Ущемленная паховая грыжа техника операции

Особенности экстренного оперативного вмешательства. При ущемлении

паховой грыжи после рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки

(проекция разреза на 2 см выше и параллельна пупартовой связке) выделяют

грыжевой мешок в области дна. Стенку его осторожно вскрывают. Не стоит рассекать

грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с

грыжевым содержимым.

Утолщение наружной стенки грыжевого мешка у больных с правосторонним

ущемлением свидетельствует о скользящей грыже. Чтобы избежать ранения

слепой кишки, следует вскрывать наиболее тонкостенную часть грыжевого мешка

на переднемедиальной его поверхности. Если во время операции обнаруживают

мышечные волокна во внутренней стенке грыжевого мешка, следует заподозрить

ущемление мочевого пузыря. Дизурические явления у больного подтверждают это

подозрение. В подобной ситуации необходимо вскрыть наиболее тонкостенную

латеральную часть грыжевого мешка, чтобы не повредить мочевой пузырь.

Вскрыв грыжевой мешок, аспирируют транссудат и берут посев. Фиксируя

грыжевое содержимое рукой, рассекают ущемляющее кольцо. Обычно это наружное

отверстие пахового канала. По ходу волокон рассекают апоневроз наружной косой

мышцы живота на желобоватом зонде в наружном направлении (см. рис. 49-3).

Если обнаружено ущемление во внутреннем отверстии пахового канала,

ущемляющее кольцо рассекают также в латеральную сторону от семенного канатика,

помня, что с медиальной стороны проходят нижние надчревные сосуды.

При необходимости, например, для выполнения резекции тонкой кишки или

большого сальника, выполняют герниолапаротомию: рассекают заднюю стенку

пахового канала и пересекают сухожильную часть внутренней косой и поперечной

мышц. У большинства больных этого доступа вполне достаточно, чтобы вывести

наружу в целях осмотра и резекции достаточную часть тонкой кишки и большого

сальника. Производить дополнительный срединный разрез брюшной стенки

приходится:

· при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, мешающем выведению необходимых для резекции отделов кишки через доступ в паховой области;

· необходимости резекции терминального отдела подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза;

· некрозе слепой или сигмовидной ободочной кишки;

· флегмоне грыжевого мешка;

· разлитом перитоните и/или острой кишечной непроходимости.

Завершив этап грыжесечения, после выделения, перевязки и удаления

грыжевого мешка, приступают к пластической части операции. Независимо от

разновидности ущемлённой паховой грыжи (косая или прямая) лучше производить пластику

задней стенки пахового канала. Такой тактический подход к выбору оперативного

вмешательства патогенетически оправдан, так как в основе развития любой

паховой грыжи лежит структурная несостоятельность поперечной фасции. В условиях

экстренной хирургии следует использовать наиболее простые и надёжные способы

пластики грыжевых ворот. Этим условиям отвечает метод Бассини (см. рис. 68-4).

Под приподнятым семенным канатиком первыми тремя швами фиксируют край

влагалища прямой мышцы живота и соединённого мышечного сухожилия к

надкостнице лонного бугорка и гребенчатой связке, которая расположена на верхней

поверхности симфиза. Подшивают края внутренней косой и поперечной мышц с

захватом поперечной фасции к паховой связке. Используют нерассасывающийся

шовный материал. Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Натяжение

тканей в зоне пластики при высоком паховом промежутке устраняют путём

рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота на протяжении

нескольких сантиметров. Канатик укладывают поверх наложенных швов на вновь

созданную заднюю стенку. Сшивают рассечённые листки апоневроза наружной

косой мышцы «край в край». При этом формируют наружное отверстие пахового

канала, чтобы оно не сдавливало семенной канатик (должно пропускать кончик

указательного пальца).

При значительном «разрушении» задней стенки пахового канала оправдано

использование видоизменённой операции Бассини — методики Постемпского.

Рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в латеральную сторону от

глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы семенной канатик

переместить в верхнелатеральный угол этого разреза. Под приподнятым семенным

канатиком с медиальной стороны соединённое сухожилие внутренней косой

и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному

бугорку и гребенчатой связке. К паховой связке фиксируют швами не только

нависающий край мышц и поперечную фасцию, но и верхнемедиальный листок

апоневроза швами Кимбаровского (рис. 49-4а). Семенной канатик переводят под

кожу в толщу подкожной жировой клетчатки, образуя под ним дупликатуру из

нижнелатерального листка апоневроза (рис. 49-56). При такой пластике паховый

канал ликвидируют.

Пластику пахового канала у женщин выполняют с помощью тех же приёмов.

Укрепляют заднюю стенку под круглой связкой матки или захватывая её в швы.

Послабляющий разрез на передней стенке влагалища прямой мышцы живота

чаще всего не нужен из-за незначительно выраженного пахового промежутка,

внутренняя косая и поперечная мышцы тесно прилежат к паховой связке. Наружное

отверстие пахового канала закрывают наглухо.

При ущемлении рецидивных грыж и структурной «слабости» естественных

мышечно-фасциально-апоневротических тканей в целях укрепления задней

стенки пахового канала вшивают синтетическую сетку-заплату (см. рис. 68-11).

Хирургическая тактика при спонтанном вправлении ущемлённой грыжи.

Если оно произошло до госпитализации (на дому, в машине «скорой помощи» по

пути в больницу или в приёмном покое), то больного всё равно необходимо

госпитализировать в хирургическое отделение.

Имеющийся факт ущемления длительностью свыше 2 ч, особенно при явлениях

острой кишечной непроходимости, служит показанием к экстренной операции

(проводимой путём срединной лапаротомии) или диагностической лапароскопии.

Находят ущемлённый орган и оценивают его жизнеспособность.

Во всех остальных случаях спонтанного вправления: при сроке ущемления

менее 2 ч, сомнении в достоверности имевшего место ущемления — необходимо динамическое наблюдение за состоянием больного.

Главной целью операции при ущемленных паховых грыжах является не пластика пахового канала, а ликвидация ущемления и его последствий.

Срединную лапаротомию следует производить только в следующих случаях:

· когда имеется спаечный процесс в брюшной полости, препятствующий выведению необходимых для резекции отделов кишки через имеющийся разрез в паховой области;

· при необходимости резецировать терминальный отдел подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза;

· когда до операции заподозрена флегмона грыжевого мешка;

· в запущенных случаях, когда клинически на первый план выступают явления перитонита и непроходимости кишечника.

Все ошибки, опасности и осложнения, связанные с оперативным лечением ущемленных паховых грыж, можно разделить на три группы. Первая группа — это ошибки и опасности, характерные для каждого вида паховых грыж, обусловленные топографией грыжи, независимо от того, вправима она или невправима. Вторая группа ошибок и осложнений зависит от особых условий пребывания и состояния грыжевого содержимого. Третья группа ошибок и осложнений обусловлена неправильным выбором метода герниопластики. Однако следует учитывать не только местные факторы. Прежде всего избыточная масса тела пациента нередко усложняет оперативное лечение и может стать причиной послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

При выборе метода обезболивания необходимо стремиться к проведению оперативного вмешательства под местной анестезией, а к общему обезболиванию прибегать лишь в тех случаях, когда имеется непереносимость пациентом всей группы лекарственных анестетиков или размеры паховой грыжи так велики, что без максимальной релаксации передней брюшной стенки будет невозможно успешно выполнить интраоперационную ревизию и пластику грыжевых ворот.

Разрез в паховой области длиной 8-10 см выполняется с учетом вида паховой грыжи на 2 см выше и параллельно паховой связке. В дальнейшем рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота по направлению от наружного пахового кольца кверху, в противном случае можно легко отклониться и рассечь глубокий мышечный слой внутренней косой мышцы живота. После рассечения передней стенки пахового канала все остальные манипуляции в операционной ране зависят от топографоанатомических особенностей паховой грыжи.

Перед выделением грыжевого мешка и верификации вида паховой грыжи предварительно производятся обследование и мобилизация семенного канатика. Это ответственный этап операции, так как ранение сосудов и нервов семенного канатика и семявыносящего протока, отмечаемое у 1-3 % больных, оперированных по поводу паховых грыж, может быть причиной тяжелых расстройств репродуктивной функции [207]. Ятрогенное повреждение семявыносящего протока должно рассматриваться как техническая ошибка. Манипуляции на семенном канатике должны выполняться довольно осторожно и без повреждения лозовидного сплетения и артерии семенного канатика. Перевязка или тромбоз яичковой артерии, а также интраоперационный перекрут семенного канатика бесследно не проходят, а иногда приводят к атрофии и некрозу яичка. Особая осторожность требуется при обследовании семявыносящего протока, особенно у детей и лиц молодого возраста с врожденными паховыми грыжами, при которых элементы семенного канатика разбросаны по всему грыжевому мешку. Грубые манипуляции при выделении семенного канатика и при обследовании грыжевого мешка могут сопровождаться повреждением подвздошнопахового нерва. Это вызывает появление выраженного болевого синдрома в области послеоперационного рубца и трофических расстройств в тканях паховой области, что может явиться причиной рецидива паховой грыжи. Избежать перечисленных осложнений можно лишь при тщательной послойной препаровке анатомических образований в паховой области с использованием метода гидропрепаровки.

При обследовании и мобилизации семенного канатика необходимо помнить о существовании комбинированных паховых грыж, которые обнаруживаются у 5 % оперируемых больных. Причиной развития комбинированных паховых грыж являются два слабо защищенных участка — в области медиальной и латеральной паховых ямок. Первая служит местом появления прямых, а вторая — косых грыж. Если у подобных больных во время операции ограничиться обследованием лишь одного участка, то можно оставить нераспознанным наличие второй грыжи. Во время выделения грыжевого мешка и вскрытия его все манипуляции необходимо совершать под строгим визуальным контролем, ничего нельзя разъединять и пересекать, руководствуясь одним только пальпаторным ощущением. Чрезмерное вытяжение грыжевого мешка и низкое прошивание его культи за пределами «пробки Пирогова» может повлечь за собой захватывание в шов стенки мочевого пузыря либо предлежащей петли кишки, повреждение мочеточника, в результате чего в послеоперационном периоде могут появиться признаки перитонита, дизурические расстройства, грыжа мочеточника. Инвагинация грыжевого мешка по Кохеру может пережать петлю кишки и послужить причиной кишечной непроходимости. Избежать осложнений в этой группе больных позволяют знание и точная ориентировка в топографической анатомии области операции, осторожность и уверенность при манипуляциях, своевременное распознавание и устранение возникающих сложностей.

Рассматривая вторую группу ошибок и осложнений, связанных с состоянием грыжевого содержимого, следует подчеркнуть обязательное вскрытие и обследование грыжевого мешка до его удаления. Обследование грыжевого мешка требует тщательной мобилизаци, что позволяет освободить подпаянные к стенке мешка петли кишечника и вправить их в свободную брюшную полость, а не в пространство между грыжевым мешком и наружными слоями брюшной стенки. При вскрытии грыжевого мешка производится обследование его содержимого. Наиболее часто грыжевым содержимым являются петли тонкой или толстой кишок, большой сальник или яичник, реже червеобразный отросток. Во всех случаях необходимо осторожно под визуальным контролем отделить грыжевое содержимое от стенок грыжевого мешка и, если нет признаков его ущемления, погрузить в брюшную полость. Нужно помнить, что грыжевой мешок может быть двойным, когда влагалищный отросток не полностью облитерируется по ходу пахового канала, а место сращения вторично выпячивается в оставшийся открытым влагалищный отросток, поэтому приходится дважды вскрывать стенку такого грыжевого мешка. Во избежание ошибок и осложнений, связанных с манипуляциями в зоне грыжевого мешка, сохраняется тот же принцип, основанный на глубоком знании топографии области и тщательной хирургической техники, своевременном обнаружении возможных интраоперационных осложнений и устранении их в ходе оперативного вмешательства. Травматичное выделение грыжевого мешка и небрежный гемостаз являются причиной возникновения гематом в области мошонки, семенного канатика и послеоперационной раны, а также развития инфекционных осложнений в операционной ране.

Третья группа ошибок и осложнений при оперативном лечении паховых грыж обусловлена главным образом широким разнообразием патологоанатомических изменений, возникающих в паховой области при формировании грыжи, и нерациональным выбором способов герниопластики.

Наиболее обоснованными в настоящее время мы считаем методы многослойной герниопластики по Кукуджанову и Шоулдайсу. Проведенные экспериментальные исследования и клинические данные относительно реконструкции поперечной фасции по Шоулдайсу, благодаря которой уменьшается диаметр глубокого пахового кольца и укрепляется задняя стенка пахового канала, позволили нам сделать вывод, что даже тогда, когда поперечная фасция резко перерастянута и не выдерживает нагрузку более 735 г, она способна противостоять внутрибрюшному давлению. Это давление — один из важных факторов в возникновении и развитии паховой грыжи.

С помощью методов Кукуджанова и Шоулдайса высокий паховый промежуток из треугольной формы превращается в щелевидно-овальную, уменьшаются размеры глубокого Махового кольца, укрепляется задняя стенка пахового канала и тем самым восстанавливается его нормальная анатомия. При выполнении операции по Кукуджанову и Шоулдайсу также возможно повреждение бедренных и нижних чревных сосудов, поэтому необходимо помнить, что бедренные сосуды располагаются в нижнелатеральном углу операционной раны, а нижние сосуды проходят на 1 см кнаружи от внутреннего пахового кольца. Частота их повреждения меньше, чем при способе Бассини, так как в этих случаях поперечная фасция рассекается и при осторожных манипуляциях в данной зоне под контролем зрения этих осложнений можно избежать.

При оперативном лечении паховых грыж возможно развитие послеоперационных невритов и невралгии с иррадиирующими болями в мошонку, яичко и бедро сразу же после операции. Причина этих осложнений, которые чаще отмечаются при использовании метода Бассини и Постемпского, заключается в широком захвате нижнего края боковых мышц живота с нервными волокнами или в глубоком захвате желобка паховой связки с ветвями бедренного нерва.

Твердое знание причин возможных ошибок и опасностей, возникающих при оперативном лечении паховых грыж, должно быть обязательным элементом подготовки хирурга к выполнению этих операций.

Рис. 88. Обезболивание при бедренных грыжах (по А. В. Вишневскому). Подапоневротический ползучий инфильтрат паховой области и инъекция раствора в клетчатку у шейки грыжевого мешка.

Рис. 89. Операция при типичной бедренной грыже, бедренный доступ.

а — линия разреза; б — хирургическая анатомия бедренной грыжи (анатомо-топографические соотношения); в — рассечение поперечной фасции; выделение грыжевого мешка.

Послойное оперирование предохраняет от случайного ранения большой подкожной и бедренной вен. Покрывающая грыжевое выпячивание решетчатая фасция не всегда хорошо определяется, так как волокна ее часто разрыхляются. При разделении fascia cribrsa необходимо быть осторожным, чтобы не ранить v. saphena magna. Грыжевой мешок должен быть отделен от покрывающей его фасции, что обеспечит полное и высокое выделение грыжевого мешка (рис. 89, в); при осторожном выделении мешка у тела и шейки этот участок фасции выражен уже отчетливее. Избыточное количество жировой ткани с медиальной поверхности грыжевого мешка может указывать на возможное предлежание к стенке мешка мочевого пузыря или его дивертикула.

Для правильной ориентировки во время операции необходимо четко отпрепаровать край паховой связки, гребешковую и лакунарную связки. Гребешковая связка, являющаяся утолщенной надкостницей верхней ветви лонной кости, представляет собой плотную пластинку, лежащую по гребню лонной кости и образующую нижнюю границу бедренного канала. Лакунарная связка образована волокнами, отходящими от паховой связки перед прикреплением ее к лонному бугорку. Эта связка также бывает выражена различно и при операции может быть надсечена для более удобного подхода и выделения грыжевого мешка. Грыжевой мешок необходимо выделять высоко, хорошо обнажая шейку. При выделении грыжевого мешка необходимо обращать внимание на осторожное отведение тупым крючком бедренной вены.