Выбор пластики при паховой грыже

В соответствии с основной доктриной герниологии выбор способа пластики пахового канала определяется степенью разрушения внутреннего пахового кольца и задней стенки пахового канала. Выбор способа пластики пахового канала у пациентов с различными типами грыж представлен в табл. 68-1.

Таблица 68-1. Выбор способа пластики пахового канала при паховой грыже

При паховой грыже типа I надёжное пластическое укрепление пахового канала достигается собственными тканями. Из методов пластики задней стенки пахового канала при грыжевых образованиях этого типа целесообразны методики Бассини и Шулдайса. Их применение наиболее оптимально также и у пациентов с косыми паховыми грыжами с расширением внутреннего пахового кольца и сохранённой задней стенкой пахового канала (тип II). Как правило, это небольшие и не спускающиеся в мошонку грыжи с хорошо выраженной задней стенкой пахового канала, сохранность которой можно диагностировать при мануальном осмотре и во время ультразвукового сканирования. Основными недостатками методик Бассини и Шулдайса служат длительно сохраняющийся болевой синдром, ограничивающий раннюю активизацию пациента, и продолжительный период реабилитации.

У пациентов с косыми и прямыми паховыми грыжами типа III в большинстве случаев пластика задней стенки пахового канала местными тканями оказывается недостаточно эффективной. Основные причины рецидива при выполнении пластики местными тканями — вторичные атрофические и дистрофические изменения мышц и апоневротических образований, неизбежно возникающие при натяжении тканей. Лёгкое течение послеоперационного периода, быстрое восстановление пациентов и низкая частота рецидива заболевания привели к тому, что метод «без натяжения» тканей, предложенный I. Lichtenstein, стал доминирующим в лечении пациентов с паховой грыжей.

Отдельную группу составляют пациенты с двусторонними паховыми грыжами и наличием сопутствующей хирургической патологии, также требующей выполнения хирургической коррекции. В этих случаях предпочтительно использование лапароскопической герниопластики. Если невозможно использовать эндоскопическую технику применяют методику Лихтенштейна.

Основные сложности грыжесечения при рецидивных паховых грыжах (тип IV) — значительные изменения анатомии паховой области и дефицит собственных тканей, которые можно с уверенностью использовать при выполнении повторной пластики. В этих ситуациях применение пластики пахового канала собственными тканями сопровождается высокой частотой рецидива. При этом наибольшие технические трудности у хирурга возникают после пластики пахового канала по методу Постемпского. В лечении рецидивной-паховой грыжи наиболее оправданы методы укрепления пахового канала с использованием пластических материалов.

Выбор метода пластики синтетическим эксплантатом в этих случаях решается индивидуально. Однако применение при рецидивных грыжах проленовой герниосистемы (PHS) вызывает сомнение, что связано с высоким риском повреждения нижних надчревных и подвздошных сосудов при создании полости в предбрюшинном пространстве для размещения заднего лепестка протеза. Сложности, связанные с манипуляциями в условиях рубцового процесса, исключаются при использовании лапароскопической операции.

При рецидивных грыжах после пластики по Лихтенштейну предпочтительнее использовать лапароскопическую герниопластику, а в случае рецидива после эндоскопической герниопластики повторную операцию целесообразно выполнять из традиционного доступа. Это связано с тем, что при применении лапароскопического доступа из-за наличия плотных рубцовых изменений в области эксплантата возможно возникновение значительных трудностей во время выделения брюшинного лоскута и костно-апоневротических структур.

К абсолютным противопоказаниям для выполнения лапароскопической герниопластики относят беременность и сопутствующие заболевания, при которых невозможно проводить общую анестезию. Ожирение III-IV степени, а также спаечный процесс в брюшной полости рассматривают как относительные противопоказания.

Лапароскопическую герниопластику не следует выполнять при:

• ущемлении грыжи;
• скользящей грыже;
• невправимой грыже;
• пахово-мошоночной грыже;
• косых паховых грыжах в сочетании с кистой семенного канатика или водянкой яичка.

B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов

Пересмотрена традиционная концепция в отношении лечения паховых грыж. Были внедрены методика лапароскопической герниопластики по J.D. Corbitt (1992 год), герниопластика «без натяжения» по I.L. Lichtenstein (1997 год), герниопластика по E.E. Shouldice (1998 год), герниопластика с системой PHS (Ethicon) (2002 год). С 2000 года операции по поводу паховых грыж выполняются в амбулаторных условиях и стационаре одного дня.

При выборе метода паховой герниопластики традиционно учитываются анатомические особенности паховой области и произведенные грыжей изменения. С внедрением современных малотравматичных методик грамотный выбор метода операции определяется также общим состоянием больного и рядом социальных факторов.

Технические аспекты выбора способа операции

Выбор способа паховой герниопластики должен определяться прежде всего степенью разрушения задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца. Классическая установка российской хирургической школы «Косая грыжа требует укрепления передней стенки пахового канала» не должна вводить в заблуждение. Способы, укрепляющие переднюю стенку, применимы лишь при очень небольших косых грыжах (начальные формы), когда внутреннее паховое кольцо еще имеет нормальный диаметр. Только у этой категории больных риск рецидива при использовании указанных способов будет минимален. Их не следует применять у больных с признаками врожденной слабости соединительной ткани. Такие грыжи у обсуждаемого контингента больных практически не встречаются. Все остальные грыжи требуют укрепления в том или ином варианте задней стенки пахового канала и формирования внутреннего пахового кольца (12).

Отмечена недостаточная эффективность пластики передней стенки пахового канала. Причина таких результатов в недостаточной патогенетической обоснованности этих способов при приобретенных паховых грыжах у взрослых. Они не ликвидируют изменений внутреннего пахового кольца и поперечной фасции, возникших на фоне грыжи. Пластика задней стенки пахового канала традиционными способами более эффективна. Герниопластика по Lichtenstein показала высокую эффективность вне зависимости от вида паховой грыжи и ее размера. Выбор способа паховой герниопластики в зависимости от вида грыжи представлен в таблице 1.

Таблица 1. Выбор способа пластики в зависимости от вида паховой грыжи.

При косых паховых грыжах с расширением внутреннего пахового кольца, но сохраненной задней стенкой пахового канала целесообразно применение способов пластики собственными тканями. Обычно это небольшие недавно появившиеся грыжи, не спускающиеся в мошонку, при пальцевом исследовании задняя стенка пахового канала хорошо выражена. Такие грыжи чаще бывают у молодых мужчин физического труда. Хорошо известные в России способы пластики по E. Bassini, Н.И. Кукуджанову в подобных случаях весьма надежны. За рубежом в подобных случаях методом выбора является пластика по Е.Е. Shouldice. От способа Bassini ее отличает использование непрерывного шва, накладываемого чаще всего в два ряда, но, по сути дела, это современная модификация способа Bassini (13). Основным недостатком перечисленных методик у этой категории больных является послеоперационный болевой синдром и длительный (до 1,5 месяцев) период полной реабилитации. Поэтому методами резерва являются различные варианты пластик «без натяжения»: способы L.M. Nyhus, I.L. Lichtenstein. В Европе и России наибольшую популярность в последние годы приобрела методика I.L. Lichtenstein (10). Использование современных сетчатых протезов из полипропилена и большой накопленный положительный опыт постепенно преодолевают естественную настороженность хирургов к имплантации синтетических материалов.

Следующая категория больных — это пациенты с большими косыми (часто пахово-мошоночными) и прямыми паховыми грыжами, у которых разрушена задняя стенка пахового канала. При пальцевом исследовании можно легко пальпировать внутреннюю поверхность лонной кости. В таких случаях уверенно говорить о надежности методик Кукуджанова и Shouldice можно лишь при небольших прямых односторонних грыжах. Использование этих методик при других грыжах сопровождается большим процентом рецидивов, что в сводных статистиках и увеличивает частоту неудач до 10% и более. Чаще всего это больные с длительным сроком грыженосительства, больные с врожденной слабостью соединительной ткани и двухсторонним поражением или пожилые люди. Поэтому на современном этапе пластики «без натяжения», обеспечивающие высокую надежность (рецидивы менее 1%), должны быть методом выбора (8).

Особое место занимают больные с рецидивными и двухсторонними паховыми грыжами. Первые отличаются сложностью анатомических взаимоотношений и дефицитом собственных тканей пригодных для пластики. Вторые часто имеют врожденную или приобретенную слабость соединительной ткани и нуждаются в выполнении операции с двух сторон, что при использовании обычных методов пластики весьма травматично.

При рецидивах грыж использование традиционных способов пластики себя не оправдало. Частота рецидивов превышает 10%, кроме того, методы, основанные на ликвидации пахового канала (Postempski), резко изменяют анатомию паховой области, что затрудняет повторные операции в случае нового рецидива грыжи.

L.M. Nyhus в 1959 году предложил внебрюшинный доступ к задней стенке пахового канала, что дало возможность закрывать грыжевые ворота, оставляя интактной рубцовоизмененную переднюю стенку пахового канала. Этот способ нашел широкую поддержку в США, но в России не прижился, прежде всего, из-за отсутствия качественного синтетического материала и технической сложности. Появление полипропилена в качестве материала для протезирования и развитие видеоэндоскопической техники позволили по-новому взглянуть на идею Nyhus. С конца 80-х годов были разработаны различные лапароскопические методики укрепления задней стенки пахового канала. Наибольшее распространение, благодаря своей физиологической обоснованности и надежности, получил способ J.D. Corbitt (5). Частота рецидивов в большинстве статистик не превышает 2%. Однако в последнее время появились сообщения о частоте рецидивов до 6% при длительных сроках наблюдения. Кроме того, метод является технически сложным и требует специальной подготовки; осложнения редки, но весьма серьезны; метод дорогой и требующий общего обезболивания. Перечисленные факторы ограничивают использование лапароскопической герниопластики строгими показаниями: при рецидивных и двухсторонних грыжах, а также при необходимости выполнения сочетанных лапароскопических операций в брюшной полости (12).

С внедрением лапароскопических технологий одномоментное выполнение двухсторонних герниопластик и прочих сочетанных вмешательств стало обычным явлением (2). Именно малая травматичность и короткие сроки реабилитации сделали лапароскопическую герниопластику популярной, а некоторые клиники считают ее методом выбора практически при любых видах паховых грыж (1). Еще несколько лет назад такая позиция казалась правомерной, но параллельное развитие в последние годы других малоинвазивных методик опровергло это мнение.

Герниопластика по Lichtenstein завоевала прочные позиции в Европе и становится все более популярной в России. Это стало возможным благодаря удивительной надежности, простоте и доступности методики. Частота рецидивов в руках автора методики составляет 0,1% (10). Малая травматичность, отсутствие болевого синдрома и быстрая реабилитация позволили методу успешно конкурировать с лапароскопическими методиками даже при рецидивных грыжах и необходимости выполнения сочетанных вмешательств.

В США при небольших рецидивных грыжах широко применяется способ «затычки», предложенный Lichtenstein в 1968 году. Он дает до 2% рецидивов (11), но сфера применения этого метода ограничена, к тому же он тоже требует использования синтетического материала. По-видимому, эти факторы препятствуют его широкому распространению в Европе и России.

С 2002 года в клиническую практику внедрена проленовая система для пластики паховых грыж (PHS), объединяющая в себе положительные качества предбрюшинной пластики и обеих методик Lichtenstein (9). Это позволило устранить потенциальные недостатки каждой из указанных методик, сохранив главные преимущества пластик «без натяжения» (малую травматичность и надежность). При этом система PHS может быть использована при любом виде паховой грыжи. Однако говорить о результатах широкого внедрения данной технологии пока преждевременно.

Как и прежде, некоторые хирурги при пластике рецидивных грыж используют деэпителизированные кожные лоскуты, фасциальные лоскуты. Эти способы имеют право на существование, но их нельзя отнести к современным и перспективным. Во-первых, эти методы достаточно трудоемки, а в ряде случаев травматичны. Во-вторых, они требуют предварительной подготовки кожи, чаще сопровождаются инфекционными осложнениями. В-третьих, происходит постепенное замещение лоскутов соединительной тканью, что снижает эффективность пластики в отдаленном периоде. И, наконец, в настоящее время в условиях, когда появился выбор прекрасных синтетических материалов, в том числе отечественные полипропиленовые сетки (фирма «Линтекс» г. Санкт-Петербург), применение этих методов следует расценивать как вынужденное или «по привычке», но никак не обусловленное хирургической целесообразностью.