Брюшная грыжа у мужчин последствия после операции
Наши эксперты – заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 МГМСУ, профессор Олег Луцевич, кандидат медицинских наук Юрий Прохоров, доцент медицинской академии имени И. М. Сеченова, кандидат медицинских наук Сергей Гордеев.
На грани жизни и смерти
К сожалению, большинство наших граждан попадают на стол хирурга не в плановом порядке, а в экстренных ситуациях, буквально на грани жизни и смерти. И виноваты в этом не только сами больные, но, зачастую, и врачи-терапевты, на прием к которым ходят такие пациенты. Многие из этих горе-специалистов «разрешают» своим подопечным долгое время сосуществовать с их смертельно опасными болезнями и не торопиться с операциями. Хирурги уверены: за такую мнимую доброту этих докторов надо лишать права заниматься врачебной деятельностью. Ведь холецистит (или желчнокаменная болезнь), а также брюшные и паховые грыжи – не просто болезни, а мины замедленного действия, которые носят в себе люди, страдающие этими недугами. Когда рванет – никто не знает, но если это произойдет – мало не покажется.
Коварный орган
Желчный пузырь в организме играет вспомогательную роль: в нем отстаивается желчь, которая при употреблении человеком жирной пищи поступает оттуда и помогает усваивать съеденные шашлыки или копченую колбасу. Но по разным обстоятельствам в этом органе могут образовываться камни.
К сожалению, нет ни одного другого, кроме хирургического, способа борьбы с этой болезнью. И лечение препаратами желчных кислот, и введение в желчный пузырь (через прокол) специальных химических веществ, и дробление камней ультразвуком (литотрипсия) не приводят к излечению. Даже если в желчном пузыре завелся всего один камешек – это означает, что орган уже никогда не сможет справляться со своей функцией как прежде. Поэтому основной метод лечения холецистита на сегодня – это операция по удалению всего желчного пузыря (холецистэктомия).
Грозный сценарий
Образования в желчном пузыре могут какое-то время и не беспокоить своего хозяина (в медицине такое явление поэтично называют «молчащими камнями»). Но, увы, гораздо чаще их движение приводит к воспалению стенки желчного пузыря (холециститу).
Если к воспалению добавляются микробы – возникает острый холецистит, который требует срочного оперативного лечения. Особенно опасно, если камень закупоривает желчный проток. При этом возникают желтуха, озноб, боли – это следствие быстрого разрушения печени. Камни могут преградить отток секрета из поджелудочной железы, отчего происходит смертельно опасный недуг – острый панкреатит. Это означает только одно: пациент опоздал с операцией.
Разумеется, не факт, что камни в желчном пузыре обязательно «заговорят», но если это случится, хорошего ждать не приходится, особенно если это произойдет где-то далеко от дома, а то и в чужой стране. Поэтому лучше не ждать опасной развязки. Кстати, количество камней в развитии болезни тоже не играет никакой роли. Даже один-единственный камень в желчном пузыре может для человека стать надгробным. Маленький размер конкремента тоже не должен успокаивать – как раз именно такие камни самые опасные, поскольку они могут застрять в протоке.
Без шрамов и боли
Удаление по существу уже бесполезного желчного пузыря – холецистэктомия – сегодня проводится максимально щадящим способом, с помощью лапароскопии, всего через 3–4 прокола на теле. Через считаные часы после операции больной уже может встать, а спустя 2 дня отправляется домой. При этом болей он не испытывает, шрамов после вмешательства не остается – лишь еле заметные следы от проколов. Никаких ограничений после операции тоже не предусматривается.
Конечно, объедаться жирными блюдами и упиваться алкоголем не стоит, но это не полезно не только для прооперированных, но и для всех остальных людей. Качество жизни больных после холецистэктомии ничуть не страдает – просто желчь уже не отстаивается в пузыре, а напрямую проступает в двенадцатиперстную кишку.
Смотрите также: Что можно есть после удаления желчного пузыря →
Опасная брешь
Другая распространенная хирургическая проблема – грыжа. Это дефект, а проще говоря, дырка на передней брюшной стенке, через которую под кожу вываливаются внутренние органы. По статистике, этим недугом страдают 4 человека из тысячи. У мужчин чаще возникают паховые грыжи, у женщин – пупочные. У людей любого пола могут появиться послеоперационные грыжи. Они-то и являются самыми распространенными – возникают у трети пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости.
Как известно, брюшная стенка состоит из мышц, которые в норме поддерживают внутренние органы, не давая им выпячиваться наружу. Но стоит этому естественному каркасу ослабнуть, как перед человеком встает угроза грыжи. Заболевание провоцируют врожденные аномалии брюшной стенки, слабость соединительной ткани, травмы (во время операций), чрезмерные физические нагрузки. Кроме того, причиной грыж часто является повышение внутрибрюшного давления при ожирении, беременности и заболеваниях толстой кишки, особенно тех, что сопровождаются запором. Не последнюю роль играет и наследственная предрасположенность.
Не ущемляйте себя
До поры до времени грыжа может и не беспокоить больного. Да и визуально выпячивание заметно не всегда, а, как правило, лишь при надавливании и тогда, когда человеку приходится напрягаться и натуживаться. Однако даже «молчаливая» грыжа может представлять собой большую опасность. Если по какой-то причине произойдет ущемление внутренних органов, то исход может быть самым печальным. Ущемление происходит из-за сдавливания кровеносных сосудов. Всего нескольких часов задержки кровообращения достаточно для того, чтобы в тканях стала развиваться гангрена, поэтому промедление с операцией может стоить больному жизни. Никто не знает, когда может произойти это грозное осложнение. По статистике, ущемляется до 40% грыж. Часто это случается после поднятия тяжестей и непомерной физической нагрузки.
Единственный выход при ущемлении– немедленная операция. Однако летальность после такого экстренного вмешательства в 5–6 раз выше, чем при плановой хирургии. Поэтому лучше не ждать опасной развязки и прооперировать грыжу вовремя. Чем раньше это будет сделано, тем лучше будут результаты, в том числе и отдаленные.
В Средневековье существовал единственный метод лечения грыж – прижигание каленым железом. Нашим современникам повезло гораздо больше – сегодня такие дефекты можно просто «залатать». Пластика с применением сетчатых композитных протезов, похожих на заплатку, – современный и эффективный способ лечения грыж.
Осложнений после имплантации такой «заплатки» практически не бывает, так как синтетический материал не вызывает реакции отторжения. После нее практически не возникает и рецидивов, поскольку протез образует в прохудившихся тканях брюшной стенки особо прочный каркас, гораздо прочнее, чем естественная мышечная ткань. Таким образом, этот метод – не только лечебный, но и профилактический. Благодаря своей сетчатой структуре, полипропиленовый лоскут в скором времени прорастает собственными клетками пациента и уже через некоторое время его нельзя отличить от родных тканей.
Имплантацию сетчатых протезов можно проводить всем пациентам старше 16–18 лет. Даже сахарный диабет не является противопоказанием для этого метода – просто такие пациенты нуждаются в более тщательной предоперационной подготовке.
Эта операция также выполняется с помощью лапароскопии, через три мало заметных прокола. Ни боли, ни каких-то неприятных ощущений впоследствии пациенты не испытывают. После такого вмешательства не нужно ни в течение полугода носить бандаж, ни ограничивать подъем тяжестей, как это положено при традиционных операциях по поводу грыж. Уже через 2–3 дня после установки «заплатки» пациент выписывается домой, а через месяц можно заниматься даже тяжелой атлетикой.
Смотрите также:
- Под наркозом. Четыре важных правила общей анестезии для пациента →
- Боль в животе? Острый аппендицит может протекать атипично →
- Главное – решиться! Стоит ли бояться колоноскопии? →
Источник
Осложнения после открытых хирургических вмешательств наблюдаются нечасто. Тем не менее иногда они встречаются. Часто это обусловлено неправильным уходом за пациентом, повышенными физическими нагрузками, невыполнением рекомендаций врача. Одним из осложнений, развивающихся на фоне хирургического вмешательства, является послеоперационная грыжа на животе. Она образуется на месте, где была произведена лапаротомия. В большинстве случаев грыжа после операции появляется на белой линии живота. Тем не менее она может развиться в любой области. Типичными локализациями служат рубцы после холецистэктомии, удаления кисты печени, хирургического вмешательства на органах малого таза.
Грыжа послеоперационная передней брюшной стенки живота – что это?
Практически всем известно, что грыжа представляет собой выпячивание над поверхностью тела. Она имеет несколько составляющих. К ним относят: ворота, грыжевой мешок и его содержимое. Подобное выпячивание может иметь различные локализации. Чаще всего встречаются паховые, пупочные и бедренные грыжи. Также они могут находиться в позвоночнике. В полости грыжевого мешка могут локализоваться любые внутренние органы. В большинстве случаев это петли кишечника (если выпячивание расположено на животе). При других видах грыжи содержимым может быть спинной мозг, мужские половые органы, печень и т. д.
Чем отличаются выпячивания, образованные после хирургических процедур? Основная разница состоит в причине возникновения, ей всегда является операция. Послеоперационную грыжу живота можно распознать по локализации и времени появления. Содержимое мешка может быть то же, что и при других видах данной патологии. Грыжевыми воротами служит участок, на котором производился операционный разрез. В большинстве случаев это белая линия живота, рубец после аппенд-, холецистэктомии. Сам грыжевой мешок представлен тканями передней брюшной стенки – кожей, мышцами и фасцией. Чаще всего выпячивание появляется через некоторое время с момента хирургического вмешательства.
Разновидности послеоперационных грыж
В зависимости от размера грыжевого выпячивания и его локализации на передней брюшной стенке выделяют несколько видов данной патологии. Тем не менее все они имеют одинаковые причины развития. Независимо от вида, выпячивания развиваются в послеоперационный период. Грыжу живота в большинстве случаев удаляют хирургическим методом. Это является диагностическим критерием вентральных (послеоперационных) дефектов. В зависимости от места расположения выделяют следующие типы грыж:
- Медиальные.
- Латеральные.
В первом случае грыжевое выпячивание расположено по средней линии живота. Оно может находиться выше, ниже и на уровне пупочного кольца. Латеральная грыжа расположена на боковой стороне брюшной стенки. Помимо этого, имеется подразделение на лево- и правосторонние выпячивания.
В зависимости от размера различают малые, средние, обширные и очень большие грыжи. В первом случае конфигурация живота не нарушена. Средние и обширные грыжи видны невооружённым глазом. Они занимают значительную часть передней брюшной стенки. Очень большие выпячивания могут содержать в грыжевом мешке сразу несколько внутренних органов (кишечник, сальник). Они занимают 2/3 области передней брюшной стенки.
Чем отличается послеоперационная грыжа белой линии живота?
Послеоперационная грыжа часто занимает медиальное положение на передней брюшной стенке. В этом случае она находится в области белой линии живота. Такое расположение грыжевого выпячивания встречается после массивных операционных вмешательств. В некоторых случаях разрез по средней линии делается для диагностики хирургических патологий, которые невозможно выявить другими методами.
Медиальная послеоперационная грыжа на животе возникает вследствие слабости передней брюшной стенки. В этой области расположены прямые мышцы. При проведении оперативных вмешательств по белой линии производится разрез кожи и жировой клетчатки. Прямые мышцы живота раздвигают в разные стороны. Поэтому заживление после лапаротомии занимает довольно длительное время. Необходимо добиться не только образования сформировавшегося рубца, но и восстановления (смыкания) прямых мышц.
Причины появления грыжи на животе после операции
В норме после проведения хирургических манипуляций не должно образовываться грыжевых выпячиваний. Их появление свидетельствует о несоблюдении техники проведения операции, неправильном образе жизни после вмешательства (поднятие тяжестей, излишняя физическая нагрузка). Помимо этого, вентральная грыжа может появиться самостоятельно. Обычно этому способствуют различные заболевания, при которых раны заживают медленнее, чем у здоровых людей. Послеоперационная грыжа на животе может появиться вследствие следующих причин:
- Длительная тампонада брюшной полости. К ней прибегают при проведении сложных хирургических вмешательств, а также если возникли осложнения. Среди операций, после которых развиваются вентральные грыжи, можно выделить: удаление аппендикса и желчного пузыря, резекцию печени. Также длительное заживление тканей наблюдается вследствие вмешательств на желудке (кровотечение, перфорация язвы) и кишечнике (непроходимость), органах малого таза, почках.
- Сахарный диабет в анамнезе. У пациентов, страдающих от этого заболевания, часто имеются сосудистые осложнения. В результате любые раневые поверхности заживают гораздо дольше и тяжелее, в отличие от здоровых людей.
- Нарушение хирургической техники. Грыжа может возникнуть при некачественном наложении шовного материала, сильном натяжении нити, отсутствии подготовки к операции.
- Инфицирование раны. Возникает при присоединении бактериальной инфекции из-за несоблюдения правил гигиены, отсутствия должной обработки шва антисептиками.
- Избыточная масса тела у пациента.
- Отказ от ношения бандажа после оперативного вмешательства.
Вентральная грыжа может образовываться в различные сроки. У некоторых она появляется через несколько дней после операции. В других случаях – развивается в течение месяцев.
Клиническая картина при послеоперационной грыже
Послеоперационная грыжа на животе часто не беспокоит пациентов, так как не влияет на общее состояние. Тем не менее при её появлении стоит обратиться за медицинской помощью. Ведь, независимо от разновидности и локализации грыжи, могут развиться серьёзные осложнения. Самым распространённым и опасным из них считается ущемление внутренних органов. Основными симптомами неосложнённой грыжи являются:
- Появление выпячивания (бугорка), возвышающегося над поверхностью передней брюшной стенки. Оно может иметь различный размер и формы (чаще округлое, овальное). Консистенция грыжи обычно мягкая.
- Самостоятельное вправление выпячивания. При небольшом размере грыжа исчезает при изменении положения тела или надавливании на неё пальцем.
- Появление выпячивания при напряжении мышц пресса, кашле.
- Болезненность при трении об одежду.
- В некоторых случаях – тошнота и рвота.
- Нарушение работы кишечника (запоры или диарея).
При ущемлении грыжевого выпячивания развивается клиническая картина «острого живота». Это связано со сжатием петлей кишечника и их ишемией. В тяжелых случаях ущемленные органы подвергаются некрозу. Это сопровождается сильным болевым синдромом, повышением температуры тела, интоксикацией.
Диагностика грыжи живота
Диагностика вентральных грыж основана на данных осмотра и опроса пациента. Необходимо выяснить, как давно было проведено хирургическое вмешательство, долго ли заживал рубец. Если пациент жалуется на болезненное образование, которое самостоятельно вправляется, можно поставить диагноз: послеоперационная грыжа на животе. Фото подобных выпячиваний можно встретить в медицинской литературе. По внешнему виду грыжи могут напоминать различные новообразования. Поэтому при появлении любого выпячивания стоит обратиться к хирургу. Только он сможет правильно провести дифференциальную диагностику.
Лечение послеоперационных грыж в домашних условиях
Удаление послеоперационной грыжи на животе может производить только квалифицированный специалист. Тем не менее в некоторых случаях удаётся избежать хирургического вмешательства. Консервативное лечение грыжи проводится в домашних условиях. К нему относится: соблюдение диеты, борьба с запорами, ограничение физических нагрузок и ношение специального бандажа или утягивающего белья.
Хирургическое удаление послеоперационной грыжи
В большинстве случаев показано хирургическое лечение послеоперационной грыжи живота. Оно применяется при неэффективности консервативной терапии, больших размерах выпячивания. Показанием для экстренной операции служит ущемление грыжи. В этом случае проводится детоксикационная и симптоматическая терапия, некрэктомия, пластика грыжевых ворот. При неосложнённом течении показано плановое хирургическое лечение.
Виды операций по удалению грыжи на животе
Выбор оперативного лечения зависит от размера грыжи. При небольшом выпячивании органов проводится аутопластика. Она подразумевает закрытие дефекта собственными тканями пациента. Если грыжа имеет большой размер, то операция проводится под общей анестезией. Для того чтобы восстановить апоневроз передней брюшной стенки, используют специальные имплантаты – синтетические сетки. Они помогают укрепить мышцы и снижают вероятность повторного возникновения грыжи. В настоящее время данная методика распространена во всех странах.
Профилактика послеоперационных грыж на животе
Профилактические меры должны принимать не только врачи, проводящие оперативное вмешательство, но и пациенты. В течение одного месяца после хирургического вмешательства нельзя поднимать тяжелые предметы и заниматься физическими упражнениями. Также рекомендуется избегать развития запоров. Для этого следует соблюдать диету, при необходимости – принимать слабительные препараты. После лапаротомии обязательно носить бандаж. Он помогает привести мышцы брюшного пресса в прежнее состояние.
Источник
Лечение послеоперационной грыжи, под руководством доктора медицинских наук, профессора Агапова Михаила Андреевича, в Университетской клинике МНОЦ МГУ им.М.В. Ломоносова
Автор:
Галлямов Эдуард Абдулхаевич
Заместитель директора по хирургии, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела хирургии, профессор.
Содержание
- Как выглядит послеоперационная грыжа?
- Как проявляется послеоперационная (вентральная) грыжа
- Лечение
- Виды операции герниопластики
- Ушивание грыжевого отверстия
- Послеоперационная грыжа брюшной полости операция герниопластики без натяжения
- Лапароскопическая герниопластика
- Лечение без операции
- Виды операции герниопластики
- Видео
- Часто задаваемые вопросы
- Врачи
Как выглядит послеоперационная грыжа?
Послеоперационная грыжа — выпячивание внутренних органов брюшины в области послеоперационного рубца из-за диастаза мышц брюшного пресса.
Иногда бывшие пациенты хирургических стационаров, спустя некоторое время после операции, могут заметить у себя болезненные изменения в области послеоперационного рубца. Это может быть выпячивание округлой формы, размерами от нескольких сантиметров в диаметре до довольно больших образований (в десятки сантиметров).
Послеоперационная грыжа брюшной полости фото:
Причиной может быть послеоперационная грыжа на животе. Она появляется вследствие диастаза (расхождения) мышц брюшного пресса, возникших при чрезмерном натяжении тканей после ушивания раны или ряда других причин.
В образовавшиеся отверстие могут попадать:
- Петли и стенки кишечника;
- Участки сальника различного размера.
Сроки образования послеоперационной грыжи могут быть различными: от раннего периода после хирургического вмешательства, до нескольких месяцев и даже лет. Операции, после которых может возникнуть вентральная грыжа – это резекции, ушивание язв желудка, вмешательства на двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре и желчных протоках, резекции кишечника или гинекологические операции (через разрез в передней брюшной стенке). Такое осложнение требует обязательной консультации хирурга и, при своевременном лечении, обычно корректируется достаточно быстро, без тяжелых последствий для пациента. Что такое послеоперационная грыжа и как от нее избавиться – об этом пойдет речь в нашей статье.
Почему же в ряде случаев после операции полного выздоровления не наступает, а появляется вентральная грыжа? Есть ряд причин, когда формируется неполноценный (несостоятельный) рубец или ткани вокруг послеоперационной раны не могут полноценно выполнять барьерную функцию:
- воспаление, нагноение операционной раны;
- замедление процессов регенерации (заживления) – часто бывает у больных сахарным диабетом, пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями печени, почек и др.;
- повышение внутрибрюшного давления (при ожирении, при дефиците тканей в области послеоперационной раны);
- нарушение иннервации мышц передней брюшной стенки при случайном интраоперационном повреждении нервных стволов. Что приводит к парезам и параличам участков мышц, они не могут полноценно выполнять свои функции;
- ошибки хирургов (неадекватный выбор шовного материала, нарушение техники ушивания раны, неправильный доступ к оперируемому органу);
- нарушение больными предписанного режима (слишком раннее начало физических нагрузок, несоблюдение диеты, игнорирование требований к использованию бандажа).
Как проявляется послеоперационная (вентральная) грыжа
Симптомы недуга зависят от степени вправимости грыжевого содержимого и наличия ущемления в области грыжевых ворот.
В начальных, неосложненных, стадиях это могут быть:
- периодическое появление выпячивания (подкожного округлого образования) вблизи послеоперационного рубца;
- болезненность появившегося образования при ощупывании и при покашливании, натуживании;
- при отсутствии осложнений грыжа в горизонтальном положении может вправляться самостоятельно.
В дальнейшем, при усугублении ситуации, когда в грыжевых воротах ущемляются петли кишечника, формируются хронические воспалительные изменения, могут появляться более грозные симптомы:
- запоры;
- кишечная непроходимость;
- вздутие кишечника вследствие застоя содержимого и нарушения отхождения газов;
- рвота, иногда с примесью крови;
- тошнота;
- повышение общей температуры тела, другие признаки интоксикации (вялость, отсутствие аппетита).
Не всегда появившаяся грыжа является следствием операции. Это может быть грыжа белой линии или пупочная грыжа, возникшие самопроизвольно. Отдифференцировать происхождение грыжи и выбрать правильную тактику лечения сможет хирург после осмотра и при использовании дополнительных методов диагностики. Чаще всего – это УЗИ грыжи, герниография, рентгенография ЖКТ (желудочно-кишечного тракта), гастроскопия или ЭФГДС (эзофагодуоденоскопия), КТ органов брюшной полости.
Лечение
Если после врачебного обследования диагностирована послеоперационная грыжа брюшной полости что делать? Алгоритм действий зависит от многих факторов – размеров грыжи, наличия ущемления и состояния близлежащих тканей, общего состояния здоровья пациента.
Самым радикальным и эффективным способом лечения послеоперационной грыжи является проведение повторной операции (герниопластики), направленной на укрепление брюшной стенки в области рубца. Подобный способ предотвратит рецидивы и избавит от возможных осложнений в будущем.
Виды операции герниопластики
Ушивание грыжевого отверстия
Самая простая и быстрая операция для устранения вентральной грыжи – это ушивание дефекта путем наложения внахлест мышц, расположенных по краям отверстия. Перед ушиванием проводят обязательное вправление грыжевого содержимого в брюшную полость. Операция проводится только если размер грыжевых ворот не превышает 5 см, в области раны нет воспалительных и иных патологических изменений. Метод имеет недостаток – возможность повторного возникновения грыжи в том же месте (появление рецидива).
Послеоперационная грыжа брюшной полости операция герниопластики без натяжения
Метод используется в большинстве случаев вентральных грыж. Ткани в области грыжевого отверстия дублируют сетчатым имплантом. Материал не вызывает аллергических реакций. Лоскут импланта необходимого размера, как заплатка, подшивается к тканям вокруг грыжи (мышцам, апоневрозу). Благодаря своей структуре, имплант крепко срастается с окружающими тканями и значительно увеличивает прочность брюшной стенки там, где ранее была грыжа. Применение сетки позволяет избежать излишнего натяжения брюшной стенки в области рубца, что способствует лучшему заживлению и позволяет избежать рецидивов в дальнейшем.
Лапароскопическая герниопластика
Это операция, при которой хирурги подводят сетчатый имплант к грыжевому дефекту через 2-3 мини-разреза, длиной всего в пару сантиметров. Данная модификация герниопластики обладает всеми преимуществами лапароскопии: быстрое восстановление больного после операции, минимальные рубцы после вмешательства и малая травматичность.
Квалифицированные хирурги нашей клиники всегда правильно и адекватно подберут самые оптимальные способы лечения послеоперационной грыжи или же дадут подробные рекомендации по лечению послеоперационной грыжи без операции. Такие безоперационные способы есть в арсенале врачей и, в ряде случаев, они способны временно улучшить состояние пациента и предотвратить осложнения и прогрессирование заболевания. Но навсегда вылечиться от вентральной грыжи поможет только операция герниопластики.
Лечение без операции
Если доктор принимает решение по каким-либо причинам отложить операцию герниопластики, для предотвращения увеличения грыжи и появления осложнений пациентам рекомендуются следующие мероприятия:
- Ношение бандажа – это временная мера. Бандаж (широкая лента из эластичной ткани снимет часть нагрузки с мышц брюшного пресса) применим только в начальных стадиях развития грыж.
- Избегать физических нагрузок, так как при них увеличивается внутрибрюшное давление и происходит увеличение грыжевого дефекта и размера выпячивания.
- Следить за функциями кишечника, избегать запоров и метеоризма (вздутия кишечника), так как они тоже увеличивают давление внутри брюшной полости.
Послеоперационная грыжа: диета предусматривает ограничение по количеству одновременно принимаемой пищи (есть нужно малыми порциями, но чаще). Нельзя есть продукты, вызывающие повышенное газообразование – капусту, бобовые, жирную, пряную и острую пищу, газированные и алкогольные напитки. Также следует избегать продуктов, способствующих возникновению запоров – мучных и хлебобулочных изделий из муки высшего сорта, кондитерских изделий, насыщенных мясных бульонов, риса, крепкого чая и кофе, вяжущих фруктов и ягод.
Видео
Источник
