Ущемление аппендикса в паховой грыже по автору
Острое воспаление червеобразного отростка в грыжевом мешке паховой грыжи впервые описано Клавдием Амиандом в 1735 г. [7]. Подобные наблюдения встречаются редко и описываются в литературе как единичные случаи [2, 8—10, 12—14]. При этом интраоперационно локализация червеобразного отростка в грыжевом мешке встречается у 2—4% больных паховой грыжей [1, 3, 4—6, 11]. По данным литературы, дооперационный диагноз острого аппендицита в грыжевом мешке не был установлен ни разу. Во всех опубликованных наблюдениях диагноз был поставлен интраоперационно [8, 9]. Мы представляем клиническое наблюдение деструктивного аппендицита в невправимой паховой грыже у пациента 85 лет.
Больной П., 85 лет, поступил в экстренном порядке с жалобами на колющую боль в области грыжевого выпячивания справа, повышение температуры тела до 38,5 °С.
Со слов пациента, за 17 сут до поступления отметил повышение температуры тела до 39 °C. Амбулаторно терапевтом поликлиники назначена антибиотикотерапия, противовоспалительная терапия. За 7 сут до поступления появилась боль в области грыжевого выпячивания справа, с течением времени интенсивность боли нарастала, сохранялась субфебрильная температура, в связи с этим пациент обратился за медицинской помощью в стационар и был госпитализирован. Грыжа наблюдается в течение 3 лет. В течение последнего года грыжевое выпячивание увеличилось в размерах, стало плотным, перестало вправляться в брюшную полость. Состояние при поступлении средней тяжести, температура тела 38,5 °С. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Пульс 80 в 1 мин, АД 130/80 мм рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий во всех отделах, несколько болезненный в подвздошно-паховой области справа, перитонеальной симптоматики нет, перистальтика сохранена, стул регулярный. Дизурии нет, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. В правой пахово-мошоночной области определяется грыжевое выпячивание размером 12×8×8 см, плотноэластической консистенции, болезненное при пальпации, не вправимое в брюшную полость, кожные покровы над выпячиванием не изменены, симптом кашлевого толчка положительный. Наружное паховое кольцо не определяется. В левой паховой области также имеется грыжевое выпячивание размером 5×3 см, мягкоэластической консистенции, свободно вправимое в брюшную полость. Диаметр наружного пахового кольца расширен до 2 см. При поступлении лейкоциты 18,4·109/л, палочкоядерные нейтрофилы 26%, лимфоциты 4%; СОЭ 72 мм/ч.
При УЗИ эхо-признаков свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, в полости малого таза отмечено наличие объемного жидкостного образования размером 5,1×3,1 см. При исследовании области грыжевого выпячивания справа отмечены наличие жидкости со взвесью до 2,0 см, фрагменты жировой ткани (рис. 1). При рентгенографии брюшной полости выявлены единичные пневматизированные тонкокишечные петли в мезогастральной области слева на уровне LII-IV с нечеткими уровнями в просвете, газ и плотное содержимое по ходу толстой кишки в умеренном количестве на всем протяжении. Установлен диагноз: невправимая правосторонняя пахово-мошоночная грыжа, инфильтрат брюшной полости. Показаний к экстренному оперативному вмешательству нет. Больной госпитализирован в хирургическое отделение для динамического наблюдения и дообследования. Через 12 ч после поступления у пациента сохранялись боль в правой подвздошно-паховой области, температура 38 °C, грыжевое выпячивание не вправлялось. В анализе крови сохранялся лейкоцитоз и умеренный палочкоядерный сдвиг. При контрольном УЗИ свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, в правой подвздошной области по-прежнему определяется отграниченное жидкостное скопление размером 5,5×3,7 см, исходящее из слепой кишки и переходящее в паховый канал справа. В полости малого таза лоцируется мочевой пузырь, оттесненный и деформированный влево описанным инфильтратом. Установлен диагноз: абсцедирующий инфильтрат брюшной полости. В связи с наличием невправимой паховой грыжи выполнение пункции абсцесса под ультразвуковым контролем невозможно. Пациенту показана лапаротомия.
Рис. 1. Объемное жидкостное образование в полости малого таза размером 5,1�3,1 см.
28.03.15, через 13 ч после поступления, произведена нижнесрединная лапаротомия. В брюшной полости патологического выпота нет. Петли кишечника активно перистальтируют, их серозная оболочка блестящая. В правой пахово-подвздошной области определяется рыхлый инфильтрат размером 15×10×7 см, включающий купол слепой кишки, петлю подвздошной кишки, брюшную стенку. Тупым путем произведено разделение сращений, при этом вскрылся абсцесс, содержащий 30 мл гноя. При ревизии выявлено, что в куполе слепой кишки, на месте основания червеобразного отростка, имеется перфоративное отверстие диаметром 2—3 мм с инфильтрированными краями. Инфильтрация распространяется на купол слепой кишки. Выделить червеобразный отросток из инфильтрата, уходящего в полость пахового канала, из абдоминального доступа не представляется возможным (рис. 2 и далее). Перфоративное отверстие в слепой кишке ушито отдельными узловыми швами и погружено в стенку слепой кишки вторым рядом серо-серозных швов. Инфильтрированая брюшина в области внутреннего пахового канала ушита отдельными узловыми швами (рис. 3). К области вскрывшегося абсцесса и зоне ушитого отверстия в стенке слепой кишки установлен двухпросветный дренаж, выведенный через контрапертуру в правой подвздошной области. Второй двухпросветный дренаж установлен через контрапертуру в полость малого таза. Лапаротомная рана послойно ушита наглухо.
Рис. 2. Вскрывшаяся полость абсцесса. а — стенка слепой кишки; б — париетальная брюшина; в — внутреннее кольцо пахового канала с основанием самоампутировавшегося червеобразного отростка.
Рис. 3. Ушитая стенка слепой кишки (а) и внутреннее паховое кольцо (б).
Произведен разрез кожи над грыжевым выпячиванием параллельно правой паховой складке. Рассечен апоневроз наружной косой мышцы живота. В паховом канале обнаружен инфильтрат размером 8×6×7 см, состоящий из грыжевого мешка, элементов семенного канатика и деструктивно измененного червеобразного отростка (рис. 4). Выделен семенной канатик, а инфильтрат, состоящий из грыжевого мешка и червеобразного отростка, удален. Зона инфильтрата дренирована двухпросветным дренажем, выведенным через контрапертуру в правой паховой области. Произведена пластика передней стенки пахового канала дубликатурой апоневроза наружной косой мышцы живота. Наложены редкие швы на кожу.
Рис. 4. Расплавившийся червеобразный отросток (а) в грыжевом мешке (б).
Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде в течение 10 дней проводилась антибактериальная терапия (метрогил 1,5 г/сут, ципрофлоксацин 1,5 г/сут). Дренажи удалены поэтапно на 5—7-е сутки. Раны зажили первичным натяжением. Гистологическое исследование: стенка грыжевого мешка с признаками расстройства кровообращения, флегмонозный аппендицит, периаппендикулярный инфильтрат.
Через полгода после оперативного вмешательства рецидива правосторонней паховой грыжи у пациента не выявлено.
Таким образом, развитие аппендикулярного инфильтрата в паховой грыже, ампутацию червеобразного отростка с формированием парацекального периаппендикулярного абсцесса брюшной полости следует отнести к редким наблюдениям.
Комбинированное оперативное вмешательство с абдоминальным и герниатомическим доступом позволило выполнить радикальную операцию и избежать тяжелых послеоперационных осложнений. Диагноз был установлен на основании клинического наблюдения и динамического ультразвукового мониторинга.
Источник
Ущемление
только отростка или со слепой кишкой
может произойти как
при правосторонних, так и при левосторонних
косых паховых грыжах.
Червеобразный отросток может ущемиться
с петлями тонкой кишки или
другими органами.
Расположение
червеобразного отростка в грыжевом
мешке косой паховой
грыжи встречается в 2—4% случаев (И. М.
Деревянко, 1954; Н.
И. Краковский, 1955; И. Ю. Ибадов, 1961, и др.).
Находят червеобразный отросток в
паховой грыже чаще у детей (до 40—60% всех
случаев) ввиду
низкого расположения и большой подвижности
слепой кишки, гораздо
чаще справа. Например, по С. Я. Долецкому,
па 32 случая ущемленных
паховых грыж у детей червеобразный
отросток располагался в
2/3
случаев справа и в V3
слева.
А.
А. Бочаров и Л. С. Островская на 472
оперированные ущемленные паховые
грыжи (в историях болезни отмечено
содержимое грыжевого мешка)
обнаружили справа: в 13 случаях — слепую
кишку и отросток, в
8 — только слепую кишку, в 13 — тонкую и
слепую кишки; слева: в
2 случаях — только слепую, в 13 — тонкую
и слепую кишки. На 211
ущемленных паховых грыж И. Ю. Ибадов
наблюдал ущемления червеобразного
отростка в 20 из 32 случаев грыжевого
аппендицита справа, в
11 из 12 слева. Н. Г. Кривопуск (1938) собрал
в литературе 83 случая
362
ущемлений
червеобразного отростка у взрослых
в левосторонней косой паховой грыже.
Таким
образом, ущемления слепой кишки и
отростка чаще встречаются в правосторонней
паховой грыже, но и в левосторонней они
бывают не так уже редко.
Воспаления
червеобразного отростка могут
наблюдаться как в ущемленной, так и
в неущемленной грыже. Ущемления могут
наблюдаться
как при неизмененных, так и при воспаленных
отростках. Червеобразный отросток,
находящийся в грыжевом мешке свободно,
при воспалительном процессе может
ущемиться.
Ущемления могут наблюдаться как
в узкой шейке грыжевого мешка, так и
внутри его среди спаек и в дивертикуле.
Нахождение
ущемленного червеобразного отростка
в грыжевом мешке может быть в
виде обычной нескользящей или редко в
виде скользящей грыжи отростка.
По
Н. И. Краковскому, возможны следующие
варианты расположения червеобразного
отростка (со слепой кишкой) в ущемленной
косой паховой грыже: а) ущемленный
червеобразный
отросток весь лежит в грыжевом
мешке; б) слепой конец ущемленного
отростка
оказывается ниже кольца ущемления,
а остальная часть — выше его (в брюшной
полости); в) слепой конец ущемленного
отростка (перегнутого и сложенного
вдвое) располагается
выше кольца ущемления (эта форма
может дать ретроградное ущемление)
(рис.
143 и 144).
Условия
возникновения воспаления в отростке
при ущемлениях точно не установлены.
По
Н. И. Краковскому, воспаление червеобразного
отростка скорее вызывается сжатием
спастически
сокращенными мышцами брюшной
стенки в глубоком отверстии пахового
канала.
Н. Н. Гольдбурт (1959) отмечает, что только
в V3
случаев обнаруживаются воспалительные
изменения при ущемленных грыжах
отростка. И. Ю. Ибадов утверждает, что
острый
аппендицит при ущемленных грыжах
отростка встречается чаще, чем при
неущемленных.
Клиническая
картина острого аппендицита
в грыжевом мешке без ущемления может
дать
повод к смешению с ущемленной грыжей
отростка.
При ущемлениях червеобразного отростка
со слепой кишкой чаще развиваются
сильные
боли в области пахового канала
Рис.
143. Возможные варианты расположения
слепой кишки и
червеобразного отростка в
ущемленной косой паховой грыже
(по Н. И. Краковскому с
небольшими изменениями).
1
— ущемление
слепой кишки в
глл’боком паховом кольце; воспаленный
червеобразный отросток лежит
целиком в мошонке: 2
—
только
слепой конец отростка лежит
в мошонке; 3
—
слепой конеп отростка
лежит в брюшной полости.
и выше, в области
ущемляющего кольца,
а при остром
аппендиците без ущемления боль
сосредоточивается ниже
в грыжевом мешке
и бывает иногда настолько сильной,
что больной
363
не
дает дотронуться до мошонки. При
ущемлениях отростка быстро развивается
картина непроходимости; при остром
воспалительном процессе
в отростке без ущемления эти явления
если и развиваются, то намного
позже. При остром аппендиците довольно
часто может развиться отек
мошонки, а при ущемлении и одновременном
остром аппендиците наряду
с отеком отмечаются воспалительные
явления и напряжение’ мошонки
(Н. И. Краковский). К. Т. Овнатанян отмечает,
что при остром аппендиците,
возникшем в грыжевом мешке, чаще
наблюдается повышение
температуры тела (при ущемлениях отростка
без острого аппендици-
Рис.
144. Расположение червеобразного отростка
в грыжевом мешке •— А
и
ретроградное
ущемление отростка — Б
(по
Watson).
J
— грыжевой мешок; 2
— червеобразный
отросток; з
—
ретроградное ущемление отростка.
та
— гораздо реже), напряжение брюшных
мышц больше выражено,. нет
кишечной непроходимости и бывает
заметное повышение числа лейкоцитов
в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево.
Особенности
клинической картины острого аппендицита
соответственно
с расположением отростка при ущемлении,
по Н. И. Краковскому, следующие:
а) если отросток расположен весь в
грыжевом мешке, то отсутствует
картина раздражения брюшины, обычно
живот мягкий, не вздутый,
не болезненный, участвует в акте дыхания,
все явления сосредоточиваются
в мошонке; при деструктивном процессе
гнойный выпот скопляется
в мошонке; б) если при ущемлении отросток
располагается частью
в мошонке, а частью в брюшной полости,
то наряду с местными явлениями
развивается более или менее выраженная
картина раздражения
и воспаления брюшины, а при деструктивном
процессе в отростке — скопление гноя
в грыжевом мешке и в брюшной полости;
в) если при ущемлениях
слепой конец воспаленного отростка
находится в брюшной полости,
может возникнуть бурная картина
перитонита иногда с омертвением и
отторжением отростка.
Оперативное
лечение, по Н. И. Краковскому и др., при
первых двух вариантах
расположения ничем особенным не
отличается от грыжесечения
при обычной ущемленной грыже с удалением
воспаленного»
364
«тростка.
При третьем варианте (ретроградного
ущемления) приходится производить
нижне-срединную лапаротомию с
аппендэктомией и дренированием
брюшной полости по показаниям, а в
некоторых случаях
удаление отростка может потребовать
комбинированного подхода. Если
встречаются большие трудности при
удалении отростка, чтобы не вызвать
явления разлитого перитонита, приходится
ограничиваться вскрытием
абсцесса, а в случае разлитого перитонита
проводят лечение по общим
правилам; в этих случаях к радикальной
операции грыжесечения прибегают
позже, когда все явления ликвидируются.
Ущемление сальника
Довольно
часто ущемляется сальник с развитием
в нем воспалительных
изменений. Ущемления сальника могут
быть изолированные или
комбинированные вместе с другими
органами. М. Н. Конашинский (1909)
собрал в отечественной литературе 16
случаев изолированных ущемлений
сальника из 135 ущемленных паховых грыж
(на 1011 всех паховых грыж), что составляет
12,3%. По материалам А. А. Бочарова и Л. С.
Островской,
на 472 оперированные ущемленные паховые
грыжи изолированные
ущемленные сальники были обнаружены в
64 случаях (13,5%), а вместе с тонкой кишкой
— в 37 случаях (7,9%). По данным С. В. Ло-бачева
и О. И. Виноградовой, на 2000 операций по
поводу всех видов ущемленных грыж
отмечалось 167 ущемлений сальника (8,3%),
потребовавших
его резекции. По Н. Г. Соснякову, на 113
ущемленных паховых
грыж было 17 ущемлений сальника (15%),
подозрительных на гангрену
и требовавших его резекции. При очень
сильных и длительных сдавлениях
сальника с нарушением кровообращения
ущемление может закончиться
омертвением и даже самоампутацией его.
При
ущемлении сальника вместе с кишечными
петлями преобладают симптомы
ущемления кишечника, при ущемлениях же
только сальника симптомы
бывают выражены гораздо слабее. В этих
случаях грыжевое выпячивание в паховом
канале и в мошонке имеет почти одинаковую
равномерную
толщину, довольно плотную консистенцию
и мало болезненно; сравнительно
часто удается прощупать сальниковые
узелки, при перкуссии
получается тупой звук. Общее состояние
больного в большинстве случаев
удовлетворительное, хотя вначале может
быть тошнота, а иногда рвота.
Признаков кишечной непроходимости
обычно не наблюдается.
Если
ущемляющее кольцо очень узкое, то после
ущемления сальника наступает воспаление
и может образоваться «грыжевая вода».
Грыжевое выпячивание становится более
болезненным, постепенно состояние
больного
ухудшается, снова появляются тошнота
и рвота, особенно если наступает
омертвение сальника.
В
тех же случаях, когда ущемляющее кольцо
не столь узко и поддается
расширению, степень ущемления может
уменьшиться и постепенно перейти
в хроническую форму. Сальник в этих
случаях срастается с грыжевым
мешком, иногда гипертрофируется или в
редких случаях кистозно перерождается,
превращаясь в так называемую сальниковую
грыжу, а
иногда вследствие сращений — в невправимую
грыжу.
Тяжелым
и редким осложнением является проникновение
инфекции гематогенным
или лимфогенным путем в область
ущемленного воспаленного
сальника с последующим образованием
гнойника и прорывом его в
грыжевой мешок.
В
редких случаях при ущемлениях сальника
могут появиться симптомы непроходимости,
что большинство авторов объясняет
стягиванием и перегибом
ущемленным сальником поперечноободочной
кишки. Иногда эти
365
явления могут
быть в результате спазма кишки
рефлекторного характера.
При
ущемленных грыжах наблюдаются также
случаи заворота сальника,
до 6—10 раз и больше. Перекручивание
сальника может быть внутри мешка и
внутри брюшной полости. Ущемленный и
перекрученный резко измененный
сальник бывает черно-багрового цвета,
отечный, иногда с
тромбированными сосудами и некротическими
участками. Ущемления перекрученного
сальника были описаны Maketti
(1851), Oberst
(1882), Riedel
(1904) и др. Tevanard
(1911) отмечал, что перекручивание
происходит
на почве воспалительного процесса в
сальнике, и если воспаления
нет, перекручивания не бывает. Чаще они
наблюдаются при правосторонних
грыжах. Завороты сальника с ущемлением
его могут дать
различные серьезные осложнения и даже
со смертельными исходами. А.
М. Тедеев (1961) приводит 3 наблюдения
ущемленных паховых грыж с перекрученным
сальником со смертельным исходом в
одном случае после
операции на почве тромбоза левой
подвздошной вены, вен левой нижней
конечности и геморрагического инфаркта
легких. Чаще всего перекручивание
сальника происходит на почве насильственных
вправлений,
прямой травмы в области грыжевого
выпячивания, очень сильных
напряжений с травматизацией и последующим
воспалительным процессом. По
классификации Aimes
(1919), перекручивания сальника могут
быть:
1) частичные: а) внутрибрюшные, б)
внутримешковые; 2) полные: а)
внутрибрюшные, б) внутримешковые; 3)
сложные: а) связанные с опухолью
сальника (кисты, саркомы), б) связанные
с воспалительным процессом
(острый аппендицит, воспалительная
киста яичника и др.), в)
связанные с вправлением en
bloc
и другими более редкими причинами.
Соседние файлы в предмете Частная хирургия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
