Ущемленная вентральная грыжа диагностика
Клиническое обследование
Диагностировать ущемлённую грыжу в типичных случаях несложно. Необходимо, прежде всего, учитывать анамнез, из которого удаётся выяснить, что грыжа до появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъём тяжести, бег, прыжок или акт дефекации.
Для ущемлённой грыжи характерны 4 клинических признака:
- резкая боль в области грыжи или по всему животу;
- невправимость грыжи;
- напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;
- отсутствие передачи кашлевого толчка.
Боль — главный симптом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если оно прекращается. Боль настолько сильна, что пациенту становится трудно удержаться от стонов и крика. Он беспокоен, его кожные покровы бледнеют, часто развиваются явления болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.
Боль чаще всего локализуется в области грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжейки наблюдают иррадиацию в центр живота и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев боль остаётся очень сильной в течение нескольких часов вплоть до того момента, пока не произойдет некроз ущемлённого органа с гибелью интрамуральных нервных элементов. Иногда болевой синдром может принимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости.
У пожилых больных, страдающих грыжей, при многолетнем использовании бандажа вырабатывается привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких пациентов, если возникло подозрение на ущемление, важно выявить изменения характера болевого синдрома, момент появления интенсивной боли и других необычных симптомов.
Невправимость грыжи — признак, который может иметь значение только при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи. Тогда больной обычно связывает появление болей с выхождением грыжи, которая перестаёт вправляться. При развитии ущемления невправимой грыжи этот анамнестический признак неинформативен.
Следующие симптомы ущемлённой грыжи выявляют при физикальном обследовании больного. В начале заболевания состояние больного, как правило, удовлетворительное, температура тела нормальная. Гипертермия возникает только при развитии деструкции ущемлённых органов и вторичном воспалении оболочек грыжи.
При осмотре грыжевое выпячивание хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации определяют напряжение и резкую болезненность выпячивания, особенно в области грыжевых ворот. Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. Этот признак имеет большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряжённым, но и резко болезненным при пальпации, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке произвести вправление.
Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания — наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое возникает в момент кашля, не передаётся в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). Этот симптом трудно оценить при больших вентральных грыжах, в которых содержится значительная часть брюшных органов. В таких ситуациях при кашле сложно определить: передаётся кашлевой толчок на грыжу или она сотрясается вместе со всем животом. Для правильной интерпретации данного симптома в подобных случаях нужно не класть ладонь на грыжевое выпячивание, а охватить его двумя руками. При положительном симптоме кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.
Перкуторно над ущемлённой грыжей определяют притупление за счёт грыжевой воды (если в грыжевом мешке содержится кишка, то в первые часы ущемления выслушивается тимпанит).
Ущемление часто сопровождается однократной рвотой, которая вначале носит рефлекторный характер. Далее, по мере развития кишечной непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет и неприятный запах. Поскольку ущемление кишки (исключая грыжу Рихтера) осложняется острой кишечной непроходимостью, оно сопровождается всеми характерными для неё симптомами.
Частичное ущемление толстой кишки, например, слепой кишки в скользящей паховой грыже, не вызывает непроходимость, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащённые ложные позывы к дефекации (тенезмы). Пристеночное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается дизурическими расстройствами: учащённым болезненным мочеиспусканием, гематурией.
Длительное ущемление приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Возникают системная воспалительная реакция и местные признаки воспаления: отёк и гиперемия кожи, резкая болезненность и флюктуация над грыжевым выпячиванием.
В конечном счёте длительное ущемление заканчивается развитием разлитого перитонита из-за перехода воспалительного процесса на брюшную полость или за счёт перфорации резко растянутого и истончённого приводящего отдела ущемлённой кишки.
Выше была изложена картина, присущая эластическому ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает менее бурно. В частности, при каловом ущемлении не так выражен болевой синдром, медленнее развивается интоксикация, позже наступает некроз ущемлённой кишки. Тем не менее каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемления одинаков. Именно поэтому лечебная тактика при них одинакова.
Физикальное обследование больного нужно проводить очень внимательно, так как начальная клиническая картина ущемления сходна с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе, прежде всего, необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично-ущемлённые грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: полулунной линии, поясничных областей, запирательного канала. При осмотре живота иногда удаётся отметить «шум плеска», симптом Валя и другие симптомы острой кишечной непроходимости.
Лабораторная диагностика
В зависимости от выраженности деструктивных изменений ущемлённого органа общий анализ крови демонстрирует ту или иную степень лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В то же время отсутствие этих признаков в течение нескольких часов сразу после ущемления не исключает это патологическое состояние.
Инструментальные методы
Инструментальное обследование в диагностике ущемлённой грыжи имеет второстепенное значение. Рентгенологическое исследование позволяет выявить признаки кишечной непроходимости, если в грыжевом мешке находится петля кишки. С помощью УЗИ отличают ущемлённую грыжу от воспалительных или злокачественных опухолей брюшной стенки, выявляют тромбоз венозного узла в устье большой подкожной вены (иногда он имитирует ущемлённую бедренную грыжу).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом патологических состояний, связанных как с самим грыжевым выпячиванием, так и не имеющих непосредственного отношения к нему. Конечно, в типичных случаях диагноз ущемления не сложен, но иногда в силу ряда обстоятельств (первично ущемлённая грыжа, сопутствующая патология органов брюшной полости) её распознавание представляет большие трудности.
Прежде всего, необходимо дифференцировать ущемлённую грыжу от невправимой грыжи. Она не напряжена, малоболезненна, хорошо передаёт кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются редко, обычно часть грыжевого содержимого все же удаётся вправить. Особые трудности при дифференциальной диагностике могут возникнуть при многокамерной грыже, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее и в этом случае наблюдают обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.
В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать ущемление грыжи от копростаза. Подобное состояние встречается, главным образом, при невправимых грыжах у пациентов старческого возраста, у которых есть физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам. Это приводит к застою содержимого в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но, в отличие от калового ущемления, при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Проявления копростаза нарастают постепенно, им не предшествует физическое напряжение, медленно развивается болевой синдром. Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Копростаз не требует оперативного лечения, для его ликвидации применяют обычную сифонную клизму. Однако неустранённый копростаз может привести к каловому ущемлению грыжи.
В клинической практике встречается патологическое состояние, которое принято обозначать термином «ложное ущемление». Это состояние возникает у больных, имеющих наружные брюшные грыжи, и проявляется симптомами, напоминающими картину ущемления, но вызванными каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Указанная ситуация бывает причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остается скрытым. Наиболее часто диагностические ошибки возникают при кишечной непроходимости, панкреонекрозе, перитоните различной природы, печёночной и почечной колике. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности, к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или ненужному оперативному вмешательству на грыже при мочекаменной или жёлчной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного. Следует обращать особое внимание на боли вне грыжи и тщательно проверять симптом кашлевого толчка.
Врач может столкнуться и с такой ситуацией, когда ущемление грыжи как истинной причины острой кишечной непроходимости остаётся нераспознанным, а заболевание расценивают как следствие странгуляции кишки в брюшной полости. Основная причина такой ошибки — невнимательный осмотр больного. Следует помнить, что ущемлённая грыжа не всегда выглядит как хорошо заметное выпячивание на передней брюшной стенке. В частности, при начальной паховой грыже бывает ущемление во внутреннем кольце пахового канала. В таком случае внешний осмотр, особенно у тучных больных, не даёт никаких результатов, лишь при тщательной пальпации в толще брюшной стенки несколько выше паховой связки можно обнаружить плотное болезненное образование небольшого размера. Не следует забывать также о возможности ущемления редко встречающихся грыж: запирательного канала, полулунной линии, поясничных, промежностных и других, которые при ущемлении чаще всего дают картину острой кишечной непроходимости. Здесь уместно напомнить высказывание известного французского клинициста А. Мондора: «При непроходимости следует, прежде всего, исследовать грыжевые ворота и искать ущемлённую грыжу». Именно поэтому при возникновении у больного жалоб на внезапно возникшие боли в животе (тем более если они сопровождаются симптомами кишечной непроходимости) всегда необходимо исключить ущемление грыжи. Вот почему при осмотре любого больного с подозрением на острый живот следует обследовать анатомические зоны возможного выхождения грыж.
Если в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то их необходимо разрешать в пользу ущемлённой грыжи. Хирурги, располагающие большим опытом в лечении грыж, формулируют эту установку следующим образом: «В сомнительных случаях гораздо правильнее склониться к диагнозу ущемления и срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание».
Примеры формулировки диагноза
Ущемлённая левосторонняя пахово-мошоночная грыжа.
Ущемлённая гигантская пупочная грыжа, острая странгуляционная кишечная непроходимость, каловая флегмона грыжевого мешка, абдоминальный хирургический сепсис.
А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко
Источник
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ущемленные послеоперационные вентральные грыжи Стяжкина С. Н.1, Казанцева Е. Г.2, Бирюкова Е. В.3
‘Стяжкина Светлана Николаевна / Styazhkina Svetlana Nikolaevna — доктор медицинских наук, профессор; 2Казанцева Елена Геннадьевна / Kazantseva Elena Gennadevna — студент; 3Бирюкова Евгения Викторовна / Biryukova Evgeniya Victorovna — студент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ижевская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ижевск
Аннотация: ущемленные послеоперационные вентральные грыжи встречаются у 2,0-10 от общего количества больных, оперированных по поводу ущемленных грыж живота различных локализаций. Большинство больных — это люди пожилого и старческого возраста, перенесшие в прошлом оперативное вмешательство по поводу острой хирургической или гинекологической патологии. Через различное время после операции по мере нарастания дряблости передней брюшной стенки, появления запоров и затруднения мочеиспускания, способствующих повышению внутрибрюшного давления, появляются грыжи. Наличие спаечного процесса, как в брюшной полости, так и в грыжевом мешке, особенно при появлении невправимой грыжи, способствует возникновению симптомов, характерных и для ущемленной грыжи, и для спаечной кишечной непроходимости, что создает определенные диагностические трудности. Также у тучных больных с грыжами не всегда удается выявить достоверные признаки ущемления и даже обнаружить грыжевое выпячивание. В подобных случаях необходимо провести тщательный сбор анамнеза, провести полное обследование больного, дать адекватную оценку полученным данным для выявления и дальнейшего лечения данного заболевания.
Ключевые слова: грыжа, ущемленная, послеоперационная, вентральная, диагностика.
Введение.
В последние годы, по данным Московской статистики, половину умерших после операции больных составили пациенты с ущемленной пупочной и послеоперационной грыжей. Ущемленные послеоперационные грыжи встречаются не так часто и составляют 2,2—10 % от ущемленных грыж вообще и сопровождаются высокой летальностью [Стручков В. И., Качков А. П., 1957; Федоров В. Д., Максимов В. И., 1972]. Среди прооперированных больных в первые сутки, от начала заболевания, летальность равнялась 2 %, в последующие двое суток 7 %, через 72 часа она достигала 20,1 % (С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой (1958)). Причиной смерти чаще всего является перитонит (3/4 всех умерших), интоксикация, эмболия, тромбоз и шок. Смерти наблюдались в результате: запоздалых вмешательств, технических ошибок, у стариков, страдающих одновременно артериосклерозом, кардиосклерозом.
Под ущемленной послеоперационной грыжой понимают состояние, заключающееся в сдавлении содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах с обтурацией просвета полых органов, либо с компрессией сосудов брыжейки тонкой или толстой кишки, а также большого сальника после операции.
Отчетливо заметно преобладание среди больных с грыжами лиц пожилого и старческого возраста, что обусловлено большим числом больных с осложненными послеоперационными грыжами. В 1901 г. вышла монография Н. Ф. Богоявленского «К вопросу о послеоперационных грыжах передней брюшной стенки, их причины и предупреждение». В работе автор довольно подробно излагает причины образования послеоперационных грыж. Большое значение он придает операционному разрезу. Так, грыжи нередко возникают при повреждении нервов и сосудов, а также при пересечении толстых мышечных пластов в поперечном направлении. В результате нарушения иннервации и кровоснабжения мышца атрофируется, и в этом месте образуется грыжа [4].
Основным механизмом ущемления грыжи служит резкое одномоментное или периодически повторяющееся повышение внутрибрюшного давления, которое может быть связано с чрезмерным физическим усилием, запорами, кашлем (при бронхите, пневмонии), затрудненным мочеиспусканием (при аденоме простаты), тяжелыми родами и прочее [2]. Развитию и ущемлению грыжи способствует слабость мускулатуры брюшной стенки, атония
кишечника у пожилых людей, травматические повреждения живота, оперативные вмешательства, похудание [3].
Статистика ведущих научно-исследовательских и лечебных учреждений страны свидетельствует, что, несмотря на достигнутые успехи, результаты хирургического лечения больных ущемленными грыжами брюшной стенки не могут считаться удовлетворительными. Так, сохраняются высокие цифры послеоперационных осложнений, достигающие 50 %.
Материал и методы.
Было исследовано 85 историй болезни с грыжами за 2012-2013 гг, из них лишь 20 историй с ущемленными грыжами, и только одна ущемленная послеоперационная вентральная грыжа. Необходимо обратить внимание на то, что частота встречаемости данного заболевания не велика и диагностика сталкивается с определенными трудностями.
Рассмотрим историю болезни: пожилая женщина 91-го года (20.12.1921), неработающая пенсионерка. Имеет инвалидность 1 группы, связанную с перенесенным ишемическим инсультом. Сопутствующие заболевания — гипертензивная болезнь сердца, перенесенные в прошлом инфаркт миокарда, пневмония, вызванная стрептококком группы В, язва двенадцатиперстной кишки.
Жалобы больной: появление невправимого опухолевидного выпячивания 3х4 см в проекции послеоперационного рубца после аппендэктомии. В данной области отмечает боли средней интенсивности, иррадиирующие в область пупка и поясницу (механизм их появления связан со сдавлением нервов и сосудов брыжейки). Она мечется, беспокойна, не находит себе места. Больную беспокоят тошнота, многократная рвота, задержка стула и газов, общая слабость.
По данным объективного исследования язык сухой, живот ассиметричный, положительные симптомы Валя, Кивуля, Склярова. При пальпации ущемленное грыжевое выпячивание невправимое, плотное, напряженное, болезненное, симптом «кашлевого толчка» отрицателен. При перкуссии над выпячиванием выслушивается тупой звук.
При помощи инструментальных методы исследования — прежде всего УЗИ, было обнаружено небольшое грыжевое выпячивание в слое подкожно-жировой клетчатки, оценено состояние содержимого грыжевого мешка — отсутствие грыжевых вод, толщина, отечность, слоистость кишечной стенки.
Обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении больного позволила выявить грыжевое выпячивание в правой подвздошной области, уровень жидкости в петлях кишки, наличие чаши Клойбера, а также исследован пассаж по кишечнику.
Важное значение в диагностике ущемленных послеоперационных грыж имеет тщательный сбор анамнеза, данные физикального исследования и непосредственное участие пациента. Диагноз упрощается, когда больной в течение некоторого времени знает о существовании у него грыжи и сам обращает свое внимание и внимание врача на внезапное изменение обычного состояния грыжевого выпячивания — невправление и болезненность. Ошибки возможны при небольших грыжах и выраженном ожирении больного, особенно при пристеночном ущемлении. Сложности так же могут возникнуть при диагностике ущемления, развившегося на фоне невправимой грыжи. Необходимо тщательно исследовать и оценить симптом кашлевого толчка. В случае невозможности полностью исключить ущемление невправимой грыжи сомнения следует трактовать в пользу ущемления как состояния, опасного для жизни, и выполнить срочное грыжесечение. В некоторых ситуациях приходится проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, которые могут симулировать ущемленную грыжу. Следует помнить о так называемом «ложном ущемлении» или грыже Брока. Такая ситуация возникает при поступлении из брюшной полости в грыжевой мешок воспалительного экссудата при таких острых воспалительных заболеваниях, как острый холецистит, острый аппендицит, острый панкреатит, прободение полых органов, перитонит. При этом грыжа увеличивается в размерах и становится болезненной, напряженной, невправимой. У некоторых больных может возникнуть необходимость провести дифференциальную диагностику между ущемлением.
Результаты исследования и их обсуждение.
Больные с ущемлением грыжи подлежат срочному оперативному лечению вне зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний, длительности ущемления и локализации грыжи. При поставленном диагнозе и отсутствии необходимости в предоперационной подготовке больные должны быть оперированы сразу после поступления. Обратим внимание, что попытки насильственного вправления ущемленной грыжи недопустимы из-за опасности разрыва органа, брыжейки, вправления в брюшную полость нежизнеспособного органа. Если в течении часа не
произошло самопроизвольного вправления, то больного все же следует оперировать, при отказе от операции необходимо продолжать настойчиво рекомендовать хирургическое лечение. Хирургическая тактика при ущемленной послеоперационной вентральной грыже:
1. Лечение ущемленной послеоперационной вентральной грыжи заключается в выполнении экстренной лапаротомии в течение 2-х часов от момента поступления в стационар.
2. Задачи хирургического лечения при ущемленной послеоперационной вентральной грыже:
— тщательная ревизия грыжевого мешка, учитывая его многокамерность и ликвидацию спаечного процесса;
— оценка жизнеспособности ущемленного в грыже органа;
— при наличии признаков нежизнеспособности ущемленного органа — его резекция.
3. При ущемлении больших многокамерных послеоперационных вентральных грыж брюшной стенки операция завершается рассечением всех фиброзных перегородок и ушиванием только кожи с подкожной клетчаткой.
4. При обширном грыжевом дефекте более 10 см в диаметре с целью предотвращения абдоминального компартмен-синдрома возможно закрытие грыжевых ворот сетчатым эксплантатом.
Необходимо обратить внимание, что в послеоперационном периоде возможны следующие осложнения:
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
— со стороны раны (гематома, нагноение, инфильтрат, эвентрация, лигатурный свищ);
— со стороны брюшной полости (несостоятельность швов межкишечного анастомоза, межкишечные абсцессы, спаечная непроходимость);
— со стороны других органов и систем (острая сердечно-сосудистая недостаточность, сердечно-легочная недостаточность, инфаркт миокарда, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии).
Притом, что пациентка имеет коморбидную патологию [5, 6] и входит в группу риска при ущемленных грыжах: возраст больной (старше 60 лет), наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-легочная патология, патология мозга, заболевания легких) послеоперационный период прошел без осложнений. Выводы.
Таким образом, по данным статистического исследования ущемленные послеоперационные вентральные грыжи встречаются относительно редко. Клиническая картина и жалобы носят общий характер. Соответственно данный диагноз трудно отдифференцировать от заболеваний, которые могут симулировать ущемленную грыжу. Необходимо:
• госпитализировать пациента,
• провести тщательный сбор анамнеза,
• провести полное обследование больного,
• дать адекватную оценку полученным данным,
• выбрать правильную тактику для успешного хирургического лечения больного и предотвращения послеоперационных осложнений,
• лечение: при сопутствующей патологии необходима консультация терапевта, кардиолога и других специалистов [1],
• в послеоперационном периоде должна проводиться профилактика венозных тромбоэмболических осложнений,
• после хирургического лечения необходим период реабилитации пациента с приемом препаратов флебодиа и ромазулана.
Литература
1. Ларин В. В., Стяжкина С. Н. Анализ послеоперационного периода у больных с мышечно-апоневротической и ненатяжной герниопластикой. // Международный журнал экспериментального образования. 2011. № 5. С. 25.
2. Коморовский Ю. Т. Предупреждение врачебных ошибок при ущемленных наружных грыжах живота (методические рекомендации) / Ю. Т. Коморовский, И. Г. Климнюк. -Тернополь, 1980. С. 68.
3. Куницкий Ю. Л. Ущемленные грыжи / Ю. Л. Куницкий, В. П. Танцюра, С. В. Межаков. -Донецк, 2002. 143 с. С. 5. Лобачев С. В. Ущемленные грыжи / С. В. Лобачев, О. И. Виноградова // Вест. хирургии. 1957. № 3. С. 62-72.
4. Стяжкина С. Н., Ситников В. А., Леднёва А. В., Ларин В. В., Коробейников В. И. Проявления дисплазии соединительной ткани в хирургической практике. // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2012. № 2. С. 77-80.
5. Стяжкина С. Н., Ситников В. А., Леднёва А. В., Ларин В. В., Коробейников В. И. и др. Риск осложнений у больных с высоким индексом коморбидности // Трудные и нестандартные ситуации в клинической практике: материалы республиканской научно-практической конференции. — Ижевск, 2011. С. 129-131.
6. Стяжкина С. Н., Журавлев К. В., Леднёва А. В., Ларин В. В., Климентов М. Н., Чернышова Т. Е. Роль коморбидной патологии в хирургии // Фундаментальные исследования. 2011. № 7. С. 138-140.
Источник
