Вентральная грыжа формулировка диагноза
Пожалуй каждый хирург в своей клинической практике сталкивался с послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ). Несмотря на довольно широко освещение данной проблемы, многие хирургическое школы нашей страны, по-прежнему по-своему дают классификацию ПОВГ.
Долгое время, в СССР, а затем и в России, пользовались классификацией К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского, которая учитывает такие параметры как величина и локализация грыжевого дефекта, а также клинические признаки. Согласно этой классификации различают следующие послеоперационные грыжи:
По величине грыжевого дефекта:
1. Малые — локализуются в какой-либо области передней брюшной стенки, практически не изменяют общую конфигурацию живота, многие из них определяются только пальпаторно или при УЗИ;
2. средние — занимают часть какой-либо области передней брюшной стенки, выпячивая ее;
3. обширные — полностью занимают какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот;
4. гигантские — захватывают две, три и более областей, резко деформируя живот.
По локализации:
1) Эпигастральные: правое подреберье, левое подреберье, собственно эпигастриум.
2) Мезогастральные: левая боковая, околопупочная, правая боковая.
3) Гипогастральные: левая подвздошная, надлобковая, правая подвздошная.
По клиническому признаку:
1) Вправимая, невправимая, частично вправимая.
2) Одиночная, множественная, рецидивирующая и многократно рецидивирующая.
3) Ущемленная, перфоративная, частичная или полная спаечная кишечная непроходимость.
Однако, в силу своей громоздкости и объемности, данная классификация не слишком практична в применении.
На XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде, организованном Европейским обществом герниологов в ноябре 1999г., наиболее обоснованной и практичной признана классификация J.P. Chevrel и A.M. Rath (SWR classification), в которой учтены три основных параметра – локализация грыжи, ширина грыжевых ворот и наличие рецидива. Согласно этой классификации выделяют следующие послеоперационные грыжи:
I. S – локализация грыжи:
1. Срединные грыжи (М)
М1 – надпупочные
М2 – околопупочные
М3 – подпупочные
М4 – надлобковые
2. Боковые грыжи (L)
L1 – подреберные
L2 – поперечные
L3 – подвздошные
L4 – поясничные
3. Сочетанные (ML)
II. W – ширина грыжевых ворот:
W1 – менее 5 см
W2 – от 5 до 10 см
W3 – от 10 до 15 см
W4 – более 15 см
III. R – количество предшествующих рецидивов:
R0 – данная грыжа первая
R1 – первый рецидив
R2 – второй рецидив
R3 – третий рецидив и т.д.
Авторы данной классификации считают эти параметры главными в определении показаний к выбору того или иного варианта восстановительной операции.
В настоящее время, более удобной для уточнения локализации дефекта и практически обоснованной является классификация грыж, предложенная Европейским обществом герниологов (EHS) в 2009г. Неоспоримым достоинством этой классификации является простота на фоне многочисленных имеющихся громоздких и плохо воспринимаемых классификаций.
Именно эта классификация используется во всем медицинском мире, и её нам нужно внедрять в нашу повседневную клиническую практику.
Клинический пример: Больной Ш., 59 лет. Анамнез: 2014 г. — срединная лапаротомия, рассечение спаек по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Локализация грыжи: — над-, под-, и собственно чревная области. Ширина грыжевого дефекта — 9 см. Рецидивов по поводу ПОВГ не было.
Полный диагноз пациента — послеоперационная вентральная грыжа, SM2-M4W2R0.
Данная рубрика с сугубо научными статьями является экспериментальной, если она вам понравилась, жмите «палец вверх» ???? Если статья наберет хотя бы 50 лайков, я продолжу написание научных статьей о новейших тенденциях современной медицины.
Теперь вы можете помочь развить наш канал, посвященный медицине, любой суммой. Спасибо за ваше внимание и помощь!
Источник
Примеры формулировки диагнозов при патологии органов брюшной полости:
1. Острый катаральный аппендицит.
2. Острый флегмонозный аппендицит.
3. Острый гангренозный аппендицит.
4. Острый флегмонозный аппендицит. Рыхлый аппендикулярный инфильтрат.
5. Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Периаппендикулярный абсцесс.
6. Гангренозно-перфоративный аппендицит, вторичный распространенный фибринозно-гнойный перитонит, тяжелый абдоминальный сепсис.
7. ЖКБ. Острый калькулезный флегмонозный холецистит.
8. ЖКБ. Острый калькулезный гангренозный холецистит.
9. ЖКБ, острый флегмонозный холецистит. Перивезикальный абсцесс.
10. ЖКБ, острый калькулезный холецистит. Гнойный холангит. Механическая желтуха.
11. Острый интерстициальный панкреатит.
12. Субтотальный геморрагический панкреонекроз. Разлитой ферментативный перитонит.
13. Субтотальный инфицированный панкреонекроз. Парапанкреатит. Забрюшинная флегмона по левостороннему типу. Тяжелый сепсис.
14. Прободная язва желудка. Разлитой серозно-фибринозный перитонит.
15. Прободная язва ДПК. Местный серозный перитонит.
16. Язвенная болезнь желудка. Остановившееся желудочное кровотечение. Forest 2б. Постгеморрагическая анемия.
17. Язвенная болезнь желудка. Продолжающееся желудочное кровотечение. Forest 1б. Геморрагический шок средней степени тяжести.
18. Нетравматический разрыв селезенки, сленомегалия, инфекционный мононуклеоз, геморрагический шок П степени.
19. Заворот селезенки, lien mobilis (блуждающая селезенка).
20. Тромбоцитопеническая пурпура.
21. Острый гнойный псоит справа.
22. Закрытая травма живота. Разрыв забрюшинной части ДПК. Забрюшинная флегмона. Тяжелый сепсис.
23. Приобретенная вправимая прямая паховая грыжа справа.
24. Приобретенная невправимая пупочная грыжа.
25. Ущемленная приобретенная косая паховая грыжа справа. Некроз тонкой кишки. Острая странгуляционная кишечная непроходимость.
26. Ущемленная приобретенная пупочная грыжа. Некроз тонкой кишки. Острая странгуляционная кишечная непроходимость.
27. Вправимая приобретенная грыжа спигелиевой линии живота.
28. Ущемленная приобретенная косая паховая грыжа справа. Рихтеровское ущемление тонкой кишки. Флегмона грыжевого мешка.
29. Острая спаечная тонкокишечная обтурационная кишечная непроходимость.
30. Заворот сигмовидной кишки. Острая странгуляционная кишечная непроходимость.
31. Острый гнойный ишиоректальный парапроктит.
32. Острый гнойный подкожно-подслизистый парапроктит.
33. Острый геморрой 2 степени тяжести.
34. Хронический комбинированный геморрой 3 стадии.
35. Хроническая задняя анальная трещина.
36. Хроническая передняя анальная трещина.
37. Болезнь Крона с поражением сегмента подвздошной кишки, хроническая, рецидивирующая форма, осложненная сужением тонкой кишки с частичной тонкокишечной непроходимостью.
38. Неполный несформированный наружный тонкокишечный свищ, дренирующийся через гнойную рану.
39. Неспецифический язвенный колит. Средней степени тяжести. Левостороннее поражение. Впервые выявленный.
40. Дивертикулярная болезнь левой половины ободочной кишки, осложненная дивертикулитом. Хронический парапроктит. Полный наружный задний экстрасфинктерный параректальный свищ 3 степени.
41. Хронический комбинированный геморрой 3 стадии, осложненный выпадением геморроидальных узлов, кровотечением. Хроническая железодефицитная анемия.
42. ЖКБ, рецидивный холедохолитиаз, механическая желтуха. Постхолецистэктомический синдром.
43. Холангиогенный абсцесс правой доли печени, склерозирующий холангит, механическая желтуха, постхолецистэктомический синдром.
44. Язвенная болезнь желудка. Декомпенсированный стеноз привратника. Синдром нутриетивной недостаточности.
45. Язвенная болезнь желудка, субкомпенсированный стеноз привратника.
46. Язвенная болезнь ДПК, с пенетрацией в головку поджелудочной железы.
47. Язвенная болезнь ДПК, с пенетрацией в печеночно-двенадцатиперстную связку.
48. Субкомпенсированный стеноз гастро-еюно анастомоза. Нутриетивная недостаточность.
49. Демпинг синдром 2 степени. Болезнь оперированного желудка.
50. Пептическая язва гастро-энтеро анастомоза. Болезнь оперированного желудка.
51. Эхинококковая киста правой доли печени.
52. Альвеококкоз печени с поражением II, VI,VII сегментов.
53. Солитарная киста правой доли печени.
54. Гемангиома III сегмента печени.
55. Хронический панкреатит, киста хвоста поджелудочной железы, вторичная сегментарная внепеченочная портальная гипертензия, варикозное расширение вен проксимального отдела желудка.
56. Сублейкемический миелоз с явлением гиперспленизма, тромбоз портальной системы, вторичная тотальная внепеченочная портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и желудка.
57. Болезнь Киари, надпеченочная портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и желудка.
58. Цирроз печени, компенсированный, внутрипеченочная портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и желудка Ш степени с явлением эрозивного эзофагита.
59. Посттравматическая субкапсулярная киста селезенки.
60. Синдром Мэллори-Вейса. Остановившееся желудочное кровотечение. Постгеморрагическая анемия.
61. Цирроз печени, компенсированный, внутрипеченочная портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и желудка Ш степени. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Геморрагический шок 2 степени.
62. Хронический псевдотумарозный панкреатит. Сдавление интрапанкреатического отдела холедоха. Билиарная гипертензия. Механическая желтуха.
63. Постнекротическая киста головки поджелудочной железы.
64. Вирусный гепатит С, активная форма с развитием цирроза печени, паренхиматозная желтуха.
65. Стеноз терминального отдела холедоха. Билиарная гипертензия. Механическая желтуха. Постхолецистэктомический синдром.
66. Мезентериальный тромбоз. Некроз тощей и подвздошной кишки. Разлитой гнойный перитонит. Тяжелый абдоминальный сепсис.
67. Феохромоцитома правого надпочечника.
68. Образование левого надпочечника, без гормональной активности (инцеденталома левого надпочечника).
69. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона), альдостерома правого надпочечника.
Примеры формулировки диагнозов при патологии органов грудной клетки:
1. Острый лактационный гнойный интрамамарный мастит слева.
2. Острый лактационный гнойный субареолярный мастит справа
3. Острый абсцесс верхней доли правого легкого.
4. Гангренозный абсцесс верхней доли левого легкого.
5. Постпневмотический гнойный плеврит справа.
6. Посттравматическая эмпиема левой плевральной полости.
7. Пострахеостомический субкомпенсированный стеноз трахеи в средней трети.
8. Хронический канюляр, надтрубочная окклюзия трахеи.
9. Бронхо-эктатическая болезнь с локализацией в нижней доле правого легкого.
10. Нагноившийся поликистоз верхней доли левого легкого.
11. Спонтанный разрыв пищевода, острый гнойный медиастинит, с локализацией в передненижнем отделе средостения, инфекционно-токсический шок II степени, септицемия.
12. Целомическая киста передневерхнего отдела средостения.
13. Дермоидная киста передненижнего отдела средостения.
14. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Язвенный рефлюкс эзофагит.
15. Параэзофагиальная грыжа с выпадением сальника в средостение.
16. Ахалазия кардии 3 степени.
17. Проникающее колото-резанное ранение грудной клетки слева. Ранение верхней доли левого легкого. Гемопневмоторакс. Геморрагический шок 2 степени.
18. Закрытая травма грудной клетки. Перелом 2-3 ребра справа. Повреждение верхней доли правого лёгкого. Гемопневмоторакс.
Примеры формулировки диагнозов при заболеваниях шеи:
1. Шейный дивертикул Ценкера.
2. Нагноение врожденной срединной кисты шеи, срединный свищ шеи.
3. Врожденная мышечная кривошея.
4. Карбункул задней поверхности шеи, шейный лимфаденит.
5. Диффузный токсический зоб 1 (ВОЗ) (V-28ml), тяжелое рецидивирующее течение, медикаментозный эутиреоз.
6. Узловой токсический зоб 2 (ВОЗ), тиреотоксикоз средней степени тяжести, шейно-медиастинальный, с сдавлением трахеи и пищевода, медикаментозный эутиреоз.
7. Узловой зоб 2, эутиреоз.
8. Многоузловой зоб 2, с сдавлением трахеи и пищевода, эутиреоз.
9. Рецидивный узловой зоб 2, шейно-медиастинальный, эутиреоз.
10. Первичный гиперпаратиреоз, аденома правой нижней паращитовидной железы.
11. Первичный гиперпаратиреоз, аденома правой верхней паращитовидной железы.
Примеры формулировки диагнозов при заболеваниях нижних конечностей:
1. СД 2 тип. Синдром диабетической стопы. Нейро-ишемическая форма. Ишемия 3 степени по Покровскому. Гангрена 1 пальца левой стопы.
2. СД 2 тип. Синдром диабетической стопы. Ишемическая форма. Ишемия 4 степени по Покровскому. Гангрена левой стопы.
3. Рожистое воспаление, некротическая форма с поражением голени и бедра справа. Септический шок.
Примеры формулировки диагнозов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы:
4. Врожденный порок сердца: вторичный дефект межпредсердной перегородки. СН 2а ст.
5. Врожденный порок сердца: тетрада Фалло. Гипоплазия ствола легочной артерии. СН 2Б ст.
6. Комбинированный врожденный порок сердца: перимембранозный дефект межжелудочковой перегородки, вторичный дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток. СН 2а ст.
7. Ревматическая болезнь. Критический стеноз митрального клапана. Отек легких. СН 2Б ст. III – IV ФК NYHA.
8. Сочетанный приобретенный порок сердца. Комбинированный стеноз и недостаточность митрального клапана с преобладанием стеноза. Недостаточность аортального клана. СН 2а ст, III – IV ФК NYHA.
9. Острый первичный инфекционный эндокардит с локализацией на аортальном клапане. Недостаточность аортального клапана III – IV ст. СН 2а ст, III – IV ФК NYHA.
10. Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда (2012 г.). Постинфарктный кардиосклероз. Окклюзия ОВ ЛКА, субокклюзия ПМЖВ. Недостаточность митрального клапана II ст. СН 2а ст, III – IV ФК NYHA.
11. Хронический экссудативный перикардит туберкулезной этиологии. Тампонада сердца. СН 2б ст, III – IV ФК NYHA.
12. Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда (2010 г.). Критический стеноз ПМЖВ. Постинфарктная аневризма левого желудочка без признаков тромбоза. СН 2а ст., III – IV ФК NYHA.
13. Атреросклероз. Стеноз правого, окклюзия левого аорто-бедренного сегмента. Окклюзия бедренно-подколенных сегментов. Ишемия 2Б ст. А.В. Покровскому.
14. Тробангиит (болезнь Виневартера – Бюргера). Окклюзия бедренно-берцового сегмента справа. Ишемия 4 ст. по А.В. Покровскому.
15. Диабетическая макроангиопатия. Окклюзия берцовых сегментов. Ишемия 3 ст. по А.В. Покровскому.
16. Вторично-рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, варикозная болезнь III ст., хроническая венозная недостаточность. СН 2а ст, III – IV ФК NYHA.
17. Варикозная болезнь, смешанный вено-венозный сброс в системе БПВ. Хроническая венозная недостаточность 2 ст.
18. Острый восходящий варикромбофлебит левой нижней конечности.
19. Атеросклероз. Острый тромбоз бедренно-подколенного сегмента справа. Ишемия 2А ст. по В.С. Савельеву.
20. Острая эмболия левого подвздошно-бедренного сегмента. Ишемия 2Б ст. по В.С. Савельеву.
21. Острый мезентериальный тромбоз.
Источник
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней№1
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор С. В. Иванов
Преподаватель: асс.
О. С. Пономарев.
История болезни
Серкова Виктора Сергеевича
Клинический диагноз
: Послеоперационная вентральная грыжа.
Куратор:
студент V курса лечебного факультета
группы № 12
Кузнецов М.В.
►КУРСК 2001◄
Ф. И. О. Серков Виктор Сергеевич
Возраст: 45 лет
Пол: мужской
Адрес: Курский р-н., п.Фатеж ул. Ленина д.14, кв.27
Место работы: автоэксперт
Дата поступления: . 26.03.2001.
Начало курации: 29.03.2001.
Жалобы
Больной предъявляет жалобы на наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца, размерами около 25 / 15 см, безболезненного, увеличивающего при нагрузке и уменьшающегося постепенно после уменьшения нагрузки, также уменьшающегося в горизонтальном положении.
Анамнез болезни
В ноябре 2000г. холецистэктомия в РТМО. Сразу появилось грыжевое выпячивание в обл. п/о раны. Со временем выпячивание увеличивалось в размерах. В течение последнего времени наблюдался у хирурга, в поликлинике по месту жительства. Поступил 26.03.01г. в хирургическое отделение ОКБ N1 для планового оперативного лечения.
Анамнез жизни
Родился в п. Фатеж Курской обл..В росте и развитии от сверстников не отставал, образование высшее, профессия автоэксперт. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, простудные заболевания. Болезнь Боткина, туберкулез, вензаболевания отрицает. В 2000 году операция холецистэктомия. Переливания крови не проводились, гормональными препаратами не лечился. Аллергоанамнез не отягощен. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Status
praesens
Обще состояние удовлетворительное, сознание ясное, внешний вид соответствует возрасту, положение тела активное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Ногти естественной формы, не ломкие. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц удовлетворительная, тонус и сила мышц снижена. Температура тела 36.8°С.
Дыхательная система
Осмотр:
дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки – нормостеническая, искривления позвоночника нет, тип дыхания – грудной, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД=18 в мин.
Пальпация:
грудная клетка при пальпации безболезненная, с хорошей резистентностью и эластичностью. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
Перкуссия:
при сравнительной перкуссии грудной клетки над симметричными участками выслушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии определено:
Верхняя граница легких | Справа | слева |
Высота стояния верхушки спереди | 5 см. от ключицы | 6 см. от ключицы |
Высота стояния верхушки сзади | На 2 см. кнаружи от 7 шейного позвонка | На 2 см. кнаружи от 7 шейного позвонка |
Нижняя граница легких | справа | слева |
По окологрудинной линии | 5 | Не опр. |
По срединноключичной линии | 6 | Не опр. |
По передней подмышечной линии | 7 | 7 |
По средней подмышечной линии | 8 | 8 |
По задней подмышечной линии | 9 | 9 |
По лопаточной линии | 10 | 10 |
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого:
По среднеключичной линии | 4 | — |
По средней подмышечной линии | 8 | 8 |
По лопаточной линии | 4 | 4 |
Аускультация:
в легких дыхание жесткое, хрипов нет, шума трения плевры нет.
Сердечнососудистая система
Осмотр:
Видимых выпячиваний в области сердца и патологических пульсаций нет.
Пальпация:
верхушечный толчок не пальпируется.
Перкуссия:
границы относительной тупости сердца:
правая: по правому краю грудины
левая: по срединнонключичной линии
верхняя: в третьем межреберье по левой парастернальной линии
Поперечник относительной тупости сердца: 12 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая: на 1 см. кнутри от правого края грудины
левая: на 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии
верхняя: во втором межреберье слева по парастернальной линии
Аускультация:
тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, ЧСС=76 в мин. Шумов нет.
При исследовании крупных сосудов патологических изменений не выявлено.
Артериальный пульс на лучевых артериях двух рук симметричный, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения и силы. Артериальное давление – 12080 мм. рт. ст.
Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области гиперемии, припухлости нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируется.
Status
localis
Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, б/болезненный. В обл. п/о рубца-грыжевое выпячивание, свободно вправляемое, при пальпации б/болезненное, мягкой консистенции. В горизонтальном положении тела уменьшается в размерах. При перкуссии грыжевого выпячивания – притупление перкуторного звука Кожа над выпячиванием не изменена. Грыжевые ворота Æ 25/15 см. Симптом кашлевого толчка положительный. Живот участвует в акте дыхания, пупок не изменен, венозные коллатерали не расширены. Свободной жидкости брюшной полости нет. Перистальтика активная. Перитонеальные симптомы отрицательные. При пальпации по Образцову-Стражеско выявлено, что : сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см., безболезненного, гладкого, эластичного, не урчащего, сильно подвижного; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2.5 см., безболезненного, гладкого, эластичного, слегка урчащего, не сильно подвижного; терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см., безболезненного, гладкого, эластичного, слегка урчащего, не сильно подвижного; восходящая и нисходящая ободочные кишки кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см., безболезненного, гладкого, эластичного, не урчащего, не подвижного; поперечноободочная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см., безболезненного, гладкого, эластичного, не урчащего, не подвижного. Нижняя граница желудка по средней линии живота расположена на 4 см. выше пупка. Перистальтические шумы выслушиваются слабо.
Печень не пальпируется. Размеры по Курлову: 9-8-7; симптомы Ортнера, Калька, Кера, Мюсси отрицательные. Селезенка не пальпируется,
размеры – 46.
Предварительный диагноз
Послеоперационная вентральная грыжа.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Группа крови, резус-фактор, RW.
4. Биохимия крови (общий белок, мочевина, билирубин, электролиты)
5. Коагулограмма
6. ЭКГ
7. R-графия грудной клетки
Результаты дополнительных методов обследования
1. Общий анализ крови: в пределах физиологической нормы.
2. Общий анализ мочи: в пределах физиологической нормы.
3. Группа крови: В(III), Rh+, RW -.
4. Биохимический анализ крови: в пределах физиологической нормы.
5. Коагулограмма: в пределах физиологической нормы.
6. ЭКГ: возрастные изменения.
7. R-графия грудной клетки: в пределах физиологической нормы.
Клинический диагноз
Послеоперационная вентральная грыжа.
Диагноз поставлен на основании:
— жалоб на момент поступления:
на наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца, размерами около 25 / 15 см, безболезненного, увеличивающего при нагрузке и уменьшающегося постепенно после уменьшения нагрузки.
— анамнеза заболевания:
В ноябре 2000г. холецистэктомия в РТМО. Сразу появилось грыжевое выпячивание в обл. п/о раны. Со временем выпячивание увеличивалось в размерах. В течение последнего времени наблюдался у хирурга, в поликлинике по месту жительства. Поступил 26.03.01г. в хирургическое отделение ОКБ N1 в плановом порядке для оперативного лечения.
— объективного обследования:
В обл. п/о рубца — грыжевое выпячивание, свободно вправляемое, при пальпации б/болезненное, мягкой консистенции. При перкуссии грыжевого выпячивания – притупление перкуторного звука Кожа над выпячиванием не изменена. Грыжевые ворота Æ 25/15 см. Симптом кашлевого толчка положительный.
Дифференциальный диагноз
Послеоперационные вентральные грыжи дифференцируют с такими заболеваниями как: липома передней брюшной стенки, лимфаденит, а также с ущемлением послеоперационной вентральной грыжи.
Для липомы характерно: опухолевидное образование передней брюшной стенки, безболезненное, невправимое, при перемене положения тела и физической нагрузке в размерах не изменяется, симптом «кашлевого толчка» отрицательный.
Для лимфаденита характерно: увеличение лимфоузлов, симптомы воспаления – повышение местной и обшей температуры, покраснение кожи над воспаленным участком, резкая болезненность в зоне воспаления.
Ущемление грыжи сопровождается симптомами: боль в области выпячивания, невправимая и резкая пальпаторная болезненность, тошнота, рвота, задержка стула и газов. В случае запоздалой диагностики – симптомы острой кишечной непроходимости и перитонита.
Предоперационный эпикриз
Больной Серков Виктор Сергеевич, 45 лет, поступил в хирургическое отделение ОКБ 26.03.2001г. После проведенного обследования поставлен диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа. В плановом порядке, под общим обезболиванием показана операция: герниопластика (не исключена аллопластика). Противопоказаний к оперативному вмешательству нет. С возможными осложнениями и последствиями ознакомлен. Согласие больного на операцию получено.
Премедикация:
Sol. Promedoli 2% — 0.1
Sol. Athropini 0.1% — 1.0
Sol. Dimedroli 1 % — 1.0
28.03.2001.
Операция.
Герниопластика по Кунцу.
Под эндотрахеальным наркозом двумя окаймляющими старый п/о рубец разрезами, послойно рассечены ткани. Выделен грыжевой мешок, вскрыт. Содержимое большой сальник, петли тонкой кишки — погружены в бр. полость. Грыжевые ворота 20/25 см. Произведена герниопластика по Кунцу. Гемостаз. Швы. Асептическая повязка.
Лечение
1. Режим постельный
2. Голод
3. Раствор цефазолина 1 мл. вм 4 раза в сутки.
4. Физиологический раствор 800.0 вв капельно.
5. Гипохлорид натрия 0.004 % — 800.0 в/в капельно.
6. Глюкоза 5% — 800.0 в/в капельно.
7. Р-р Рингера 300.0 в/в капельно.
8. Лазеротерапия на п/о рану N 7.
9. Щелочные ингаляции N 7.
10. ЛФК.
Дневники
28.03.2001 г. Жалобы на боли в области послеоперационного шва, Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, звучные. Пульс ритмичный, слабого наполнения, напряжения и силы. ЧСС=пульс=84 в мин. АД – 11080 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационного шва. Повязка сухая.
30.03.2001 г. Жалобы на слабые боли в области послеоперационного шва, Общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, звучные. Пульс ритмичный, слабого наполнения, напряжения и силы. ЧСС=пульс=86 в мин. АД – 12080 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационного шва. Стул, диурез в норме.
Этапный эпикриз
Больной Серков Виктор Сергеевич, 45 лет, находится на лечении в хирургическом отделении ОКБ с диагнозом Послеоперационная вентральная грыжа. Больному произведено оперативное лечение – Герниопластика по Кунцу. Послеоперационный период протекает без осложнений. Больной получает инфузионную и трансфузионную терапию. Показано продолжить лечение в условиях стационара.
Прогноз
Для выздоровления — благоприятный
Для дальнейшей жизни — благоприятный
Этиология и патогенез.
Причины возникновения послеоперационных вентральных грыж разнообразны. Чаще всего образование их связано с осложнениями после перенесенных ранее оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Это прежде всего осложнения в ранний послеоперационный период: глубокое нагноение раны, образование лигатурных свищей, эвентраций, а также наличие факторов, приводящих к повышению внутрибрюшного давления: длительный парез кишок, рвота, кашель, задержка мочи. Важное значение в возникновении послеоперационных вентральных грыж имеет состояние передней брюшной стенки (атрофия мышц, истончение апоневроза, фасций). К возникновению послеоперационных грыж приводят также нарушение обменных процессов, авитаминоз, гипопротеинемия. Способствующими факторами являются ожирение, беременность вскоре после операции, ранняя физическая нагрузка на операционный рубец.
Определенную роль в возникновении послеоперационных вентральных грыж играет оперативный доступ. Нерациональный лапаротомный доступ, сопровождающийся денервацией и нарушением кровоснабжения больших участков брюшной стенки, приводит к ее пролабированию и релаксации мышц.
Причиной могут быть технические ошибки хирурга — нарушение принципа сшивания однородных тканей, дренирование и тампонирование брюшной полости через основную рану, применение кетгута для ушивания апоневроза, наложение слишком частых или редких швов на апоневроз при зашивании лапаротомной раны.
Наиболее частой причиной образования послеоперационной грыжи является нагноение раны. Нагноению раны способствуют состояние больного до операции, угнетение функции иммунной системы, которое зависит от многих факторов. К числу этих факторов относится возраст больного: высокая частота послеоперационных гнойных осложнений отмечается у детей и людей старческого возраста, низкая — у людей зрелого возраста.
Рост уровня хирургической инфекции с увеличением возраста больных объясняется угнетением ряда механизмов иммунологической защиты организма. Предрасполагающими факторами возникновения послеоперационных гнойных осложнений являются бациллоносительство и наличие сопутствующих очагов инфекции (стоматиты, отиты, тонзиллиты и др.).
Особенность хирургического вмешательства и бактериальный фактор влияют на развитие нагноительных процессов в послеоперационный период. Недостаточный лапаротомный доступ не только создает неудобства для выполнения операции, но и приводит к травмированию тканей передней брюшной стенки. Это способствует развитию воспалительных инфильтратов, нагноений.
Развитию хирургической инфекции способствуют небрежный гемостаз, образование гематом в ране, неадекватное сопоставление краев раны при ее зашивании. При выведении через основную лапаротомную рану дренажей, тампонов возникает возможность инфицирования всей раны. К инфекционным осложнениям в ране часто приводят нарушения асептического режима.
К факторам, способствующим развитию нагноительного процесса, относятся релапаротомия, угнетение реактивности организма, развивающееся в первые дни после операции, ряд ранних инфекционных осложнений, предшествующих нагноению раны (трахеит, бронхит, пневмония, цистопиелит, гепатохолангит и др.).
Гнойный процесс в послеоперационной ране не всегда захватывает только кожу и подкожную основу, а распространяется на фасции, апоневроз, мышцы на значительном протяжении, что приводит к формированию неполноценного послеоперационного рубца. Результаты морфологического исследования участков мышц и апоневроза, взятых во время операций по поводу послеоперационных грыж, показали, что мышцы на протяжении 10—15 см от очага нагноения подвергаются рубцовому перерождению. Между мышечными волокнами разрастается грубая соединительная ткань. Микроциркуляторное русло представлено ограниченным количеством сосудов. Изменяется строение апоневроза, волокна истончаются, между ними возникают множественные пустоты. Длительное время после перенесенного нагноения сохраняется хроническое воспаление в тканях, что подтверждается диффузной лимфоцитарной и гистоцитарной инфильтрацией слоев передней брюшной стенки. Морфологические изменения в фасциях, апоневрозе, мышцах приводят к их функциональной неполноценности и формированию рубцовой грыжи.
Нагноение раны, гипопротеинемия, метаболические нарушения, анемия нередко могут приводить к развитию эвентраций которые предрасполагают к развитию послеоперационных грыж.
Этиологическими факторами, способствующими развитию послеоперационных грыж у лиц пожилого и старческого возраста, часто являются истончение и дряблость тканей брюшной стенки вследствие возрастных изменений за счет дегенеративных изменений мышечных и коллагеновых волокон.
Развитию слабости передней брюшной стенки у женщин способствуют беременность и роды, которые обусловливают растягивание и истончение белой линии живота, атрофию и расхождение прямых мышц, образование диастаза. Ожирение вызывает истончение и атрофию мышечно-апоневротических тканей. Важными факторами являются ранняя физическая нагрузка вскоре после операции, технические ошибки при ее выполнении, применение рассасывающихся материалов (кетгута) для сшивания апоневроза и фасции. К образованию рубцовой грыжи могут приводить слишком часто или редко наложенные швы при зашивании лапаротомной раны.
Нередко образование послеоперационных грыж связано с пересечением нервных стволов в области передней брюшной стенки при нерациональных лапаротомных разрезах. В области денервированных участков мышечно-апоневротические ткани подвергаются дистрофическим изменениям, что приводит не только к образованию грыжевого выпячивания, но и к релаксации мышц, пролабированию брюшной стенки вокруг грыжевых ворот. Примером образования данных грыж могут служить нерациональные разрезы, особенно при подреберном доступе к печени, желчному пузырю, а также при боковых поясничных доступах к почкам и другим органам забрюшинного пространства. Образование послеоперационных вентральных грыж может быть связано с нарушением обменных процессов, авитаминозами, нерациональным использованием антибиотиков, сульфаниламидных и гормональных препаратов. Эти факторы угнетают репаративные процессы при формировании послеоперационного рубца и в последующем приводят к образованию грыжевых выпячиваний.
Определенную роль в формировании операционного рубца после лапаротомии играют состояние эндокринной системы, наличие сопутствующей патологии, иммунологический статус.
Существует ряд эндокринных заболеваний (сахарный диабет, зоб и др.), при которых отмечается неспецифическое снижение иммунитета, повышающее риск развития гнойных осложнений после операций, способствующее образованию неполноценного послеоперационного рубца. Все это необходимо учитывать в целях профилактики развития послеоперационных вентральных грыж.
Литература
1. Иванов С.В. Лекции по хирургии.
– Курск., 2000г.
2. Булынин Н.И. Наружные грыжи живота
. – Ставрополь.,1968г.
3. Черенько М.П. Брюшные грыжи
. – Киев «Здоровье»., 1995г.
4. Кузин М.И. Хирургические болезни
. – М. Медицина., 1995г.
Источник
