Дивертикул меккеля грыжа литтре
Дивертикул Меккеля у детей – врожденная аномалия подвздошной кишки, возникающая в результате нарушения облитерации проксимальной части желточного протока. Дивертикул Меккеля у детей опасен своими осложнениями: кровотечениями, кишечной непроходимостью, воспалением, перфорацией, ущемлением, опухолевыми процессами. С целью диагностики дивертикула Меккеля у детей проводится рентгенография тонкого кишечника с бариевой взвесью, сцинтиграфия, УЗИ и КТ органов брюшной полости, лапароскопия. Осложненные случая дивертикула Меккеля у детей требуют хирургической тактики – резекции дивертикула или участка кишки.
Общие сведения
Дивертикул Меккеля у детей – порок развития тонкого кишечника, представляющий собой патологическое мешковидное выпячивание в нижней трети подвздошной кишки. Дивертикул Меккеля входит в число наиболее частых врожденных аномалий ЖКТ, выявляемых у 2-3% детей, чаще у мальчиков. В половине случаев манифестация клинических проявлений развивается у детей до 10 лет, в остальных — в возрасте до 30 лет. Дивертикул Меккеля у детей является довольно коварной патологией: он трудно диагностируется, может иметь бессимптомное течение на протяжении всей жизни либо заявлять о себе клиникой острого живота уже в раннем детском возрасте. Совершенствование диагностических и лечебных алгоритмов при дивертикуле Меккеля у детей является актуальной задачей детской абдоминальной хирургии и педиатрии в целом.
Дивертикул Меккеля у детей
Причины дивертикула Меккеля у детей
Дивертикул Меккеля у детей является эмбриональным пороком, т. е. формируется в процессе внутриутробного развития.
В первые месяцы развития плода функционирует эмбриональный желточный проток, входящий в состав пупочного канатика и соединяющий терминальную часть подвздошной кишки с желточным мешком. На 3-5 месяце эмбрионального развития в норме происходит облитерация желточного протока и его атрофия. В случае неполной облитерации и сохранения желчного протока к моменту рождения ребенка в том или ином виде различают следующие виды аномалий: неполные и полные свищи пупка, энтерокистома, дивертикул Меккеля.
В большинстве случаев дивертикул Меккеля у детей формируется в нижней трети подвздошной кишки на расстоянии 60-80 см от илеоцекального (подвздошно-слепокишечного) угла. Обычно дивертикул имеет длину около 3-4 см, форму конуса или цилиндра, располагается на противоположной брыжейке стенке подвздошной кишки. Дивертикул Меккеля у детей относится к истинным дивертикулам, поскольку его стенка полностью повторяет морфологическое строение стенки подвздошной кишки. Однако в составе стенки дивертикула часто обнаруживается эктопированная слизистая желудка, способная вырабатывать соляную кислоту, или ткань поджелудочной железы. Наличие эктопического железистого эпителия желудка в дивертикуле Меккеля у детей служит причиной изъязвления его стенки и желудочно-кишечного кровотечения.
Дивертикул Меккеля у детей часто сочетается с атрезией пищевода, атрезией заднего прохода и прямой кишки, омфалоцеле, болезнью Крона.
Симптомы дивертикула Меккеля у детей
Неосложненный дивертикул Меккеля у детей протекает бессимптомно и может являться случайно находкой при проведении лапаротомии по поводу другого заболевания либо так и не быть распознанным. Клиническая манифестация дивертикула Меккеля у детей обычно связана с развитием осложнений: кишечного кровотечения, воспаления (дивертикулита), кишечной непроходимости (инвагинации, странгуляции), опухолей.
Кровотечение из пептической язвы, как самое частое осложнение дивертикула Меккеля у детей, может быть острым, обильным или хроническим, скрытым. Признаком кишечного кровотечения при дивертикуле Меккеля у детей служат дегтеобразный, черный стул. Кровотечение сопровождается общей слабостью, головокружением, тахикардией, бледностью, клинико-лабораторными признаками постгеморрагической анемии. В отличие от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, при осложненном дивертикуле Меккеля у детей никогда не бывает рвоты «кофейной гущей».
Клиника острого дивертикулита, осложняющего дивертикул Меккеля у детей, напоминает симптомы острого аппендицита. У ребенка определяется боль в животе (около пупка или в правой подвздошной области), тошнота, повышенная температура, лейкоцитоз, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Обычно верный диагноз устанавливается интраоперационно, когда выявляется интактный червеобразный отросток, а ревизия подвздошной кишки выявляет наличие воспаленного дивертикула Меккеля у ребенка. Воспаление и изъязвление дивертикула Меккеля у детей может послужить причиной его перфорации в свободную брюшную полость с развитием перитонита.
Кишечная непроходимость, обусловленная дивертикулом Меккеля у детей, сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразной болью в животе, нарастающей интоксикацией. Непроходимость может быть вызвана инвагинацией, перекрутом петель подвздошной кишки вокруг дивертикула, ущемлением кишечных петель.
Иногда у детей происходит ущемление дивертикула Меккеля в грыжевом мешке паховой или бедренной грыжи (грыжа Литре). Пари ущемлении грыжи возникает резкая боль, напряжение и невправляемость грыжевого выпячивания, отсутствие симптома кашлевого толчка.
Реже, чем другие осложнения, у детей встречаются опухоли дивертикула Меккеля, как доброкачественные (гамартомы, миомы, липомы), так и злокачественные (аденокарциномы, карциноид). Клинические проявления опухолей дивертикула Меккеля у детей могут быть связаны с кишечной непроходимостью, перфорацией стенки, кровотечением.
Диагностика дивертикула Меккеля у детей
Дооперационный диагноз дивертикула Меккеля у детей устанавливается менее чем в 10% случаев. При физикальном обследовании обычно определяются признаки мышечного напряжения, локальной болезненности, раздражения брюшины. Из лабораторных исследований наиболее важными являются клинический и биохимический анализ крови, кал на скрытую кровь.
УЗИ органов брюшной полости обычно выявляет признаки воспалительного процесса, но не позволяет провести четкую топическую диагностику. Выявлению дивертикула Меккеля у детей способствует рентгенография тонкого кишечника с контрастированием взвесью сульфата бария. При дивертикуле Меккеля у детей, осложненном кровотечением, «золотым стандартом» диагностики служит сцинтиграфия с радиоактивным изотопом технецием-99т (меккелево сканирование), позволяющая обнаружить эктопированную слизистую оболочку желудка с чувствительностью 75-100%. Для исключения других причин кровотечения проводится эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия ребенку.
При подозрении на кишечную непроходимость выполняется обзорная рентгенография брюшной полости, КТ брюшной полости. Иногда дивертикул Меккеля у детей выявляется только в процессе диагностической лапароскопии или лапаротомии.
При дивертикуле Меккеля требуется исключить кровоточащую язву двенадцатиперстной кишки, острый аппендицит у детей, полипоз толстой кишки.
Лечение дивертикула Меккеля у детей
В отношении бессимптомных дивертикулов Меккеля у детей нет единого мнения. Одни детские хирурги считают, что не следует удалять случайно обнаруженный во время операции неизмененный дивертикул; другие настаивают на его обязательном удалении при благоприятной хирургической ситуации.
Дивертикул Меккеля у детей, осложненный воспалением, перфорацией, кровотечением, кишечной непроходимостью, ущемлением, однозначно требует проведения ургентного хирургического вмешательства. При этом ребенку может быть выполнено иссечение дивертикула тонкой кишки (дивертикулэктомия) либо сегментарная резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза по типу конец в конец. В детской хирургии предпочтение отдается эндоскопической резекции тонкой кишки.
Методом выбора лечения дивертикулита у детей служит консервативная медикаментозная терапия: инфузии антибиотиков, инъекции противовоспалительных препаратов. При рецидивирующем характере воспаления дивертикула Меккеля у детей решается вопрос о резекции дивертикула.
При развитии перитонита, кроме резекции тонкой кишки, необходимо проведение дренирования и санации брюшной полости, назначение массивной антибиотикотерапии, инфузионной и дезинтоксикационной терапии.
Прогноз дивертикула Меккеля у детей
В 95% случаев дивертикул Меккеля остается бессимптомным в течение всей жизни; осложнения дивертикула Меккеля развиваются лишь у 4-5% детей.
При осложненном течении дивертикула Меккеля у детей на исход заболевания влияет своевременность госпитализации и хирургического лечения. Риск хирургических осложнений невысок, однако иногда возможно развитие послеоперационной спаечной кишечной непроходимости.
Источник
Меккеля дивертикул (J. F. Meckel junior, немецкий анатом, 1781 — 1833) — врожденная аномалия, обусловленная неполным обратным развитием желточного протока и проявляющаяся выпячиванием подвздошной кишки. Описан И. Меккелем младшим в 1809 г.
Эмбрион человека на 1-м мес. развития получает питание из желточного мешка, связанного со средней кишкой желточным, или пупочно-кишечным, протоком (ductus omphaloentericus). Затем желточное питание постепенно заменяется питанием из крови матери, а желточный проток претерпевает обратное развитие и к концу 3-го мес. полностью рассасывается. У 2—3% людей желточный проток не подвергается обратному развитию, вследствие чего возникают такие аномалии, как гранулема пупка, неполный свищ пупка, полный пупочно-кишечный свищ, энтеротератома пупка, энтерокистома, пупочно-кишечная связка и дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля).
Меккеля дивертикул исходит из подвздошной кишки в среднем на расстоянии 60 см от илеоцекального угла (это расстояние колеблется от 20 см у новорожденных до 1,5 м у взрослых). Длина дивертикула 4—6 см. Самый длинный дивертикул, описанный Мак-Мьюриком (McMurich), составил 104 см.
Диаметр дивертикула может достигать ширины подвздошной кишки.
Меккеля дивертикул располагается на противобрыжеечном крае подвздошной кишки, в отдельных случаях — на ее боковой стенке. В большинстве случаев дивертикул свободно свисает в брюшную полость, иногда вершиной прикрепляется к пупочному кольцу, брыжейке кишечника, мочевому пузырю или к другим органам, что является предрасполагающим фактором к развитию непроходимости кишечника.
Рис. 1. Схематическое изображение патологических процессов, обусловленных дивертикулом Меккеля: а — полный пупочнокишечный свищ (продольный разрез): 1 — пупочное отверстие свища, 2 — пупочно-кишечный свищ, 3 — подвздошная кишка, 4 — брыжейка, 5 — передняя брюшная стенка; б — дивертикулит: 1 — воспаленный дивертикул, 2 — подвздошная кишка; в — кровоточащая язва (1) дивертикула (частичный продольный разрез); г — заворот и некроз дивертикула: 1 — перекрученный отечный дивертикул; д — инвагинация дивертикула (продольный разрез подвздошной кишки): 1 — слепая кишка, 2 — подвздошная кишка, 3 — головка инвагината, включающая в себя участок подвздошной кишки с дивертикулом; e — странгуляция тонкой кишки: 1 — дивертикул в виде тяжа, 2 — ущемленная петля подвздошной кишки, 3 — нормальный участок кишки.
Эта аномалия клинически не проявляется, однако у 20—25% людей с этой аномалией наблюдаются острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Патологические процессы в М. д. чаще развиваются в детском возрасте, хотя могут возникнуть и в глубокой старости. Некоторые патологические процессы, связанные с наличием М. д., приведены на рисунке 1.
Воспаление — одно из частых заболеваний М. д. Механизм его возникновения аналогичен патогенезу острого аппендицита (см.). Различают катаральную, флегмонозную, гангренозную и перфоративную формы дивертикулита. Воспаление М. д. обычно симулирует картину острого аппендицита. Поэтому при выраженных клин, проявлениях или обнаружении выпота в брюшной полости на фоне незначительных изменений червеобразного отростка необходимо произвести ревизию подвздошной кишки на протяжении не менее 1 м для исключения дивертикулита. Несоблюдение этого положения может привести к возникновению осложнений и необходимости релапаротомии. Следует отметить, что и обнаружение во время операции измененного червеобразного отростка не всегда исключает патол, процесс в М. д.
Дивертикулит может протекать и хронически, напоминая картину хронического аппендицита.
Острая Непроходимость кишечника (см.) в 3—5% случаев оказывается обусловленной М. д., который может инвагинироваться, ущемляться или создавать условия для развития странгуляционной или обтурационной непроходимости. Клин, картина этой формы илеуса развивается медленнее, чем проявления других его форм, и больные поступают в более поздние сроки заболевания.
Хроническая непроходимость кишечника может развиться в результате спаек, образовавшихся вследствие хронического дивертикулита.
В большинстве случаев строение стенки М. д. аналогично строению стенки подвздошной кишки (см. Кишечник, анатомия). В 10—20 % случаев в ее слизистой оболочке имеются включения гетеротопированной слизистой оболочки других отделов жел.-киш. тракта или экзокринной части (ацинусов) поджелудочной железы. В этих случаях гетеротопироваиная слизистая оболочка желудка выделяет соляную к-ту и пепсин, а экзокринные панкреоциты — протеолитические ферменты, оказывающие разъедающее действие на эпителий и приводящие к образованию пептической язвы дивертикула. Язва возникает чаще в возрасте 2—5 лет. Основной симптом ее — внезапное появление кровавого стула у ребенка, бывшего до этого вполне здоровым. Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кровотечения (см.) другого происхождения при М. д. не бывает кровавой рвоты. Как правило, кровотечение бывает обильным и сопровождается быстрым уменьшением количества гемоглобина и числа эритроцитов (до 2 млн. и ниже). Одновременно развиваются бледность кожных покровов, тахикардия, а иногда и коллапс с потерей сознания. В более редких случаях кровотечение бывает необильным, а иногда и скрытым. Однако, периодически повторяясь (через 3—4 мес.), оно обусловливает значительную анемию. Проводя дифференциальную диагностику кровоточащего М. д., исключают заболевания, сопровождающиеся кишечным кровотечением (инвагинацию и новообразования кишечника, болезни крови, геморрагический капилляротоксикоз).
Среди более редких заболеваний Меккеля дивертикула следует отметить ущемление его в брюшной грыже, наличие М. д. в грыжевом мешке при паховой грыже — так наз. грыжа Литтре. Инородные тела, попадая в М. д., иногда перфорируют его. Чаще причиной перфорации являются рыбьи кости, в единичных случаях — металлические иглы и предметы растительного и животного происхождения (хвоя, щетинки). Из М. д. могут исходить и новообразования (карциноидная опухоль, или аденокарцинома).
Диагностика заболеваний, связанных с М. д., трудна, так как ни одно из них не имеет специфических симптомов. Диагностируют их методом исключения. При этом следует иметь в виду, что М. д. нередко сочетается с другими пороками развития, например эмбриональной грыжей, задержкой облитерации мочевого протока (см.), пороками сердца, конечностей и других органов. Развитие картины острого живота на фоне этих пороков или наличие их в анамнезе косвенно указывают на возможность патол, процесса в М. д. Окончательный диагноз устанавливают лишь во время лапаротомии (см.). Позднее отпадение пуповины, мокнутие пупка и неопределенные боли в животе, преимущественно в околопупочной области, косвенно указывают на наличие М. д. При рентгенол, исследовании невозможно выявить патол, процесс в М. д. и отвергнуть его нельзя, т. к. дивертикул редко заполняется контрастной взвесью бария. При заполнении контрастным веществом М. д. на рентгенограммах имеет вид слепого отростка, отходящего от подвздошной кишки. В диагностике М. д. используют радиоизотопный метод исследования брюшной полости. Ребенку внутривенно вводят изотоп технеция пертехнетат (накапливающийся в желудочно-кишечном тракте) из расчета 0,1 мккюри/кг. Через 15, 30, 60, 120, 150 мин. производят сцинтиграфию (см.). Очаги накопления изотопа обнаруживаются в желудке, мочевом пузыре, а при наличии М. д.— и в нем.
Рис. 2. Схематическое изображение некоторых этапов клиновидной резекции дивертикула Меккеля: 1 — дивертикул пережат у основания двумя зажимами Кохера; 2 — швы-держалки, наложенные на боковые стенки кишки, натянуты и дивертикул отсечен над зажимами, начато ушивание кишки; 3 — дефект кишки ушит в поперечном направлении двухрядным швом.
Лечение заболеваний, обусловленных Меккеля дивертикулом, хирургическое. При подозрении на кровоточащий дивертикул, а также при повторных неясных кишечных кровотечениях после исключения общесоматических заболеваний показана диагностическая лапаротомия. При дивертикулите достаточен доступ в правой подвздошной области, при непроходимости кишечника и неясном диагнозе показана срединная лапаротомия. Вид операции зависит от степени изменения М. д. и состояния больного. Во всех случаях при наличии патол, процесса в М. д. он подлежит удалению. При случайном обнаружении М. д. во время лапаротомии по поводу другого заболевания и удовлетворительном состоянии больного неизмененный дивертикул также следует удалять, чтобы предотвратить возможные осложнения. Однако при тяжелом состоянии больного (прободной аппендицит, операция по поводу новообразований) или обширном оперативном вмешательстве удаление интактного дивертикула нецелесообразно.
Методика операции при узком основании М. д. (менее 1 см) аналогична аппендэктомии (см.). При более широком основании производят дивертикулэктомию по типу клиновидной резекции кишки (рис. 2). Если основание дивертикула больше 1/2-3/4 диаметра кишки, предпочтительно произвести циркулярную резекцию кишки с формированием анастомоза конец в конец (см. Энтероэнтероанастомоз). Летальность после операции по поводу Меккеля дивертикула варьирует в пределах 5—10% . Она обусловлена ошибками в диагностике и связанным с ними поздним оперативным вмешательством на фоне тяжелого состояния больного.
Библиография: Акжигитов Г. Н. и Хорошкевич Г. В. Ошибки и опасности при острых заболеваниях дивертикула Меккеля, Хирургия, № 8, с. 101, 1975; Баиров Г. А. Неотложная хирургия детей, с. 246, Л., 1973; Долецкий С. Я. и Исаков Ю.Ф. Детская хирургия, ч. 2, с. 577, М., 1970; Земляной А. Г. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта, с. 154, Л., 1970; D e Bartolo H. М. a. van Heerden J. A. Meckel’s diverticulum, Ann. Surg., v. 183, p. 30, 1976; Meckel J. F. tiber die Divertikel am Darmkanal, Arch. Physiol. (Halle), Bd 9, S. 421, 1809; Pochon J.P. Das Meckelsche Diverticel und seine Komp-lication (184 Falle, mit einem Hinweis auf die Genese der Invagination), Z. Kinderchir., Bd 12, S. 223, 1973.
Г. H. Акжигитов.
Источник
