Выписной эпикриз вентральная грыжа
Больной Иванов Иван Иванович 39 лет поступил в ХО № 2 ГБ г.Ростов-на-Дону с жалобами на наличие опухолевидного выпячивания на передней брюшной стенке. Появление болевых ощущений в нем при физической нагрузки. При поступлении состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы физиологичной окраски, сухие. Язык влажный, без налета. Лимфоузлы доступны пальпации, не увеличены, безболезненны. Отмечено симметричность дыхательных движений, везикулярное дыхания, ясный легочной звук. Тоны сердца приглушены, ритмичные,
Ад 130/80, пульс 82 уд. в мин., ритмичный.
С учетом вышеперечисленных симптомов заболевания и данных лабораторно-инструментальных исследований выставлен клинический диагноз: грыжа белой линии живота.
Больному проводилось оперативное лечение: грыжесечение грыжи белой линии живота. Течение послеоперационного периода гладкое. Температура тела и ОАК нормализировались. Послеоперационные раны заживают первичным натяжением. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.
В стационаре больному были выполнены следующие исследования: Электрокардиограмма: синусовая тахикардия;
Рентгенологическое исследование: легочные поля без очаговых, инфильтративных изменений. Корни расширены, синусы свободны. Сердце в пределах возрастной рентгенологической нормы;
Анализ крови:эритроциты:4,5*1012/л; гемоглобин: 164; цветной показатель:1,0; глюкоза:3,9; лейкоциты: 6,9*109/л; эозинофилы: 4%; нейтрофилы: палочковидные-4%, сегментарные-45%; лимфоциты:41%; моноциты:6%; оседание эритроцитов: 7 мм/час Анализ кала: я/глистов, цисты лямблий не обнаружены.
Анализ Мочи: цвет: светло-желтый; относительная плотность:1,017; реакция: кислая; белок: отсутствует ; эпителий: 1-5 в поле зрения ;билирубин: отсутствует; лейкоциты: 2-5 в поле зрения. Больной выписан на 14 сутки. Направлен в поликлинику по месту жительства, к хирургу для дальнейшего восстановления.
Рекомендации:
1) Соблюдение режима физических нагрузок и питания, диета: устранение жирной, острой и пряной пищи, следует употреблять пищу чаще, но меньшими порциями, Продукты которые стоит избегать :сливочного масла; жаренного ,нездоровую пищу, (чипсы) помидоры; лимоны; шоколад;
2) Лечение у хирурга по месту жительства
3) Ношение бандажа в течение 3-х месяцев
Грыжи (лат. hernia, ед. ч.) — выпячивание внутреннего органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечные пространства или внутренние карманы и полости. Местом выхождения грыжи могут явиться нормально существующие у человека отверстия или промежутки (щели), расширившиеся в патологических, условиях (похудание, ослабление связочного аппарата) или возникшие на месте дефекта ткани, истончения послеоперационного рубца и т. и.
В зависимости от локализации различают грыжи мозговые, мышечные, диафрагмальные и наиболее распространенные — грыжи живота.
Грыжи живота — выхождение из брюшной полости внутренних органов вместе с покрывающей их париетальной брюшиной через слабые места брюшной стенки (грыжевые ворота) под кожу или в другие ткани и полости, а также выхождение органов брюшной полости в патологически образованные карманы брюшины. Составными частями грыжи живота являются грыжевые ворота, грыжевой мешок, образуемый париетальным листком брюшины, и содержимое, которым может быть любой орган брюшной полости. В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно. Устьем называют место сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью, шейкой является наиболее узкий его участок, соединяющий устье и тело. Встречаются также многокамерные грыжевые мешки. Грыжевой мешок может не полностью покрывать выпячивающийся орган, что бывает при его мезоперитонеальном расположении,- скользящая грыжа.
Различают наружные грыжи живота, при которых выпячивание внутренних органов происходит через «отверстие» в брюшной стенке, и внутренние грыжи живота, когда внутренние органы попадают в различные карманы брюшины, образовавшиеся вследствие неправильностей развития или травмы (см. Брюшина).
В зависимости от анатомического расположения различают грыжи паховые, бедренные, пупочные, эпигастральные, поясничные, запирательные, седалищные, боковые, промежностные, грыжи мечевидного отростка, диафрагмальные. грыжи принято делить на врожденные и приобретенные; травматические, послеоперационные, искусственные; полные и неполные; вправимые и невправимые; осложненные и неосложненные.
1. Этиология и патогенез
Появление грыжи обусловливается причинами общего и местного характера. Первые делятся на предрасполагающие и производящие. К группе предрасполагающих причин относятся наследственность, возраст, пол, степень упитанности, особенности телосложения. Производящие причины — повышение внутрибрюшного давления (вследствие запоров, кашля, затруднения мочеиспускания, трудных родов, поднятия тяжестей и др.) и ослабление брюшной стенки в результате ее растяжения и истончения при повторных беременностях, травмах, снижение мышечного тонуса при параличах, в старческом возрасте и т. д. К местным предрасполагающим причинам относятся особенности анатомического строения той области, где появляется грыжи (область пахового и бедренного каналов, пупок, эпигастральная область, полулунная линия, поясничный треугольник). У ряда больных можно отметить наследственное предрасположение к развитию грыжи
Основным патогенетическим фактором, способствующим развитию грыжи живота, следует считать слабость мышечного и связочного аппарата брюшной стенки, повышение внутрибрюшного давления. Имеет значение также положение брюшной стенки по отношению к лобковой кости: при более переднем положении брюшной стенки и большем ее наклоне она испытывает большее давление со стороны органов брюшной полости. Постоянное давление испытываемое брюшной стенкой, усиливается во время резких и нескоординированных сокращений мышц брюшной стенки при натуживании. Указанное давление вызывает постепенное истончение слоев брюшной стенки в области ее слабых мест и выпячивание их. Образовавшееся углубление на внутренней поверхности брюшной стенки способствует внедрению в него кишечных петель и увеличению давления, оказываемого на брюшную стенку. После этого обычно происходит неотвратимое увеличение грыжи Растягивающиеся ткани брюшной стенки постепенно претерпевают значительные изменения и образуют грыжевые оболочки, выпячивание париетальной брюшины образует грыжевой мешок.
Застой содержимого в кишечных петлях, находящихся в грыжи, а также травматизация грыжи способствуют развитию спаек между грыжевым содержимым и стенками грыжевого мешка, Рубцовым изменениям стенки грыжевого мешка, что является причиной развития невправимости грыжи
2. Симптоматика
Наиболее характерным признаком грыжи является наличие припухлости, появляющейся при натуживании или в вертикальном положении больного и исчезающей во время лежания или после ручного вправления. Наличие постоянной припухлости в местах, анатомически типичных для локализации грыжи, характеризует невправимую грыжи
В начальной стадии развития грыжи может быть определена лишь при исследовании пальцем, введенным в грыжевой канал. При наличии грыжи во время покашливания или натуживания выявляется так называемый симптом кашлевого толчка. Если в грыжи находится кишечная петля, то при перкуссии грыжевого выпячивания над ним получают тимпанический звук.
При грыжи обычно бывают и болевые ощущения, локализующиеся в области выхождения грыжевого выпячивания. Больных нередко беспокоит тошнота, отрыжка, запоры, вздутие живота, дизурические явления.
Наличие у человека грыжи в большей или меньшей степени нарушает его трудоспособность и представляет опасность развития осложнений. Наиболее частым и опасным среди них является ущемление грыжи, возможно воспаление грыжи, развитие копростаза и кишечной непроходимости, травма грыжи — см. раздел «Осложненные грыжи».
3. Лечение и профилактика
Боли, увеличение грыжевого выпячивания, нарушение трудоспособности и риск развития осложнений являются показанием к хирургическому лечению. Консервативное лечение проводится лишь при некоторых локализациях грыжи (например, пупочная грыжа в раннем детском возрасте), при наличии серьезных противопоказаний к операции или при категорическом отказе от нее больного. В этих случаях рекомендуют ношение бандажа . Применение инъекционного способа лечения грыжи склерозирующими растворами, используемого некоторыми зарубежными авторами, не рекомендуется, т. к. опасность развития осложнений при этом больше, чем после грыжесечения. Для выявления людей, страдающих грыжей, и направления их на операцию до развития осложнений большое значение имеют плановые осмотры определенных групп населения, в частности школьников и лиц пенсионного возраста. Противопоказания к операции по поводу неущемленной грыжи могут быть абсолютными (острые инфекции и последствия их, дерматит, экзема, трудноизлечимые болезни — кавернозный туберкулез легких, злокачественные новообразования и т. д.) и относительными (старческая дряхлость, беременность поздних сроков и др,). При ущемлении грыжи операция является жизненно необходимой. Радикальная операция по поводу грыжи заключается в удалении грыжевого мешка и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями. Грыжесечения производятся под местным или общим обезболиванием. Предоперационная подготовка заключается в назначении накануне операции гигиенической ванны, бритье волос в области операционного поля, назначении клизмы. Перед операцией больному необходимо опорожнить мочевой пузырь.
Особенности течения послеоперационного периода зависят от вида грыжи, характера произведенной операции, наличия осложнений и пр. Сроки вставания и выписки больных весьма вариабельны: одни хирурги рекомендуют больным подниматься вскоре после операции другие считают необходимым постельный режим в течение 12 — 14 дней .Большинство хирургов придерживается промежуточных сроков. ЛФК назначают на 2-й день после операции, она включает дыхательные упражнения, упражнения для рук, ног и туловища.
Источник
Курский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней№1
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор С. В. Иванов
Преподаватель: асс.
О. С. Пономарев.
История болезни
Серкова Виктора Сергеевича
Клинический диагноз
: Послеоперационная вентральная грыжа.
Куратор:
студент V курса лечебного факультета
группы № 12
Кузнецов М.В.
►КУРСК 2001◄
Ф. И. О. Серков Виктор Сергеевич
Возраст: 45 лет
Пол: мужской
Адрес: Курский р-н., п.Фатеж ул. Ленина д.14, кв.27
Место работы: автоэксперт
Дата поступления: . 26.03.2001.
Начало курации: 29.03.2001.
Жалобы
Больной предъявляет жалобы на наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца, размерами около 25 / 15 см, безболезненного, увеличивающего при нагрузке и уменьшающегося постепенно после уменьшения нагрузки, также уменьшающегося в горизонтальном положении.
Анамнез болезни
В ноябре 2000г. холецистэктомия в РТМО. Сразу появилось грыжевое выпячивание в обл. п/о раны. Со временем выпячивание увеличивалось в размерах. В течение последнего времени наблюдался у хирурга, в поликлинике по месту жительства. Поступил 26.03.01г. в хирургическое отделение ОКБ N1 для планового оперативного лечения.
Анамнез жизни
Родился в п. Фатеж Курской обл..В росте и развитии от сверстников не отставал, образование высшее, профессия автоэксперт. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, простудные заболевания. Болезнь Боткина, туберкулез, вензаболевания отрицает. В 2000 году операция холецистэктомия. Переливания крови не проводились, гормональными препаратами не лечился. Аллергоанамнез не отягощен. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Status
praesens
Обще состояние удовлетворительное, сознание ясное, внешний вид соответствует возрасту, положение тела активное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Ногти естественной формы, не ломкие. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц удовлетворительная, тонус и сила мышц снижена. Температура тела 36.8°С.
Дыхательная система
Осмотр:
дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки – нормостеническая, искривления позвоночника нет, тип дыхания – грудной, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД=18 в мин.
Пальпация:
грудная клетка при пальпации безболезненная, с хорошей резистентностью и эластичностью. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
Перкуссия:
при сравнительной перкуссии грудной клетки над симметричными участками выслушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии определено:
Верхняя граница легких | Справа | слева |
Высота стояния верхушки спереди | 5 см. от ключицы | 6 см. от ключицы |
Высота стояния верхушки сзади | На 2 см. кнаружи от 7 шейного позвонка | На 2 см. кнаружи от 7 шейного позвонка |
Нижняя граница легких | справа | слева |
По окологрудинной линии | 5 | Не опр. |
По срединноключичной линии | 6 | Не опр. |
По передней подмышечной линии | 7 | 7 |
По средней подмышечной линии | 8 | 8 |
По задней подмышечной линии | 9 | 9 |
По лопаточной линии | 10 | 10 |
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого:
По среднеключичной линии | 4 | — |
По средней подмышечной линии | 8 | 8 |
По лопаточной линии | 4 | 4 |
Аускультация:
в легких дыхание жесткое, хрипов нет, шума трения плевры нет.
Сердечнососудистая система
Осмотр:
Видимых выпячиваний в области сердца и патологических пульсаций нет.
Пальпация:
верхушечный толчок не пальпируется.
Перкуссия:
границы относительной тупости сердца:
правая: по правому краю грудины
левая: по срединнонключичной линии
верхняя: в третьем межреберье по левой парастернальной линии
Поперечник относительной тупости сердца: 12 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая: на 1 см. кнутри от правого края грудины
левая: на 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии
верхняя: во втором межреберье слева по парастернальной линии
Аускультация:
тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, ЧСС=76 в мин. Шумов нет.
При исследовании крупных сосудов патологических изменений не выявлено.
Артериальный пульс на лучевых артериях двух рук симметричный, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения и силы. Артериальное давление – 12080 мм. рт. ст.
Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области гиперемии, припухлости нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируется.
Status
localis
Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, б/болезненный. В обл. п/о рубца-грыжевое выпячивание, свободно вправляемое, при пальпации б/болезненное, мягкой консистенции. В горизонтальном положении тела уменьшается в размерах. При перкуссии грыжевого выпячивания – притупление перкуторного звука Кожа над выпячиванием не изменена. Грыжевые ворота Æ 25/15 см. Симптом кашлевого толчка положительный. Живот участвует в акте дыхания, пупок не изменен, венозные коллатерали не расширены. Свободной жидкости брюшной полости нет. Перистальтика активная. Перитонеальные симптомы отрицательные. При пальпации по Образцову-Стражеско выявлено, что : сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см., безболезненного, гладкого, эластичного, не урчащего, сильно подвижного; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2.5 см., безболезненного, гладкого, эластичного, слегка урчащего, не сильно подвижного; терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см., безболезненного, гладкого, эластичного, слегка урчащего, не сильно подвижного; восходящая и нисходящая ободочные кишки кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см., безболезненного, гладкого, эластичного, не урчащего, не подвижного; поперечноободочная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см., безболезненного, гладкого, эластичного, не урчащего, не подвижного. Нижняя граница желудка по средней линии живота расположена на 4 см. выше пупка. Перистальтические шумы выслушиваются слабо.
Печень не пальпируется. Размеры по Курлову: 9-8-7; симптомы Ортнера, Калька, Кера, Мюсси отрицательные. Селезенка не пальпируется,
размеры – 46.
Предварительный диагноз
Послеоперационная вентральная грыжа.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Группа крови, резус-фактор, RW.
4. Биохимия крови (общий белок, мочевина, билирубин, электролиты)
5. Коагулограмма
6. ЭКГ
7. R-графия грудной клетки
Результаты дополнительных методов обследования
1. Общий анализ крови: в пределах физиологической нормы.
2. Общий анализ мочи: в пределах физиологической нормы.
3. Группа крови: В(III), Rh+, RW -.
4. Биохимический анализ крови: в пределах физиологической нормы.
5. Коагулограмма: в пределах физиологической нормы.
6. ЭКГ: возрастные изменения.
7. R-графия грудной клетки: в пределах физиологической нормы.
Клинический диагноз
Послеоперационная вентральная грыжа.
Диагноз поставлен на основании:
— жалоб на момент поступления:
на наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца, размерами около 25 / 15 см, безболезненного, увеличивающего при нагрузке и уменьшающегося постепенно после уменьшения нагрузки.
— анамнеза заболевания:
В ноябре 2000г. холецистэктомия в РТМО. Сразу появилось грыжевое выпячивание в обл. п/о раны. Со временем выпячивание увеличивалось в размерах. В течение последнего времени наблюдался у хирурга, в поликлинике по месту жительства. Поступил 26.03.01г. в хирургическое отделение ОКБ N1 в плановом порядке для оперативного лечения.
— объективного обследования:
В обл. п/о рубца — грыжевое выпячивание, свободно вправляемое, при пальпации б/болезненное, мягкой консистенции. При перкуссии грыжевого выпячивания – притупление перкуторного звука Кожа над выпячиванием не изменена. Грыжевые ворота Æ 25/15 см. Симптом кашлевого толчка положительный.
Дифференциальный диагноз
Послеоперационные вентральные грыжи дифференцируют с такими заболеваниями как: липома передней брюшной стенки, лимфаденит, а также с ущемлением послеоперационной вентральной грыжи.
Для липомы характерно: опухолевидное образование передней брюшной стенки, безболезненное, невправимое, при перемене положения тела и физической нагрузке в размерах не изменяется, симптом «кашлевого толчка» отрицательный.
Для лимфаденита характерно: увеличение лимфоузлов, симптомы воспаления – повышение местной и обшей температуры, покраснение кожи над воспаленным участком, резкая болезненность в зоне воспаления.
Ущемление грыжи сопровождается симптомами: боль в области выпячивания, невправимая и резкая пальпаторная болезненность, тошнота, рвота, задержка стула и газов. В случае запоздалой диагностики – симптомы острой кишечной непроходимости и перитонита.
Предоперационный эпикриз
Больной Серков Виктор Сергеевич, 45 лет, поступил в хирургическое отделение ОКБ 26.03.2001г. После проведенного обследования поставлен диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа. В плановом порядке, под общим обезболиванием показана операция: герниопластика (не исключена аллопластика). Противопоказаний к оперативному вмешательству нет. С возможными осложнениями и последствиями ознакомлен. Согласие больного на операцию получено.
Премедикация:
Sol. Promedoli 2% — 0.1
Sol. Athropini 0.1% — 1.0
Sol. Dimedroli 1 % — 1.0
28.03.2001.
Операция.
Герниопластика по Кунцу.
Под эндотрахеальным наркозом двумя окаймляющими старый п/о рубец разрезами, послойно рассечены ткани. Выделен грыжевой мешок, вскрыт. Содержимое большой сальник, петли тонкой кишки — погружены в бр. полость. Грыжевые ворота 20/25 см. Произведена герниопластика по Кунцу. Гемостаз. Швы. Асептическая повязка.
Лечение
1. Режим постельный
2. Голод
3. Раствор цефазолина 1 мл. вм 4 раза в сутки.
4. Физиологический раствор 800.0 вв капельно.
5. Гипохлорид натрия 0.004 % — 800.0 в/в капельно.
6. Глюкоза 5% — 800.0 в/в капельно.
7. Р-р Рингера 300.0 в/в капельно.
8. Лазеротерапия на п/о рану N 7.
9. Щелочные ингаляции N 7.
10. ЛФК.
Дневники
28.03.2001 г. Жалобы на боли в области послеоперационного шва, Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, звучные. Пульс ритмичный, слабого наполнения, напряжения и силы. ЧСС=пульс=84 в мин. АД – 11080 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационного шва. Повязка сухая.
30.03.2001 г. Жалобы на слабые боли в области послеоперационного шва, Общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, звучные. Пульс ритмичный, слабого наполнения, напряжения и силы. ЧСС=пульс=86 в мин. АД – 12080 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационного шва. Стул, диурез в норме.
Этапный эпикриз
Больной Серков Виктор Сергеевич, 45 лет, находится на лечении в хирургическом отделении ОКБ с диагнозом Послеоперационная вентральная грыжа. Больному произведено оперативное лечение – Герниопластика по Кунцу. Послеоперационный период протекает без осложнений. Больной получает инфузионную и трансфузионную терапию. Показано продолжить лечение в условиях стационара.
Прогноз
Для выздоровления — благоприятный
Для дальнейшей жизни — благоприятный
Этиология и патогенез.
Причины возникновения послеоперационных вентральных грыж разнообразны. Чаще всего образование их связано с осложнениями после перенесенных ранее оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Это прежде всего осложнения в ранний послеоперационный период: глубокое нагноение раны, образование лигатурных свищей, эвентраций, а также наличие факторов, приводящих к повышению внутрибрюшного давления: длительный парез кишок, рвота, кашель, задержка мочи. Важное значение в возникновении послеоперационных вентральных грыж имеет состояние передней брюшной стенки (атрофия мышц, истончение апоневроза, фасций). К возникновению послеоперационных грыж приводят также нарушение обменных процессов, авитаминоз, гипопротеинемия. Способствующими факторами являются ожирение, беременность вскоре после операции, ранняя физическая нагрузка на операционный рубец.
Определенную роль в возникновении послеоперационных вентральных грыж играет оперативный доступ. Нерациональный лапаротомный доступ, сопровождающийся денервацией и нарушением кровоснабжения больших участков брюшной стенки, приводит к ее пролабированию и релаксации мышц.
Причиной могут быть технические ошибки хирурга — нарушение принципа сшивания однородных тканей, дренирование и тампонирование брюшной полости через основную рану, применение кетгута для ушивания апоневроза, наложение слишком частых или редких швов на апоневроз при зашивании лапаротомной раны.
Наиболее частой причиной образования послеоперационной грыжи является нагноение раны. Нагноению раны способствуют состояние больного до операции, угнетение функции иммунной системы, которое зависит от многих факторов. К числу этих факторов относится возраст больного: высокая частота послеоперационных гнойных осложнений отмечается у детей и людей старческого возраста, низкая — у людей зрелого возраста.
Рост уровня хирургической инфекции с увеличением возраста больных объясняется угнетением ряда механизмов иммунологической защиты организма. Предрасполагающими факторами возникновения послеоперационных гнойных осложнений являются бациллоносительство и наличие сопутствующих очагов инфекции (стоматиты, отиты, тонзиллиты и др.).
Особенность хирургического вмешательства и бактериальный фактор влияют на развитие нагноительных процессов в послеоперационный период. Недостаточный лапаротомный доступ не только создает неудобства для выполнения операции, но и приводит к травмированию тканей передней брюшной стенки. Это способствует развитию воспалительных инфильтратов, нагноений.
Развитию хирургической инфекции способствуют небрежный гемостаз, образование гематом в ране, неадекватное сопоставление краев раны при ее зашивании. При выведении через основную лапаротомную рану дренажей, тампонов возникает возможность инфицирования всей раны. К инфекционным осложнениям в ране часто приводят нарушения асептического режима.
К факторам, способствующим развитию нагноительного процесса, относятся релапаротомия, угнетение реактивности организма, развивающееся в первые дни после операции, ряд ранних инфекционных осложнений, предшествующих нагноению раны (трахеит, бронхит, пневмония, цистопиелит, гепатохолангит и др.).
Гнойный процесс в послеоперационной ране не всегда захватывает только кожу и подкожную основу, а распространяется на фасции, апоневроз, мышцы на значительном протяжении, что приводит к формированию неполноценного послеоперационного рубца. Результаты морфологического исследования участков мышц и апоневроза, взятых во время операций по поводу послеоперационных грыж, показали, что мышцы на протяжении 10—15 см от очага нагноения подвергаются рубцовому перерождению. Между мышечными волокнами разрастается грубая соединительная ткань. Микроциркуляторное русло представлено ограниченным количеством сосудов. Изменяется строение апоневроза, волокна истончаются, между ними возникают множественные пустоты. Длительное время после перенесенного нагноения сохраняется хроническое воспаление в тканях, что подтверждается диффузной лимфоцитарной и гистоцитарной инфильтрацией слоев передней брюшной стенки. Морфологические изменения в фасциях, апоневрозе, мышцах приводят к их функциональной неполноценности и формированию рубцовой грыжи.
Нагноение раны, гипопротеинемия, метаболические нарушения, анемия нередко могут приводить к развитию эвентраций которые предрасполагают к развитию послеоперационных грыж.
Этиологическими факторами, способствующими развитию послеоперационных грыж у лиц пожилого и старческого возраста, часто являются истончение и дряблость тканей брюшной стенки вследствие возрастных изменений за счет дегенеративных изменений мышечных и коллагеновых волокон.
Развитию слабости передней брюшной стенки у женщин способствуют беременность и роды, которые обусловливают растягивание и истончение белой линии живота, атрофию и расхождение прямых мышц, образование диастаза. Ожирение вызывает истончение и атрофию мышечно-апоневротических тканей. Важными факторами являются ранняя физическая нагрузка вскоре после операции, технические ошибки при ее выполнении, применение рассасывающихся материалов (кетгута) для сшивания апоневроза и фасции. К образованию рубцовой грыжи могут приводить слишком часто или редко наложенные швы при зашивании лапаротомной раны.
Нередко образование послеоперационных грыж связано с пересечением нервных стволов в области передней брюшной стенки при нерациональных лапаротомных разрезах. В области денервированных участков мышечно-апоневротические ткани подвергаются дистрофическим изменениям, что приводит не только к образованию грыжевого выпячивания, но и к релаксации мышц, пролабированию брюшной стенки вокруг грыжевых ворот. Примером образования данных грыж могут служить нерациональные разрезы, особенно при подреберном доступе к печени, желчному пузырю, а также при боковых поясничных доступах к почкам и другим органам забрюшинного пространства. Образование послеоперационных вентральных грыж может быть связано с нарушением обменных процессов, авитаминозами, нерациональным использованием антибиотиков, сульфаниламидных и гормональных препаратов. Эти факторы угнетают репаративные процессы при формировании послеоперационного рубца и в последующем приводят к образованию грыжевых выпячиваний.
Определенную роль в формировании операционного рубца после лапаротомии играют состояние эндокринной системы, наличие сопутствующей патологии, иммунологический статус.
Существует ряд эндокринных заболеваний (сахарный диабет, зоб и др.), при которых отмечается неспецифическое снижение иммунитета, повышающее риск развития гнойных осложнений после операций, способствующее образованию неполноценного послеоперационного рубца. Все это необходимо учитывать в целях профилактики развития послеоперационных вентральных грыж.
Литература
1. Иванов С.В. Лекции по хирургии.
– Курск., 2000г.
2. Булынин Н.И. Наружные грыжи живота
. – Ставрополь.,1968г.
3. Черенько М.П. Брюшные грыжи
. – Киев «Здоровье»., 1995г.
4. Кузин М.И. Хирургические болезни
. – М. Медицина., 1995г.
Источник
