Ущемленная грыжа механизмы и виды

Ущемление грыжи

Ущемление грыжи – сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах, вызывающее нарушение кровоснабжения и некроз образующих грыжевое содержимое органов. Ущемление грыжи характеризуется резкой болью, напряжением и болезненностью грыжевого выпячивания, невправимостью дефекта. Диагностика ущемления грыжи основывается на данных анамнеза и физикального обследования, обзорной рентгенографии брюшной полости. Во время грыжесечения по поводу ущемленной грыжи нередко требуется проведение резекции некротизированной кишки.

Общие сведения

Ущемление грыжи – наиболее частое и грозное осложнение абдоминальных грыж. Ущемленные грыжи являются острым хирургическим состоянием, требующим неотложного вмешательства, и уступают по частоте возникновения только острому аппендициту, острому холециститу и острому панкреатиту. В оперативной гастроэнтерологии ущемление грыжи диагностируется в 3-15% случаев.

Ущемление грыжи связано с внезапным сдавлением содержимого грыжевого мешка (сальника, тонкой кишки и др. органов) в грыжевых воротах (дефектах передней брюшной стенки, отверстиях диафрагмы, карманах брюшной полости и т. д.). Ущемлению могут подвергаться любые абдоминальные грыжи: паховые (60%), бедренные (25%), пупочные (10%), реже — грыжи белой линии живота, пищеводного отверстия диафрагмы, послеоперационные грыжи. Ущемление грыжи связано с опасностью развития некроза сдавленных органов, кишечной непроходимости, перитонита.

Ущемление грыжи

Виды ущемления грыжи

В зависимости от сдавленного в грыжевых воротах органа различают грыжи с ущемлением кишечника, сальника, желудка, мочевого пузыря, матки и ее придатков. Степень перекрытия просвета полого органа при ущемлении грыжи может быть неполной (пристеночной) и полной. В ряде случаев, например, при ущемлении дивертикула Меккеля или червеобразного отростка, перекрытия просвета органа не наблюдается совсем. По особенностям развития выделяют антеградное, ретроградное, ложное (мнимое), внезапное (в случае отсутствия грыжевого анамнеза) ущемление грыжи.

Существует два механизма ущемления грыжи: эластический и каловый. Эластическое ущемление развивается в случае одномоментного выхождения через узкие грыжевые ворота большого объема грыжевого содержимого. Внутренние органы, заключенные в грыжевой мешок, не могут вправиться в брюшную полость самостоятельно. Их ущемление узким кольцом грыжевых ворот приводит к развитию ишемии, выраженного болевого синдрома, стойкого мышечного спазма грыжевых ворот, еще более утяжеляющего ущемление грыжи.

Каловое ущемление развивается при резком переполнении приводящей петли кишечника, попавшей в грыжевой мешок, кишечным содержимым. При этом отводящий отдел кишки уплощается и ущемляется в грыжевых воротах вместе с брыжейкой. Каловое ущемление часто развивается при длительно существующих невправимых грыжах.

Ущемление грыжи может быть первичным и вторичным. Первичное ущемление встречается реже и возникает на фоне одномоментного чрезвычайного усилия, в результате которого происходит одновременное образование ранее не существовавшей грыжи и ее сдавление. Вторичное ущемление происходит на фоне имевшейся ранее грыжи брюшной стенки.

Причины ущемления грыжи

Основным механизмом ущемления грыжи служит резкое одномоментное или периодически повторяющееся повышение внутрибрюшного давления, которое может быть связано с чрезмерным физическим усилием, запорами, кашлем (при бронхите, пневмонии), затрудненным мочеиспусканием (при аденоме простаты), тяжелыми родами, плачем и пр. Развитию и ущемлению грыжи способствует слабость мускулатуры брюшной стенки, атония кишечника у пожилых людей, травматические повреждения живота, оперативные вмешательства, похудание.

После нормализации внутрибрюшного давления грыжевые ворота уменьшаются в размерах и ущемляют вышедший за их пределы грыжевой мешок. При этом вероятность развития ущемления не зависит от диаметра грыжевых ворот и величины грыжи.

Симптомы ущемления грыжи

Ущемление грыжи характеризуется следующими признаками: резкой локальной или разлитой болью в животе, невозможностью вправить грыжу, напряженностью и болезненностью грыжевого выпячивания, отсутствием симптома «кашлевого толчка».

Главным сигналом ущемления грыжи служит боль, развивающаяся на высоте физического усилия или напряжения и не стихающая в покое. Боль настолько интенсивная, что пациент зачастую не может удержаться от стонов; его поведение становится беспокойным. В объективном статусе отмечается бледность кожных покровов, явления болевого шока — тахикардия и гипотония.

В зависимости от вида ущемленной грыжи боль может иррадиировать в эпигастральную область, центр живота, пах, бедро. При возникновении кишечной непроходимости боль принимает спастический характер. Болевой синдром, как правило, выражен в течение нескольких часов, до тех пор, пока не разовьется некроз ущемленного органа и не произойдет гибель нервных элементов. При каловом ущемлении болевой синдром и интоксикация выражены слабее, медленнее развивается некроз кишки.

При ущемлении грыжи может возникать однократная рвота, которая вначале имеет рефлекторный механизм. С развитием кишечной непроходимости рвота становится постоянной и приобретает каловый характер. В ситуациях частичного ущемления грыжи явления непроходимости, как правило, не возникают. В этом случае, кроме боли, могут беспокоить тенезмы, задержка газов, дизурические расстройства (учащенные болезненные мочеиспускания, гематурия).

Длительно существующее ущемление грыжи может приводить к образованию флегмоны грыжевого мешка, которая распознается по характерным местным симптомам: отеку и гиперемии кожных покровов, болезненности грыжевого выпячивания и флюктуации над ним. Это состояние сопровождается общей симптоматикой — высокой лихорадкой, усилением интоксикации. Исходом вовремя не устраненного ущемления грыжи служит разлитой перитонит, вызванный переходом воспаления на брюшину или перфорацией растянутого отдела ущемленной кишки.

Диагностика ущемления грыжи

При наличии грыжевого анамнеза и типичной клиники диагностика ущемления грыжи не представляет сложности. При физикальном обследовании пациента обращают внимание на наличии напряженного болезненного грыжевого выпячивания, которое не исчезает при смене положения тела. Патогномоничным признаком ущемления грыжи служит отсутствие передаточного кашлевого толчка, что связано с полным отграничением грыжевого мешка от брюшной полости ущемляющим кольцом. Перистальтика над ущемленной грыжей не выслушивается; иногда отмечаются симптомы непроходимости кишечника (симптом Валя, шум плеска и др.). Нередко наблюдается асимметрия живота, положительные перитонеальные симптомы.

При наличии кишечной непроходимости обзорная рентгенография брюшной полости выявляет чаши Клойбера. С целью дифференциальной диагностики проводится УЗИ органов брюшной полости. Ущемление бедренной и паховой грыжи следует отличать от гидроцеле, сперматоцеле, орхиэпидидимита, пахового лимфаденита.

Лечение ущемления грыжи

Независимо от разновидности, локализации и сроков ущемления, осложненные грыжи подлежат немедленному хирургическому лечению. На догоспитальном этапе категорически недопустимы попытки вправления ущемленной грыжи, самостоятельное введение спазмолитиков и анальгетиков, прием слабительных. Операция при ущемлении грыжи проводится по жизненным показаниям.

Хирургическое вмешательство при ущемлении грыжи преследует цели освобождения сдавленных органов, обследования ущемленного органа на предмет его жизнеспособности, резекции некротизированного участка, проведения пластики грыжевых ворот (герниопластики местными тканями или с помощью синтетических протезов).

Наиболее ответственным моментом операции является оценка жизнеспособности ущемленной петли кишечника. Критериями жизнеспособности кишки служат восстановление ее тонуса и физиологической окраски после освобождения из ущемляющего кольца, гладкость и блеск серозной оболочки, отсутствие странгуляционной борозды, наличие пульсации брыжеечных сосудов, сохранность перистальтики. При наличии всех указанных признаков, кишка признается жизнеспособной и погружается в брюшную полость.

В противном случае при ущемлении грыжи требуется проведение резекции участка кишки с наложением анастомоза «конец в конец». При невозможности выполнения резекции некротизированной кишки накладывается кишечный свищ (энтеростома, колостома). Проведение первичной пластики брюшной стенки противопоказано при перитоните и флегмоне грыжевого мешка.

Прогноз и профилактика ущемления грыжи

Летальность при ущемлении грыжи среди пациентов пожилого возраста достигает 10%. Позднее обращение за медицинской помощью и попытки самолечения ущемления грыжи приводят к диагностическим и тактическим ошибкам, значительно ухудшают результаты лечения. Осложнениями операций по поводу ущемления грыжи могут являться некроз измененной кишечной петли при неверной оценке ее жизнеспособности, несостоятельность кишечного анастомоза, перитонит.

Профилактика ущемления заключается в плановом лечении любых выявленных абдоминальных грыж, а также исключении обстоятельств, способствующих развитию грыжи.

Источник

Под грыжей живота понимают выхождение под кожу органов брюшной полости вместе с пристеночным листком брюшины через отверстия или слабые места в мышечно-фасциальной стенке живота. Непременным условием при этом является сохранение в целости брюшины и кожных покровов. Исключением являются грыжи белой линии живота, где чаще всего через дефект в апоневрозе выходит предбрюшинный жир. Грыжи здесь как таковой нет, так как обязательным элементом ее должны быть: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.

По механизму образования различают: 1) грыжу врожденную (hernia congenita); 2) грыжу приобретенную (h. acquisita); 3) послеоперационную и травматическую.

Грыжи могут быть неосложненными и осложненными. Первые называются еще вправимыми (h. reponibilis), или свободными. К осложненным относятся грыжи с явлением воспаления, копростаза, невправимые (h. irreponibilis) и ущемленные (h. incarcerata).

Под ущемлением грыжи понимают внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Этим содержимым может быть любой орган брюшной полости. При этом, как отмечает А. П. Крымов, какой бы орган ни был ущемлен, ущемление каждый раз состоит из трех факторов: 1) нарушения кровообращения в ущемленном органе, 2) нарушения функции этого органа и 3) общих явлений, выражающихся в той или иной форме, в зависимости от важности для организма ущемленного органа.

В настоящее время различают: эластическое ущемление, каловое ущемление, то и другое одновременно.

Согласно теории калового ущемления, в находящуюся в грыже кишечную петлю под повышенным давлением поступает большое количество кишечного содержимого, а также могут внедряться новые кишечные петли, что приводит в конце концов к несоответствию соотношения между грыжевым кольцом и грыжевым содержимым. Таким образом, патологический процесс сводится частично также к эластическому ущемлению. Разница в том, что при эластическом ущемлении кишечные петли могут быть совершенно свободны, а при каловом просвет кишки переполняется каловыми массами. В результате этого кишка теряет способность к перистальтике и содержимое ее не может выйти из грыжевого мешка.

Особой разновидностью ущемления является ретроградное (обратное) и пристеночное. При ретроградном ущемлении наиболее выраженным изменениям подвергается петля, которая находится в брюшной полости и представляет собой колено двух петель, находящихся в грыжевом мешке.

часто называемое рихтеровским по имени описавшего его автора (Richter, 1778), является наиболее трудным для диагностики, так как при нем полностью не нарушается проходимость кишечника. Оно возникает при наличии узких грыжевых ворот. Пристеночное ущемление встречается в 4—6% случаев и наблюдается чаще при пупочных грыжах.

Что касается причин ущемления, то А. П. Крымов делил их на «предрасполагающие и производящие». К первым он относил индивидуальные особенности больного (пол, развитие мускулатуры, возраст) и самой грыжи (вид ее, давность). К производящим причинам относятся воспалительные и рубцовые изменения в грыжевом мешке и грыжевых воротах, а также повышение внутрибрюшного давления (запоры, понос, кашель, плач, физическое напряжение), вследствие чего в грыжевой мешок «внедряется большее против обыкновения количество внутренностей».

Дата добавления: 2015-10-16; просмотров: 1804; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 9298 — | 7868 — или читать все…

Этиология и патогенез

С точки
зрения механизма возникновения
ущемленной грыжи существует два
принципиально различных типа ущемления:
эластическое и каловое (рис.1).

Эластическое
ущемление.

Под
эластическим ущемлением понимают
внезапное выхождение большого количества
брюшных внутренностей через узкие
грыжевые ворота в момент резкого
повышения внутрибрюшного давления под
воздействием сильного физического
напряжения. Вышедшие органы не могут
самостоятельно вправиться обратно в
брюшную полость, даже если внутрибрюшное
давление быстро выравнивается.

Вследствие
сдавления (странгуляции) в узком кольце
грыжевых ворот возникает ишемия
ущемленных органов, что приводит к
выраженному болевому синдрому. В свою
очередь болевой синдром приводит к
возникновению стойкого мышечного
спазма вокруг грыжевых ворот, что еще
более усугубляет ущемление.

Каловое
ущемление.

Под
каловым ущемлением понимают сдавление
грыжевого содержимого, которое возникает
в результате резкого переполнения
приводящего отдела кишечной петли,
находящейся в грыжевом мешке. Отводящий
отдел этой петли резко уплощается и
сдавливается в грыжевых воротах вместе
с прилежащей брыжейкой. Таким образом,
в конечном счете развивается картина
странгуляции, подобная той, которая
наблюдается при эластическом ущемлении.

Непременным
условием возникновения эластического
ущемления является наличие узких
грыжевых ворот, в то время как каловое
ущемление возникает нередко при широких
грыжевых воротах. При каловом ущемлении
физическое усилие играет меньшую роль,
чем при эластической странгуляции;
гораздо большее значение имеет нарушение
кишечной моторики, замедление
перистальтики, что часто встречается
в пожилом и старческом возрасте. Наряду
с этим при каловом ущемлении играют
роль перегибы, скручивания кишки,
находящейся в грыжевом содержимом, и
сращения ее со стенками грыжевого
мешка. Иными словами, каловое ущемление
нередко возникает как осложнение
длительно существующей невправимой
грыжи.

Ущемлению
могут подвергаться различные органы,
входящие в грыжевое содержимое. Чаще
всего ущемленной оказывается тонкая
кишка, реже —толстая кишка или
изолированный участок большого сальника.
Очень редко ущемляются органы,
расположенные мезоперитонеально:
слепая кишка, мочевой пузырь, матка и
ее придатки и др. Наиболее опасным
является ущемление кишки, так как при
этом не только имеется угроза омертвления
ущемленной петли, но и возникают явления
странгуляционной кишечной непроходимости,
обусловливающие наряду с болевым шоком
и прогрессирующую интоксикацию.

В момент
ущемления в грыжевом мешке образуется
замкнутая полость, содержащая орган
или органы, в которых нарушено
кровоснабжение. На месте сжатия кишечной
петли, сальника и других органов
образуется так называемая странгуляционная
борозда, которая остается хорошо
заметной даже после ликвидации ущемления.
Странгуляционная борозда обычно хорошо
видна как в области приводящего и
отводящего отделов кишки, так и в области
ее брыжейки.

Первоначально
в результате нарушения кровоснабжения
в кишке возникает венозный стаз, к
которому вскоре присоединяется отек
всех оболочек кишечной стенки.
Одновременно происходит диапедез
форменных элементов крови и плазмы как
внутрь просвета ущемленной кишки, так
и за ее пределы, т. е. в полость грыжевого
мешка. В замкнутом просвете ишемизированной
кишки начинается процесс разложения
кишечного содержимого, характеризующийся
образованием большого количества
токсинов. Ущемленная петля кишки
довольно быстро, в течение нескольких
часов, подвергается некрозу, который
начинается со слизистой оболочки, затем
поражает подслизистый слой, мышечную
и в последнюю очередь серозную оболочку.
Об этом необходимо помнить, оперируя
ущемленную грыжу и оценивая жизнеспособность
кишки, подвергшейся ущемлению.

Жидкость
(транссудат), которая скапливается при
ущемлении в замкнутой полости грыжевого
мешка, получила название грыжевой воды.
Вначале она прозрачна и бесцветна
(серозный транссудат), однако по мере
пропотевания форменных элементов
грыжевая вода приобретает розовую, а
затем и красно-бурую окраску.
Некротизированная кишка служит слабым
препятствием для выхождения микробной
флоры за ее пределы, и вследствие этого
экссудат в конечном итоге приобретает
типично гнойный характер с колибациллярным
запахом. Подобное гнойное воспаление,
развившееся в поздних стадиях ущемления,
получило прочно укоренившееся, но не
совсем точное название «флегмона
грыжевого мешка».

При
ущемлении страдает не только часть
кишки, находящаяся в грыжевом мешке,
но и ее приводящий отдел, находящийся
в брюшной полости. При этом в результате
развития полной кишечной непроходимости
в этом отделе скапливается кишечное
содержимое, которое растягивает кишку,
и стенка ее резко истончается. В просвете
приводящего отдела кишки, так же как и
в петле, находящейся внутри грыжевого
мешка, происходит процесс разложения
кишечного содержимого с образованием
большого количества токсинов, которые,
всасываясь в кровяное русло, усугубляют
имеющуюся интоксикацию.

Возникшая
в результате ущемления странгуляционная
непроходимость, как известно, является
одним из наиболее тяжелых видов кишечной
непроходимости вообще, особенно при
ущемлении тонкой кишки. В этом случае
ранняя многократная рвота быстро
приводит к обезвоживанию организма,
потере жизненно важных электролитов
и белковых ингредиентов. Кроме того,
сдавление нервных элементов брыжейки
приводит к возникновению тяжелого
болевого шока вплоть до того момента,
пока не произойдет некроз кишки и
ущемленного отдела брыжейки. В свою
очередь некроз ущемленной кишки связан
с опасностью не только флегмоны грыжевого
мешка, но и развития гнойного перитонита.

Все это
во многом предопределяет высокий
уровень летальности, который имеется
при ущемленных грыжах, и свидетельствует
о необходимости не только раннего
оперативного вмешательства, но и,
проведения энергичной корригирующей
послеоперационной терапии.

Особые
виды ущемления.

В
качестве особых видов ущемления
различают ретроградное ущемление,
пристеночное ущемление и так называемую
грыжу Литтре.

Ретроградное
ущемление характеризуется
той особенностью, что при нем в грыжевом
мешке находятся по-меньшей мере две
кишечные петли в относительно
благополучном состоянии, а наибольшие
изменения претерпевает третья,
промежуточная петля, которая находится
в брюшной полости (рис. 2). Подобный вид
ущемления наблюдается в 2,6% случаев
ущемленных грыж и чаще всего встречается
у лиц пожилого возраста (Воскресенский
В. Н., Горелик С. Л.).

Ретроградное
ущемление протекает значительно
тяжелее, чем обычное, антеградное
ущемление, так как основной патологический
процесс развивается не в замкнутом
грыжевом мешке, а в свободной брюшной
полости. В данном случае существует
значительно больше возможности для
возникновения перитонита, поэтому
прогноз при ретроградном ущемлении
более серьезен, чем при обычной ущемленной
грыже. При ретроградном ущемлении
хирург должен быть более внимательным
во время операции, чем при обычном
ущемлении, и не забывать осмотреть
петлю кишки, находящуюся в брюшной
полости.

Пристеночное
ущемление известно
в литературе также под названием грыжи
Рихтера (рис. 3). При этом виде ущемления
сдавливается кишка не на всю величину
своего просвета, а лишь частично, обычно
в участке, противолежащем брыжеечному
краю кишки. Таким образом, в данном
случае не возникает механической
кишечной непроходимости, но имеется
реальная опасность частичного некроза
кишечной стенки со всеми вытекающими
отсюда последствиями.

Пристеночному
ущемлению чаще подвергается тонкая
кишка, однако описаны случаи пристеночного
ущемления желудка, толстой кишки и др.
Этот вид ущемления никогда не встречается
при грыжах большого размера, а характерен
для небольших грыж с узкими грыжевыми
воротами (пупочная грыжа, грыжа белой
линии живота).

Грыжа
Литтре.
В 1700 г. A. Littre описал
ущемление дивертикула Меккеля в паховой
грыже. В настоящее время установлено,
что подобные ущемления составляют не
более 0,5% от общего количества ущемленных
грыж. По данным М. И. Ростовцева, в
подавляющем большинстве случаев
происходит изолированное ущемление
дивертикула Меккеля. Таким образом,
это ущемление можно приравнять к
обычному пристеночному ущемлению с
той только разницей, что в связи с
худшими условиями кровоснабжения
ущемленный дивертикул быстрее
подвергается некрозу, чем обычная
стенка кишки. Наиболее часто ущемление
дивертикула Миккеля происходит в
паховых и бедренных грыжах.

Источник