Задачи по хирургии ущемленные грыжи
Задача №1
Во
время диспансеризации у пациентки 48
лет в области пупка обнаружено выпячивание
округлой формы размерами 5 см х 5 см,
малоболезненное, эластической
консистенции, не вправляющееся в брюшную
полость, при перкуссии имеется притупление.
Размеры выпячивания не меняются в
вертикальном положении. Выпячивание
имеется около 5 лет с постепенным
увеличением, периодически беспокоят
боли в области пупка ноющего характера,
особенно после физической нагрузки.
Температура тела 36.6 С, лейкоциты крови
5,1 х 10 л
1.Ваш диагноз?
2. Какие методы диагностики необходимы в данном случае?
3.Определите тактику лечения
Пупочная невправимая
грыжа
УЗИ брюшной
полости, эзофагогастродуоденоскопия
Плановая операция
– грыжесечение , пластика брюшной
стенки
Задача № 2
У пациентки 50 лет
2 часа назад внезапно после подьема
тяжести появились сильные боли в области
пупочной грыжи, существующей около 4
лет, грыжа перестала вправляться. При
осмотре в области пупка имеется
болезненное выпячивание размерами 5смх
5 см, не вправляющееся в брюшную полость,
кашлевой толчок не проводится. В остальных
отделах живот мягкий , безболезненный,
перитонеальных явлений нет.Температура
36.7 С , лейкоциты крови 6,2 х 10 /л.
1.Ваш диагноз?
2. Тактика лечения?
Ответы:
Ущемленная пупочная
грыжаЭкстренная операция
–грыжесечение, пластика брюшной стенки
Задача №3
У
пациента 31 года имеется справа в паховой
области выпячивание овальной формы
5смх3 см выше пупартовой связки, при
пальпации мягкоэластической консистенции,
малоболезненное, перкуторно тимпанит,
семенной канатик утолщен справа, наружное
паховое отверстие расширено до 3 см,
образование вправляется в брюшную
полость в горизонтальном положении.Температура
тела 36.6 С, лейкоциты крови 5.1 х 10 л
1.Ваш диагноз?
2.Тактика лечения
3.Дифференциальный диагноз
Ответы
Правосторонняя
косая паховая грыжаПлановая операция
грыжесечение, пластика пахового канала.Бедренная грыжа,
паховый лимфаденит, туберкулезный
натечник, варикозное расширение вен
семенного канатика.
Задача № 4
У
пациента 20 лет 2 часа назад во время
занятий спортом появилась сильная боль
в правой паховой области. До этого в
течение года беспокоили ноющие боли в
правой паховой области , особенно после
физической нагрузки, к врачу не обращался.
При осмотре в правой паховой области
выше пупартовой связки пальпируется
болезненное образование 4 см х3 см
овальной формы тугоэластической
консистенции, не вправляющееся в брюшную
полость, кашлевой толчок не проводится.
Температура тела 36.9 С. Лейкоциты крови
7,2 х 10л
Ваш
диагноз ?Лечение
Возможные
осложнения
Ответы
1.Ущемленная
паховая грыжа справа
2.Срочная операция
3. Некроз
ущемленной кишки
Задача № 5
У
больной 72 лет 10 часов назад во время
приступа кашля появились сильные боли
в правой паховой области Ранее в течение
нескольких месяцев беспокоили ноющие
боли в этой области , к врачу не обращалась.
При осмотре состояние средней тяжести
, живот вздут болезненный в нижних
отделах живота больше справа, положительный
симптом Щеткина –Блюмберга, ниже
пупартовой связки пальпируется
болезненное образование 4 смх4см, не
вправляющееся в брюшную полость ,
кашлевой толчок не проводится. Температура
37.7 С, лейкоциты крови 10,3 х 10 л
1.Ваш диагноз?
2.
Тактика лечения
3.
Дифференциальный диагноз
Ответы
1.Ущемленная
бедренная грыжа справа
2.Срочная операция
3. Паховый
лимфаденит,паховая грыжа, тромбоз
варикозного узла в устье большой
подкожной вены.
Задача №6
Пациент 46 лет
жалуется на боли в правой подвздошной
,паховой области справа, в области
паховой грыжи справа, тошноту. Паховая
грыжа существует около 4 лет, от
предложенной операции воздерживается.
Боли по всему животу появились 8 часов
назад , постепенно усилились и
локализовались в указанных областях.
При
осмотре состояние средней тяжести,
живот болезненный в правой подвздошной
области, паховой области справа, над
лобком. Имеются положительные симптомы
Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровзинга,
в паховой области выше пупартовой связки
определяется болезненное образование
4смх3см, невправляющееся в брюшную
полость. Температура 37.7 С. Лейкоциты
11.0 х 10 /л
Вопросы
Ваш
диагноз ?
Соседние файлы в папке хирургия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Ущемленные грыжи :классификация, дигностика, тактика, лечениеУщемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3 — 15% больных с грыжами. Ущемление — это внезапное сдавление грыжевого содержимого в гры-жевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим наруше-нием питания ущемленного органа. Классификация грыж1. Наружные грыжи. Внутренние грыжи: По виду ущемленного органа: По степени перекрытия просвета ущемленного органа: По разновидности ущемления грыжи: По механизму ущемления грыжи: План обследования при грыже1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота. 2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворительное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное положение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становится неукротимой, не приносит облегчения. 3. Лабораторные данные. При развитии воспаления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особен-ностей. 4. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера. Тактика врача поликлиники и скорой медпомощиБольной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хирургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано. Тактика хирурга при ущемленной грыже1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, от-рыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мни-мому вправлению грыжи. Возможны различные варианты мнимого вправления. например, при грубых манипуляциях можно: 2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат операции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, на-рушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер: Подготовка к операции при ущемленной грыжеПодготовка к операции должна быть исключительно быстрой, поскольку каждая ми-нута имеет значение в предупреждении некроза кишечника. Она должна состоять из бритья операционного поля и введения сердечных средств, опорожнения мочевого пузыря. Нарко-тики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправле-ния содержимого грыжи в брюшную полость. При ущемленной грыже, осложненной перитонитом и острой кишечной непроходи-мостью, подготовка к операции проводится также, как и при этих заболеваниях (см. соответ-ствующие разделы). Тактика во время операцииНа ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах реко-мендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Цель операции при ущемленной грыже: При паховых — косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной — вертикальный, через грыжевое выпячивание для предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связки, дугообразный, паховый. Техника операции при ущемленной грыжеВыделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании «грыжевой воды» — обкладывание салфетками, аспирация, посев грыжевых вод. Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой — кнаружи и вверх, при паховой прямой — вверх и внутри, при бедренной — медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх). Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правиль-ность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются: Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы: Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резек-ция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении — 40 см и в дистальном — 15 см от места ущемления. При этом производится декомпрессия электроотсосом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется. При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец. При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапа-ротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой «опухолью» рассекают кожу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную пет-лю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят. Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет киш-ки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения кишечного содержимого. Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару — Кимбаровскому М.А., Спасокукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая — по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду — Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи. При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М. Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку. При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь Послеоперационные осложнения ущемленной грыжи1. Некроз оставленной измененной петли кишки. Показана релапаротомия, резекция некротизированного участка кишки, санация, дренирование брюшной полости. 2. Чрезмерно экономная резекция некротизированного участка кишечника. Показана та же тактика, что и в п. 1. 3. Несостоятельность швов анастомоза. Показана релапаротомия, декомпрессия ки-шечника, наложение питательного свища на кишку, выведение петли кишки наружу, дрени-рование брюшной полости. 4. Развитие перитонита. Лечение см. статью на сайте «Перитонит». Послеоперационный период после операции по поводу ущемленной грыжи1. Диета в течение первых 2 дней жидкая (стол 18), с 3-4 дня стол №15. 4. Швы снимаются на 7 день, у лиц старческого возраста на 8-10 день. Выписка на 8-10 день. 6. Диетический режим у больных после резекции кишечника: Реабилитация после операции по поводу ущемленной грыжиЛица, занимающиеся физическим трудом, приступают к работе через 3 — 4 недели с момента операции, если послеоперационный период протекал без осложнений. После резекции кишечника сроки нетрудоспособности удлиняются на 3 — 4 недели. При ущемленных грыжах, осложненных перитонитом, каловой флегмоной, реабилитация зависит от тяжести состояния, характера операции и осложнений в послеоперационном периоде. |
Источник
1. Косая правосторонняя паховая грыжа.
2. Пахово-мошоночную грыжу необходимо дифференцировать с водянкой оболочек яичка. Основные отличия:
Водянка имеет округлую, овальную, а не грыжевидную форму.
Консистенция – плотно-эластическая в отличие от мягко-эластической при грыже.
Поверхность гладкая.
Пальпаторно при водянке нельзя определить яичко и придаток.
Пальпаторно при водянке определяется верхний полюс, который отделен от пахового канала, при УЗИ – образование, содержащее жидкость. При грыже пальпируемое образование имеет «ножку».
Пахово-мошоночную грыжу необходимо дифференцировать с варикоцеле.
При варикоцеле обнаруживается «змеевидное» расширение вен семенного канатика, которые легко спадаются при надавливании, имеют «тестоватую» консистенцию.
При осмотре — асимметрия паховой области, наличие опухолевидного образования, увеличивающегося при натуживании, кашле.
При пальцевом исследовании пахового канала при грыже расширено наружное паховое кольцо, определяется положительный симптом «кашлевого толчка».
3.1. Форма и расположение грыжевого мешка: продолговатой, грыжевидной формы, располагается по ходу пахового канала; при прямой – округлой формы, располагается у медиальной части пупартовюй связки.
3.2. Отношение к мошонке: косая — часто опускается в мошонку, прямая – редко.
3.3. Отношение грыжевого мешка к элементам семенного канатика. При косой – мешок в составе элементов семенного канатика, латеральнее. При прямой — грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика.
4.1. Больного необходимо оперировать.
5.1. В день операции сбрить волосы на месте операционного поля.
5.2. Освободить мочевой пузырь.
5.3. Премедикация: Sol. Promedoli 2% — 1,0. Sol Athropini sulf. 0,1% — 1 мл п/к за 15-20 мин. перед операцией. Предпочтительно общее обезболивание.
6. Нагноение раны, кровотечение из раны, гематома мошонки.
7. При неосложненном течении послеоперационного периода выписка из стационара на
6-7 сутки, амбулаторное лечение 2-3 недели. Для лиц физического труда — ограничение по линии КЭК сроком на 2 мес., перевод на легкий труд.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5
Больной Ш., 48 лет, предъявляет жалобы на резкие боли в области опухолевидного образования в левой паховой области. Грыженосительство 5 лет. Боли появились после подъема тяжести 8 часов назад, после чего появилась тошнота, имела место рвота до 6 раз. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 37,2°С. По всей видимости, у больного наступило ущемление паховой грыжи.
1. Какие исследования необходимо провести такому больному?
2. Какова лечебная тактика при данной клинической картине?
3. Назовите особенности операции в такой ситуации.
4. Назовите критерии жизнеспособности кишки.
5. Укажите границы резекции кишки, если она некротизирована.
6. Перечислите возможные послеоперационные осложнения.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №5
1. Клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови (общий белок, протромбиновый индекс), сахар крови, рентгенография органов грудной и брюшной полости, ЭКГ, осмотр терапевта.
2. Показана экстренная операция.
3. Раскрывается грыжевой мешок, содержимое фиксируется. Затем раскрывается ущемляющее кольцо, в брыжейку кишки вводят раствор новокаина, кишка согревается.
4.1. Восстановление нормального цвета кишки.
4.2. Сохранение пульсации сосудов брыжейки ущемленного участка кишки.
4.З. Восстановление перистальтики.
5.1. Резецируется 30-40 см приводящего отдела от видимой границы некроза и 15-20 см отводящего отдела.
6.1. Со стороны раны — нагноение, кровотечение.
6.2. Внутрибрюшные – несостоятельность швов анастомоза.
6.3. Спаечная кишечная непроходимость.
6.4. Перитонит.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6
Больная 3., 56 лет поступила в клинику с жалобами на боли в области пупка. Пять лет назад отметила появление опухолевидного образования в области пупка, которое постепенно увеличивалось в размерах. Сначала образование вправлялось в брюшную полость. Три месяца назад вправляться перестало. Объективно: в области пупка определяется опухолевидное образование 10×10 см, не вправляющееся в брюшную полость, эластическое, малоболезненное. При аускультации над ним выслушивается перистальтика. При клиническом обследовании другой патологии не обнаружено.
1. Каким заболеванием страдает данная больная?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. На основании каких отличительных признаков вы поставили диагноз?
4. Составьте план обследования больной.
5. Какая операция показана данной больной и каковы этапы ее проведения?
6.Назначьте послеоперационное лечение.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №6
1. Невправимая пупочная грыжа.
2.1. воспаление пупка.
2.2. метастазы рака в пупок.
3.1. Отсутствуют признаки воспаления.
3.2. Опухоль эластической консистенции.
3.3. Выслушивается перистальтика.
4. Анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, сахар крови, ЭКГ, флюорография, осмотр терапевта.
5. Грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки по Мейо или с использованием аллотрансплантата.
5.1. Обнажение грыжевого мешка.
5.2. Вскрытие и иссечение грыжевого мешка после вправления содержимого в брюшную полость.
5.3. Ушивание грыжевых ворот.
5.4. Ушивание раны.
6. Анальгезирующая терапия. Принимать воду можно с первых суток, пищу – после восстановления функции кишечника.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7
Больной К., 76 лет обратился к хирургу с жалобами на опухолевидное образование в правой паховой области, спускающееся в мошонку. Образование появилось 6 лет назад. Постепенно увеличивается в размерах, мешает больному ходить. 2 года назад больной перенес обширный инфаркт миокарда, после которого отмечается одышка при малейшей физической нагрузке. В связи с отеками на нижних конечностях периодически принимает мочегонные, кардиотоники. Объективно: пульс 72 уд в мин., аритмичный, ЧДД- 22 в мин., АД 16090 мм рт ст . В легких выслушиваются застойные влажные хрипы, печень выступает из-под правого подреберья на 3-4 см, имеются отеки нижних конечностей. Вправой паховой области и мошонке опухолевидное образование 12×8 см, эластической консистенции, безболезненное, вправляющееся в брюшную полость.
1 .Какими заболеваниями страдает данный больной?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
З. На основании каких отличительных признаков вы поставили диагноз?
4. Определите лечебную тактику и обоснуйте ее.
Рекомендуемые страницы:
Воспользуйтесь поиском по сайту:
Источник