Вправимая и невправимая грыжа
Хирургия абдоминальных грыж > Невправимые грыжи
ГРЫЖА ЖИВОТА (абдоминальная грыжа) – это выхождение внутренних органов, покрытых брюшиной, через естественные или приобретенные отверстия из брюшной полости под кожу или в соседние полости.
Отверстие называется грыжевыми воротами.
Грыжевые ворота представляют собой дефект (неполноценный участок) стенки живота. Они могут быть как естественными (так называемыми слабыми местами живота – недостаточно прочными местами на брюшной стенке), так и искусственно возникшими вследствие травмы или операции.
Все грыжи живота принято делить на наружные, выходящие через естественные либо патологически сформированные отверстия в мышечном и апоневротическом слоях брюшной стенки, и внутренние, образующиеся внутри брюшной полости в карманах или складках брюшины либо проникающие в грудную полость через щели и отверстия диафрагмы.
Грыжи бывают врождёнными, которые появляются или сразу же после рождения ребёнка, или спустя какой-то промежуток времени, и приобретенными.
Грыжи классифицируют по тем анатомическим областям, где они образуются: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, а также более редкие виды — поясничные, боковые, седалищные, промежностные и др.
Клиническая классификация
Свободная или вправимая (hernia reponibilis) – такая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.
Невправимая или частично вправимая грыжа (hernia irreponibis seu acereta). Это состояние грыжи обусловлено спаечным процессом в брюшной полости.
Ущемлённая грыжа (herniaincarcerata). Суть ущемления состоит в том, что органы, вышедшие в грыжевой мешок, подвергаются сдавлению в области шейки. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения и существует реальная угроза омертвения ущемлённых органов. Ущемлённая грыжа — не локальный процесс. Являясь в большинстве случаев одной из форм кишечной непроходимости, она вызывает тяжёлые расстройства гомеостаза, выраженность которых теснейшим образом связана с длительностью ущемления.
По характеру течения грыжи также делят на полные (грыжевой мешок с его содержимым выходит через дефект в брюшной стенке) и неполные (в брюшной стенке есть дефект, но грыжевой мешок с его содержимым пока ещё не вышел за её пределы).
ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖИ ЖИВОТА
Наружные грыжи живота могут быть вправимыми, невправимыми, сопровождаться явлениями копростаза (калового завала), ущемлением, изменениями воспалительного характера. Кроме того, достигая больших размеров, они способны в значительной мере ограничивать трудоспособность пациента и ухудшать качество его жизни.
Невправимость (полная либо частичная) является наиболее частым осложнением грыж живота.
НЕВПРАВИМАЯ ГРЫЖА – это грыжа, содержимое которой не вправляется назад, в брюшную полость. Проблема эта возникает в результате образования соединительнотканных сращений между стенками грыжевого мешка и вышедшими в его просвет внутренними органами. Нередко такие грыжи бывают многокамерными.
Невправимое грыжевое выпячивание (в отличие от ущемлённого) безболезненно либо даёт незначительной интенсивности неприятные ощущения, не напряжено и не сопровождается явлениями кишечной непроходимости кишечника. При натуживании невправимая грыжа может несколько увеличиваться в объёме. Может осложняться копростазом и частичной непроходимостью кишечника.
В основном невправимыми становятся пупочные и послеоперационные грыжи.
Более всего этому патологическому процессу, согласно среднестатистическим данным, подвержены женщины. Очень редко с невправимостью грыж живота врачи сталкиваются у детей.
СИМПТОМЫ НЕВПРАВИМОЙ ГРЫЖИ
При данном осложнении, как правило, изменяется прежняя клиническая картина, к примеру, начинают беспокоить ранее отсутствовавшие тянущие боли в области образования, в ряде случаев иррадиирующие в поясницу.
При физикальном осмотре врач отмечает, что выпячивание уже не исчезает ни при принятии пациентом горизонтального положения, ни при лёгком сдавливании грыжи. Хотя, в принципе, последняя, будучи невправимой, может при действиях подобного рода несколько уменьшиться в своих размерах, но полного вправления с возможностью пропальпировать грыжевое кольцо так и не наступит.
Иногда грыжевой мешок разделяется соединительнотканными тяжами на обособленные участки, или камеры, в которых обнаруживаются обширные приращения вышедшего в грыжевой мешок сальника и кишечных петель (чаще всего при пупочных грыжах). В таких условиях вполне может произойти изолированное ущемление содержимого одной из камер. Кроме того, существует риск значительного изменения соотношения вышедших органов (обычно при длительном существовании выпячивания).
При начальных степенях невправимости грыжи большинство пациентов не испытывает каких-либо особых болезненных ощущений, проходимость кишечника на ранних этапах сохранена.
С течением времени постепенно развиваются симптомы калового застоя, возникновению которого способствует наличие в грыжевом мешке петель толстой кишки. Вскоре присоединяются запоры, тошноты, общая слабость, недомогание, боли в подложечной области, ухудшается аппетит, снижается работоспособность.
Нередко отмечаются дизурические явления, в частности болезненное учащённое мочеиспускание, скорее всего обусловленное прилеганием мочевого пузыря либо его дивертикула к стенке грыжевого мешка.
Постоянная травматизация дислоцированных внутренних органов сопровождается различными реактивными изменениями, страдает крово- и лимфообращение, происходит скопление фибринозного выпота, и, в конце концов, образуются более плотные и обширные сращения, формирующие конгломерат, препятствующий нормальному функционированию задействованных в его образовании анатомических структур.
Невправимость грыжевого содержимого также может быть напрямую связана со сращением сальника непосредственно в области шейки грыжевого мешка и длительным ношением бандажа — его постоянное давление создаёт механическое раздражение с последующим развитием рубцовой соединительной ткани.
ЛЕЧЕНИЕ НЕВПРАВИМОЙ ГРЫЖИ
Лечение только оперативное.
Грыжесечение осуществляется в плановом порядке, однако при подозрении на ущемление показана срочная операция.
Операция схожа с таковой при вправимых грыжах, однако имеет свои особенности.
+7 (495) 545-17-44 — эффективное лечение грыжи живота в Москве и за рубежом
Источник
Невправимые грыжи — наиболее частое осложнение грыж живота, когда они фиксируются в грыжевом мешке и теряют способность вправляться обратно в брюшную полость. Причиной я-я формирование спаечного процесса и образование соединительнотканных сращений м/усодержимым и стенками грыжевого мешка. Невправимость может быть полной и частичной. Наблюдается чаще у женщин, у детей практически не встречается. Такое осложнение с большей вероятностью возникает у больных с послеоперационными и пупочными грыжами.
При невправимой грыже изменяется ранее наблюдавшаяся симптоматика, м/т появиться прежде отсутствовавшие тянущие боли в месте локализации выпячивания, иррадиирующие в поясницу. При осмотре врач наблюдает, что ни в горизонтальном положении пациента, ни при легком надавливании на грыжу, выпячивание не исчезает.
Иногда в грыжевом мешке образуются соединительнотканные тяжи, которые разделяют полость мешка на несколько камер. В одной из них изолированно может ущемиться часть брюшины или кишечной петли.
В начальной стадии ущемления больной чаще всего не отмечает какие-либо особые болезненные ощущения, кишечная проходимость сохранена. Со временем развиваются признаки калового застоя, кот возникает из-за наличия петель толстого кишечника в грыжевом мешке.
Вскоре могут присоединиться следующие симптомы:
— запоры;
— тошнота;
— общая слабость;
— боли в области эпигастрия;
— ухудшение аппетита.
При приращении стенки мочевого пузыря к грыжевому мешку, появляются дизурические расстройства: болезненное мочеиспускание.
Невправимость м.б связана с длительным и постоянным ношением бандажа, что способствует сращению сальника в области шейки грыжевого мешка. Постоянное его давление образует механическое раздражение и пр-т к развитию рубцовой соединительной ткани.
М/т осложняться копростазом, частичной непроходимостью кишечника. Часто сопровождаются диспептическими явлениями, чаще ущемляются.
Отличия от ущемления:
— протекает при отсутствии или небольших болях
— отсутствие напряженности грыжевого выпячивания
– отсутствие явлений непроходимости кишечника.
Причины послеоперационных вентральных грыж. Виды пластики при послеоперационных грыжах.
Послеоперационная грыжа — образуется после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и вне брюшинного пространства в области послеоперационного рубца.
Возникает как осложнение лапаротомий. Частота достигает 30% среди всех грыж.
Причины:
Гнойные процессы в ране, лигатурные свищи, перитонит. Ятрогенные факторы — сшивание гистологически разнородных (мышц с апоневрозом) тканей, выведение дренажей основной раны, ушивание апоневроза чрезмерно частыми или редкими швами, небрежный гемостаз.
Основные этапы операции при послеоперационной грыже:
— Оперативный доступ к грыжевым воротам.
— Вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенок.
— Частичное или полное иссечение грыжевого мешка.
— Мобилизация и экономное иссечение краев грыжевых ворот.
— Пластика брюшной стенки.
— Шов и дренирование раны.
Виды пластик:
I. Аутопластика.
— Фасциально-апоневротическая.
— Мышечно-апоневротическая.
II. Аллопластика — эксплантация:
— «натяжная» (послойное сопоставление краев) и «ненатяжная» (без сближения краев) — с использованием аутодермальных трансплантатов, твердой мозговой оболочки, синтетических тканей (полиэстер, полипропилен т.д.).
III. Комбинированная герниопластика.
В основе этого метода лежит использование собственных тканей больного (рубцовые ткани, лоскуты грыжевого мешка, большой сальник) в комбинации с эксплантатами.
Фасциально-апоневротическая пластика:
При первичных малых послеоперационных грыжах, когда края грыжевых ворот отстают друг от друга не более чем на 4-5 см, целесообразно применение способов удвоения апоневроза. Брюшину и мышцы при этом сшивают «край в край». Способ Мартынова — макс сближение краев прямых мышц живота и укрепление зоны белой линии живота лоскутом апоневроза. Способ Напалкова — края грыжевого дефекта послойно сшивают «край в край». У медиального края влагалища прямых мышц проводят 2 параллельных разреза передней стенки (влагалища мышцы). Длина разрезов з/т от длины грыжевого дефекта. Внутренние края апоневроза сшивают над грыжевым дефектом. Аналогичным образом сшивают и наружные края.
Мышечно-апоневротическая пластика:
Способ Сапежко — укрепление дефекта брюшной стенки не т/о апоневрозом, но и мышцами.
Источник
Фото: вправимая пупочная грыжа
Грыжа – это выхождение части или целого органа (иногда это часть подкожно-жировой клетчатки или брюшины) за границы своего физиологического расположения. Классификация грыж очень многообразна: по месту локализации, по количеству грыжевых мешков, по размерам, наличию осложнений и прочее. Но самая клинически значимая классификация — вправимая грыжа (hernia reponibilis) или невправимая (hernia irreponibilis), так как это важный параметр для определения тактики лечения имеющейся патологии.
Обычно содержимое грыжевого мешка в горизонтальном положении тела больного или при легком сдавливании грыжевого выпячивания самостоятельно возвращается в брюшную полость.
Вправимости грыжи способствуют отсутствие сращений органов между собой и достаточно широкие грыжевые ворота.
Наличие соединительнотканных спаек препятствует свободному обратному вхождению содержимого грыжи в брюшную полость. Тогда говорят о невправимой грыже.
Самым распространенным местом возникновения грыжевого выпячивания является передняя брюшная стенка, в основном это пупочное кольцо и область паха.
Вправимая пупочная грыжа
При вправимой пупочной грыже внутренние органы из брюшной полости выходят за пределы брюшной стенки через пупочное кольцо и легко могут возвращаться обратно. Врожденные выявляются сразу при рождении ребенка, приобретенные – возникают у взрослых, чаще у женщин старше 40 лет.
Вправимая паховая грыжа
Вправимая паховая грыжа встречается чаще у мальчиков, особенно на первом году жизни. Появление таких грыж обусловлено анатомическими особенностями строения брюшной стенки. Вправимая паховая грыжа способна вправляться обратно в брюшную полость. Это может происходить при втягивании живота пациентом или при легком надавливании на выпячивание.
Симптомы вправимых грыж
Симптомы для всех грыж живота, как правило, схожие. Опухолеобразное выпячивание на поверхности тела, имеющее форму шара или овала, на первых стадиях безболезненное. При пальпации грыжа плотной и эластичной структуры, кожных изменений на ее поверхности нет. Она может самопроизвольно появляться при физических нагрузках и исчезать в горизонтальном положении пациента – это один из симптомов вправимости грыжи. Также основополагающим является симптом «кашлевого толчка», при пальпации грыжевого мешка ощущается его пульсация при натуживании или кашле пациента.
Лечение вправимых грыж
Вправимая пупочная грыжа распознается быстрее, так как заметна для самого пациента. Одним из методов ее лечения у младенцев является ручное вправление грыжи (выполняемое исключительно специалистом!) и ношение фиксирующего бандажа.
Фото: бандаж при вправимой грыже
Необходим комплекс мероприятий, которые направлены на укрепление мышц передней брюшной стенки:
- массаж;
- лечебная физкультура;
- плавание.
В основном у детей в младшем возрасте этих методов достаточно для того, чтобы грыжа вправилась. При лечении детей старшего возраста и взрослых консервативных методов, как правило, недостаточно. Хирургическое вмешательство дает стопроцентный результат и избавляет пациента от риска осложнений, нередко несущих угрозу для жизни пациента.
Вправимая паховая грыжа так же может быть устранена консервативными методами, которые практически не отличаются от методов при лечении пупочной или других видов грыж брюшной стенки.
Консервативные мероприятия направлены на тренировку и укрепление мышц пресса.
Фото: операция при вправимой грыже
Но зачастую их недостаточно, поэтому для устранения патологии необходима операция. У девочек и женщин в репродуктивном возрасте операция показана в ближайшие сроки из-за опасности некроза (омертвления) яичника, который является следствием ущемления грыжи и развивается бессимптомно.
Хирургическая операция практически при всех видах грыж заключается в иссечении грыжевого мешка, вправлении грыжевого содержимого и ушивании грыжевых ворот. В современной медицине разработаны разные виды пластики грыж, применяемые конкретно для каждого пациента, в зависимости от места локализации грыжи, ее размера, осложнений и индивидуальных особенностей организма.
Видео: вправимая пупочная грыжа
Источник
Невправимость
(полная либо частичная) является наиболее
частым осложнением грыж живота и
заключается в том, что они становятся
фиксированы в грыжевом мешке и перестают
вправляться в брюшную полость. Возникает
данная проблема вследствие развития
спаечного процесса, на фоне которого
образуются соединительнотканные
сращения между стенками грыжевого мешка
и его содержимым.
При
данном осложнении, как правило, изменяется
прежняя клиническая картина, к примеру,
начинают беспокоить ранее отсутствовавшие
тянущие боли в области образования, в
ряде случаев иррадиирующие в поясницу.
При физикальном осмотре врач отмечает,
что выпячивание уже не исчезает ни при
принятии пациентом горизонтального
положения, ни при лёгком сдавливании
грыжи. Хотя, в принципе, последняя, будучи
невправимой, может при действиях
подобного рода несколько уменьшиться
в своих размерах, но полного вправления
с возможностью пропальпировать грыжевое
кольцо так и не наступит.
При
начальных степенях невправимости грыжи
большинство пациентов не испытывает
каких-либо особых болезненных ощущений,
проходимость кишечника на ранних этапах
сохранена. С течением времени постепенно
развиваются симптомы калового застоя,
возникновению которого способствует
наличие в грыжевом мешке петель толстой
кишки. Вскоре присоединяются запоры,
тошноты, общая слабость, недомогание,
боли в подложечной области, ухудшается
аппетит, снижается работоспособность.
Нередко отмечаются дизурические явления,
в частности болезненное учащённое
мочеиспускание, скорее всего обусловленное
прилеганием мочевого пузыря либо его
дивертикула к стенке грыжевого мешка.
Постоянная
травматизация дислоцированных внутренних
органов сопровождается различными
реактивными изменениями, страдает
крово- и лимфообращение, происходит
скопление фибринозного выпота, и, в
конце концов, образуются более плотные
и обширные сращения, формирующие
конгломерат, препятствующий нормальному
функционированию задействованных в
его образовании анатомических структур.
Во
время осмотра больных с невправимыми
грыжами обнаруживают положительные
симптомы кашлевого толчка, пальпируемое
образование мягкоэластической
консистенции. При аускультации над ним
определяется кишечная перистальтика,
а при перкуссии — тимпанит (содержимое
— кишечник) или притупление (содержимое
— сальник).
Лечение
невправимой грыжи только
хирургическое. Удаление
грыжи выполняется планово, а при
подозрении на ущемление грыжевого
содержимого – экстренно. Операция схожа
с таковой при вправимых грыжах, однако
имеет свои особенности. При невправимой
грыже мешок вскрывают, как только
выполнена анестезия апоневроза и
наружного пахового отверстия. Это
необходимо для выяснения характера
содержимого мешка и причин, мешающих
его вправлению.
Если
возвращению в брюшную полость грыжевого
мешка мешают только спайки, то их
рассекают и вправляют находящиеся
внутри петли кишечника.
После
этого мешок выделяют, перевязывают у
шейки и пересекают. Дальше выполняют
операцию как при обычной грыже.
Если
содержимым мешка является сальник,
который из-за спаек невозможно вправить,
и его выделение излишне травматично,
то выполняется резекция сальника.
При
подготовке к операции больных с
объемистыми грыжами, чаще паховыми,
пупочными и послеоперационными,
необходимо учитывать, что во время
операции обратное введение в брюшную
полость содержимого грыжевого мешка
может изменить внутрибрюшное давление
с последующим нарушением сердечной
деятельности и дыхания. Для профилактики
этих осложнений при подготовке больных
с большими паховыми, пупочными,
послеоперационными грыжами необходимо
выдерживать в постели со слегка при
поднятым ножным концом кровати и после
вправления содержимого грыжевого мешка
на область грыжевого выпячивания
накладывать пилот или мешочек с песком
(рис. 12). Такое положение (в течение
нескольких часов ежедневно) позволяет
больному привыкнуть и лучше переносить
операцию и послеоперационный период.
Накануне
операции больные соблюдают обычный
режим и диету, назначается клизма,
вечером — ванна и бритье операционного
поля. Перед операцией больной должен
помочиться. За 30 минут до операции
вводится подкожно 1 мл 1 % раствора
наркотика (морфина, омнопона, промедола).
В операционную больного доставляют на
каталке.
Обязательным
является правило трех катетеров: катетер
в центральную вену, зонд в желудок,
катетер в мочевой пузырь.
Производим
катетеризацию центральной и периферической
вен с целью инфузионной дезинтоксикационной
терапии в объеме 40 мг на кг веса под
контролем центрального венозного
давления и почасового диуреза, включающая
в себя:
Производят
катетеризацию мочевого пузыря с целью
определения почасового диуреза.
Производят
зондирование желудка с целью его
декомпрессии + диагностической целью.
В
первые 1—2 дня после операции часто
наблюдается паретическое состояние
кишечника, метеоризм, что является
реакцией на операционную травму. На 3й
день после операции назначаются небольшие
клизмы из гипертонического раствора
(5—10%) поваренной соли.
Снятие
швов производится на 7й день, у пожилых
больных — позднее на 2—3 дня. При операциях
по поводу больших послеоперационных,
пупочных, рецидивных грыж швы снимаются
позже на 2—3 дня; иногда можно на 6—7й
день провести частичное снятие швов
(через один).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
20.05.20158.32 Mб12klin_farma_tom1.pdf
Источник
