса — также снижают выработку соляной кислоты («Омез», «Омепразол», «Гастрозол», «Ранитидин», «Пантопразол»);
прокинетики — улучшают состояние слизистой желудка и пищевода, оптимизируют их моторику, избавляют от болевых ощущений и тошноты («Мотилак», «Мотилиум», «Метоклопрамид», «Ганатон», «Итомед», «Тримебутин»).
витамины группы В — ускоряют регенерацию тканей желудка.

Однако единственным радикальным и самым эффективным лечением, устраняющим причины и проявления ГПОД, является хирургическое лечение.

Операция показана и при отсутствии результата или при малой эффективности от проведённой консервативной лекарственной терапии более года.

Хирургическое лечение ГПОД — это низведение желудка в брюшную полость, ликвидация ворот грыжи и выполнение антирефлюксной операции.

Источник