Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа история
Скачать историю болезни [19,1 Кб] Информация о работе ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» Кафедра общей хирургии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Острая спаечная тонкокишечная непроходимость и невправимая послеоперационная вентральная грыжа КРАСНОЯРСК 2012 Паспортная часть Дата и время поступления: 13.11.2012 г., 06.45. Дата выписки: Группа крови: B(III)α, Rh(+)- положительный. Побочное действие лекарственных препаратов: нет. Пол: женский. Возраст: 49 лет. Профессия и место работы: маляр. Домашний адрес: Диагноз направившего учреждения: Ущемленная послеоперационная грыжа. Диагноз при поступлении: Ущемленная плотная послеоперационная вентральная грыжа. Клинический диагноз основной: Острая спаечная тонкокишечная непроходимость и невправимая послеоперационная вентральная грыжа. Сопутствующие заболевания: нет. Осложнения: нет. Название операции, дата её производства, продолжительность: Герниолапаротомия, рассечение спаек, санация, дренирование брюшной полости 13.11.2012, 11.59-13.30 Обезболивание: внутривенный комбинированный наркоз с тотальной миоплегией, ИВЛ. Послеоперационные осложнения: нет. Исход болезни – выздоровление. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ (13.11.2012) На приступообразные режущие боли в области грыжевого выпячивания, иррадиирущие в поясничную область, общее недомогание, плохой сон и аппетит. Anamnesis morbi (История настоящего заболевания). Грыжевое выпячивание отмечается несколько лет. Заболела 11.11.12, когда около 17 часов появились режущие боли в области живота. Появление болей связанно с физической нагрузкой (поднятие ведра) на работе. Ранее подобных болей не было. За медицинской помощью не обратилась. В течение последующих двух дней боли в животе усилились, приняли иррадиирущий характер в поясничную область. Самостоятельно ничем не лечилась. Утром 13.11.2012 вызвала скорую помощь, доставлена в приемное отделение ГКБ№1. При обследовании выявлено: состояние больной тяжелое, сознание ясное, контакту доступна, ориентирована верно, кожные покровы обычной окраски и влажности, теплые, t тела 36,8 °С. Пульс 78 удара в минуту. АД 130/40 мм.рт.ст. Сухость во рту. Живот подвздут, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, перистальтика выслушивается. При пальпации живота отмечаются боли в области грыжевого выпячивания. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. Больной выполнены развернутый и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭГК в динамике, обзорная рентгенография грудной клетки. Проведена консервативная терапия, но боли в животе сохранялись. В срочном порядке была выполнена операция: герниолапаротомия, рассечение спаек, санация, дренирование брюшной полости. На фоне проведения антибактериальной, симптоматической терапии состояние больной улучшилось: купирован болевой синдром, температура тела нормализовалась. В настоящее время больная находится на стационарном лечении в ХО-1 ГКБ№1. ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ (13.11.12): на приступообразные режущие боли в области грыжевого выпячивания, иррадиирущие в поясничную область, общее недомогание, плохой сон и аппетит. Anamnesis vitae (История жизни больного). Родилась в г. Красноярске 20.07.1964, третий ребенок в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Работает с 25 лет. Настоящее место работы ****, маляр. Продолжительность рабочего дня 8 часов. Перенесла два аборта, двое родов. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Наличие вредных привычек отрицает. Перенесенные хирургические вмешательства: 1992г.- кесарево сечение, 2007г.- экстирпация матки по поводу миомы. Отмечает несколько производственных травм. Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные заболевания, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Данные объективного обследования Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, сухие, t 36,8°С. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых «звёздочек», телеангиэктазий нет. Оволосение по женскому типу. Отеков нет. Мышечная система: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Уплотнений в толще мышц не выявлено. Мышечный тонус сохранен. Мышечная сила верхних и нижних конечностей достаточная. Костная система: при осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, таза деформаций не выявлено. Болезненности при поколачивании и пальпации не отмечается. Конечности одинаковой длины. Суставная система: при осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы обычной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Пальпация суставов безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Лимфатическая система: При осмотре и пальпации регионарные лимфатические узлы не определяются, проекция их безболезненна. Дыхательная система. Жалоб нет. Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носа не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый. Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ритм дыхания правильный. Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. Перкуссия грудной клетки: Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек Справа слева Спереди 3 см выше уровня ключицы 3 см выше уровня ключицы Сзади На уровне остистого отростка VII шейного позвонка. На уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижние границы легких: Топографические линии Справа Слева Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная 5 межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка — — VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка Подвижность нижних краев легких: Топографическая линия Справа Слева на вдох на выд сумм на вдох на выд сумм Среднеключичная Средняя подмышечная Лопаточная 2 см 3 см 2 см 2 см 3 см 2 см 4 см 6 см 4 см — 3 см 2 см — 3 см 2 см — 6 см 4 см Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Сердечно-сосудистая система. Жалоб нет. Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется. Пальпация сердца и крупных сосудов: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, нерезистентный (1 кв. см.). Пульсация в эпигастральной области умеренная. Перкуссия сердца: Границы относительной тупости сердца. Верхняя – на уровне третьего ребра; Левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье; Правая – 1 см к наружи от правого края грудины в четвёртом межреберье. Поперечник относительной сердечной тупости равен 10см. Конфигурация сердца не изменена. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник пучка – 6 см. Аускультация сердца: тоны сердца ясные. ЧСС-78 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Патологических шумов не выслушивается. Шум трения плевры и перикарда отсутствует. Исследование сосудов: пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена. Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях – 78 ударов в минуту, ритмичный, правильный, твёрдый, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса отсутствует. АД на левой верхней конечности – 130/40 мм.рт.ст., на правой верхней конечности – 130/40 мм.рт.ст. При осмотре вен нижних конечностей патологических изменений не выявлено. Система органов пищеварения. Отмечается снижение аппетита. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное. Стула не было с 10.11.12. Газы отходят. Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет. При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык обычной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены. Слизистая оболочка глотки розового цвета. Осмотр живота: При осмотре живот округлой формы, несимметричный, имеется грыжевое выпячивание, не вздут. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Ориентировочная перкуссия живота: при перкуссии живота отмечается тимпанит. Асцита нет, притупления в отлогих отделах нет. Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий, умеренно болезненный в области грыжевого выпячивания. Глубокая пальпация живота: Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Аускультация живота: выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы. Желудок: большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка. Печень: печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической консистенции. Размеры печени по Курлову: по правой окологрудинной линии — 9 см; по правой среднеключичной линии – 8 см; по левой реберной дуге — 7 см. Желчный пузырь: не пальпируется. Поджелудочная железа: не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Мочевыделительная система. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Диурез снижен. Нервно-психический статус. Сознание ясное. Больная правильно ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные. Нарушений походки нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчива. Головных болей, головокружений и обмороков нет. Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное. Status localis: На передней стенке брюшной полости имеется послеоперационный рубец от нижнесрединной лапаротомии, в области которого имеется грыжевое выпячивание до 25 см, грыжа не вправима. Лабораторные, инструментальные, специальные исследования Развернутый анализ крови 13.11.12: Гемоглобин 150 г/л Эритроциты 4,58*1012 /л Лейкоциты 6,0*109 /л э-4, б-0, п/я – 5, с/я – 64, л – 21, м – 6. СОЭ – 14 мм/ч Заключение: сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Общий анализ мочи 13.11.12: Кол-во: 90,0 Цвет: с/ж, рН: сл. кисл Относительная плотность: 1029 Белок: 0,64% Лейкоциты: 15-18 в поле зрения Эритроциты: 20-25 в поле зрения Эпителий плоский 6-9 в поле зрения, переходный 7-10 в поле зрения Слизь: +++ Бактерии: ++ Заключение: воспаление. Биохимический анализ крови 13.11.12: Амилаза 21,0 мг/с*л Белок 0,22 ммоль/л Билирубин общий 7,9 мкмоль/л Мочевина 1,8 ммоль/л Заключение: гиперамилаземия. ЭГК в динамике 13.11.12: ЧСС 78 ударов в минуту, синусовый ритм Смещение ЭОС влево Предварительный диагноз и его обоснование В клинической картине у данной больной можно выделить следующие синдромы: болевой (жалобы на внезапно возникшие приступообразные режущие боли в области грыжевого выпячивания, иррадиирущие в поясничную область, невправимость грыжи, напряженность и болезненность грыжевого выпячивания); воспалительный (сдвиг лейкоцитарной формулы влево); диспептический (снижения аппетита, сухость во рту). На основании выделенных синдромов, учитывая характерные симптомы послеоперационной грыжи: напряжение и болезненность в области живота, наличие грыжевого выпячивания, можно предположить, что у больной ущемленная послеоперационная грыжа. Показание к операции: Наличие у больной ущемленной послеоперационной грыжи является показанием к экстренной операции. Планируется герниолапаротомия под общей анестезией – в/в атропина сульфат, димедрол. Противопоказаний нет. Согласие больной на операцию получено. Предварительный Ds: Послеоперационная вентральная грыжа. Предоперационный эпикриз: Больная, 49 лет, поступила в хирургическое отделение №1 ГКБ№1 13 декабря 2012 года с диагнозом: ущемленная послеоперационная грыжа. Диагноз обоснован жалобами больного, данными анамнеза и объективного обследования, с выделением болевого синдрома, воспалительного и диспепсического синдромов, а также наличием грыжевого выпячивания. Наличие у больной данной патологии является абсолютным (жизненным) показанием к выполнению экстренной операции. Планируется герниолапаротомия под внутривенным наркозом. Согласие больной на операцию получено. Противопоказаний нет. Протокол операции 13.11.12 11.59-13.30 Операция: герниолапаротомия, рассечение спаек, санация, дренирование брюшной полости. Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку она резко истончена над грыжевым выпячиванием и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, проводят ревизию его содержимого и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость. Накладывают швы. Устанавливают дренаж по Редону. Диагноз послеоперационный: Острая спаечная тонкокишечная непроходимость и невправимая послеоперационная вентральная грыжа. Дневник курации Дата: 14.11.2012 г. Общее состояние больной тяжелое, обусловленное эндотоксикозом на фоне основной хирургической патологии. Жалобы на общую слабость, боли в области послеоперационных швов. Объективно: Кожные покровы бледно-розовой окраски, нормальной влажности, теплые, t тела 37,5°С. Дыхание в легких жесткое, проводится с обеих сторон. Несколько осложнено в нижних отделах, единичные сухие хрипы . ЧДД 16 в минуту. Пульс 78 в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации болезненный в области послеоперационных швов. Перистальтика вялая, газы не отходят. Диурез по катетору достаточный, до 50 мл в час, моча желтой окраски. Локально: на передней брюшной стенке имеется повязка, промокает умеренно серозно-геморрагических отделяемым. В дренаже по Редону отмечается большое количество отделяемого раны. Окружающие кожные покровы не изменены, пальпация краев раны безболезненна. Произведена перевязка. Дата: 16.11.2012 г. Общее состояние больной тяжелое, обусловленное эндотоксикозом на фоне основной хирургической патологии. Жалобы на общую слабость, боли в области послеоперационных швов. Объективно: Кожные покровы бледно-розовой окраски, нормальной влажности, теплые, t тела 36,7°С. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 120/70 мм.рт.ст., пульс 80 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационных швов. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Локально: повязка промокает умеренно серозно-геморрагических отделяемым. В дренаже по Редону отмечается умеренное количество отделяемого раны. Окружающие кожные покровы не изменены, пальпация краев раны безболезненна. Произведена перевязка. 09.04.2008 г. Назначения: Стол №2. Общебольничный режим 3. Sol. Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день 4. Sol. Analgini 50% — 2,0 на ночь 5. Перевязки. 10.04.2008 г. Назначения: Стол №2. Общебольничный режим 3. Sol. Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день 4. Sol. Analgini 50% — 2,0 на ночь 5. Перевязки. Этапный эпикриз __, 49 лет, поступила в хирургическое отделение №1 ГКБ№1 13 декабря 2012 года с диагнозом: ущемленная послеоперационная грыжа. Диагноз обоснован жалобами больного, данными анамнеза и объективного обследования, с выделением болевого синдрома, воспалительного и диспептического синдромов, а также наличием характерных грыжевого выпячивания. 13.11.12 в экстренном порядке выполнена операция: герниолапаротомия, рассечение спаек, санация, дренирование брюшной полости. У больной диагностирована острая спаечная тонкокишечная непроходимость и невправимая послеоперационная вентральная грыжа. На фоне проведения антибактериальной, симптоматической терапии состояние больной улучшилось: купирован болевой синдром, температура тела нормализовалась. На десятые сутки удален дренаж из брюшной полости. В настоящее время больная находится на стационарном лечении в ХО-1 ГКБ№7. Планируется снятие швов на 13-е сутки (26.11.12) и выписка под наблюдение хирурга амбулаторно. Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Скачать историю болезни [19,1 Кб] Информация о работе |
Источник