Грыжа врожденная и приобретенная
.jpg)
Паховые грыжи составляют 80—90% других видов грыж. Среди больных с паховыми грыжами мужчины составляют 90—97%, а женщины — 3—10%. Более частое возникновение паховых грыж у мужчин связано с особенностями развития и анатомического строения паховой области у мужчин. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.
Эмбриологические сведения о возникновении паховой грыжи. С III месяца внутриутробного развития зародыша мужского пола начинается процесс опускания яичек. В области внутреннего пахового кольца образуется выпячивание пристеночной брюшины — брюшинно-паховый отросток. В последующие месяцы внутриутробного развития происходит дальнейшее выпячивание дивертикула брюшины в паховый канал. В конце VI— VII месяцев яички начинают опускаться в мошонку. Ко дню рождения ребенка яички находятся в мошонке, брюшинно-паховый отросток зарастает. При незаращении брюшинно-пахового отростка образуется врожденная паховая грыжа. В случае неполного заращения брюшинно-пахового отростка на отдельных участках его возникают кисты-водянки семенного канатика. Брюшинно-паховый отросток, покрывающий яичко, образует собственную влагалищную оболочку яичка. Поперечная фасция живота образует общую влагалищную оболочку для яичка и семенного канатика. Внутренняя косая и поперечная мышцы участвуют в образовании мышцы, поднимающей яичко.
Рис. 89. Передняя стенка живота и таза; вид изнутри.
Врожденные паховые грыжи
Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90%). Однако и у взрослых бывают врожденные паховые грыжи (около 10—12%).
Приобретенные паховые грыжи
Приобретенные паховые грыжи. Различают косую наружную паховую грыжу и прямую (внутреннюю) паховую грыжу. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку; прямая — через медиальную паховую ямку (см. рис. 89). В начальной стадии развития косой паховой грыжи на глаз грыжевое выпячивание незаметно. При натуживании или покашливании больного определяется овальной формы припухлость, быстро исчезающая после того, как только больной прекращает натуживание, при канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоте семенного канатика. При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.
Только в начальных стадиях заболевания косая паховая грыжа имеет косое направление. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чем дальше медиальнее расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала.
При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом).
При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член скрывается под кожей (рис. 90), содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике.
Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, располагается у корня мощонки над пупартовой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует спусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней (рис. 91).
Рис. 90. Пахово-мошоночная грыжа.
Рис. 91. Прямые паховые грыжи.
Выделяют особую группу внутристеночных (интерстициальных) паховых грыж. При этих грыжах грыжевой мешок расположен между различными слоями брюшной стенки. Выделяют пред-брюшинные грыжи, когда грыжевой мешок расположен между брюшиной и поперечной фасцией; межмышечные грыжи, когда грыжевой мешок расположен между различными слоями мышц и апоневрозом; поверхностные грыжи, когда грыжевой мешок расположен за поверхностным паховым кольцом между апоневрозом наружной косой мышцы живота и поверхностной фасцией. Клиника и диагностика: распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно. Типичным является анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания брюшной стенки при натуживании, в вертикальном положении тела больного и вправление грыжи в горизонтальном положении больного. Больных беспокоят боль в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления, а при скользящих грыжах мочевого пузыря возникают дизурические явления.
Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить размеры и форму грыжи. При пальпации определяют поверхность, консистенцию грыжевого выпячивания, урчание кишечника, при перкуссии — перкуторный звук (тимпанит, притупление). Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное внутри и несколько выше от лонного бугорка. В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Находящийся в паховом канале палец врача при покашливании больного ощущает передаточные толчеи внутренних органов — симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательно надо исследовать органы мошонки (пальпация семенного канатика, яичка и его придатка).
Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие пахового канала невозможно.
У женщин паховую грыжу дифференцируют с кистой круглой связки матки, проходящей в паховом канале.
Киста круглой связки матки в отличие от грыжи не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей может быть тимпанический. Лечение кисты круглой связки матки, так же как и паховой грыжи, хирургическое. Операция заключается в удалении кисты с последующей пластикой пахового канала.
Дифференциальная диагностика между паховыми грыжами и бедренной грыжей приведена при описании бедренной грыжи.
Таблица 4. Дифференциально-диагностические признаки косой и прямой паховых грыж
Признаки | Косая паховая грыжа | Прямая паховая грыжа |
Форма и расположение грыжевого выпячивания Задняя стенка пахового канала Направление кашлевого толчка Отношение грыжевого мешка к семенному канатику | Бывает врожденной Чаще бывает в детском и среднем возрасте Продолговатой формы припухлость по ходу пахового канала. Часто опускается в мошонку. Чаще односторонняя Выражена в начальной стадии образования грыжи Кашлевой толчок в начальной стадии образования грыжи ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала Утолщение семенного канатика на стороне грыжи | Чаще бывает у пожилых и старых людей Округлой формы припухлость у медиальной части пупартовой связки. Редко опускается в мошонку. Чаще двусторонняя (особенно у пожилых больных) Всегда ослаблена Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала Грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика |
Невправимая пахово-мошоночная грыжа, вызывая увеличение размеров мошонки, приобретает сходство с водянкой оболочек яичка. При водянке оболочек яичка (гидроцеле) между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки.
Отличие водянки оболочек яичка от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что водянка имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Большая водянка оболочек яичка, достигая наружного отверстия пахового канала, четко от него может быть отделена при пальпации. При паховой грыже пальпируемое в мошонке образование имеет «ножку», уходящую в паховый канал, так как в грыжевом мешке имеется содержимое, вышедшее в него из брюшной полости. Перкуторный звук над водянкой тупой, над грыжей может быть тимпаническим.
Диафаноскопия (просвечивание) дает положительный результат при водянке оболочек яичка. Диафаноскопию производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое в мошонке образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь „красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.
С паховой грыжей имеет сходство варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле), при котором в вертикальном положении у больного появляются тупые распирающие боли и отмечается некоторое увеличение размеров мошонки. При пальпации можно обнаружить «змеевидное» расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Внимание! Варикоцеле может, возникнуть при сдавлении опухолью нижнего полюса почки яичковой вены. Вот почему больным с варикоцеле надо исследовать почки.
Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова
Еще статьи о грыжах:
— Наружная грыжа живота
— Грыжи живота
— Заболевания брюшной стенки
Источник
мед.
Врождённая грыжа живота возникает при недоразвитии брюшной стенки или диафрагмы.
● Врождённая грыжа — анатомическое понятие. Её первые проявления могут возникнуть не только в раннем детском возрасте, но и у взрослых (в особенности при врождённой паховой грыже). Это объясняют тем, что слабое место брюшной стенки становится грыжевыми воротами лишь при действии провоцирующего фактора — повышения внутрибрюш-ного давления, зачастую обусловленного подъёмом тяжестей.
● К данной группе относят врождённые паховые и диафрагмальные грыжи.
Врождённые паховые грыжи у детей исключительно косые. Внутренности при них вступают в паховый канал кнаружи от латеральной паховой складки и проходят косо через паховый канал.
● Частота — 1-3% детей. У 35% пациентов диагноз устанавливают в возрасте до 6 мес
● Правосторонняя локализация составляет 60% случаев, левосторонняя — около 30%, в 10-15% случаев грыжа бывает двусторонней
● У мальчиков регистрируют в 6 раз чаще
● У недоношенных детей заболеваемость в 1,5-2 раза выше.
● Этиология: выхождение внутренних органов в просвет незаращённого влагалищного отростка брюшины (к моменту рождения он облитерирован у 75% новорождённых).
● Влагалищный отросток брюшины — выпячивание пристеночной брюшины в виде слепого мешка, опускающегося в мошонку, куда перемещается яичко со своего первоначального месторасположения в поясничной области.
● Аналогичные явления наблюдают и у плода женского пола. Но в норме яичник остаётся лежать в малом тазу. Паховый канал у девочек гораздо уже и содержит круглую маточную связку. Выпятившийся влагалищный отросток брюшины закрывается. Однако он может остаться открытым после рождения в виде т.н. нуккиева канала.
● Клиническая картина
● Данные анамнеза и объективного обследования
● Округлое образование или припухлость в паху, мошонке или половых губах
● Появляется во время повышения внутри-брюшного давления (при крике или натуживании)
● Обычно исчезает после снижения внутрибрюшного давления, но в большинстве случаев легко возникает вновь
● Даже если в момент осмотра нет грыжевого выпячивания, у мальчиков обнаруживают уплотнение семенного канатика -признак нерастянутого грыжевого мешка (симптом шёлковой перчатки).
● Операционные находки у мужчин
● Грыжевой мешок покрыт фасцией мышцы, поднимающей яичко
● Собственная влагалищная оболочка яичка отсутствует
● Яичко вдаётся в просвет грыжевого мешка и видно после вскрытия последнего.
● Дифференциальный диагноз
● Водянка яичка или семенного канатика: опухоль не вправляется в брюшную полость и не меняет своих размеров при натуживании, даёт тупой звук при перкуссии
● Воспаление паховых лимфатических узлов: образования плотны, ограничены от наружного отверстия пахового канала, при натуживании не меняются. Паховый лимфаденит очень болезнен, горяч на ощупь, кожа над ним отёчна, красноватого цвета.
✎ Лечение — хирургическое. Даже при отсутствии пальпируемой грыжи, но при типичном анамнезе обычно проводят хирургическое вмешательство. У детей применяют грыжесечение без вскрытия пахового канала по Ру-Краснобаеву. Этапы операции:
● Выделение грыжевого мешка
● Рассечение грыжевого мешка и ревизия его содержимого. Вправление последнего в брюшную полость
● Отделение семенного канатика и яичка вместе с покрывающей их брюшиной грыжевого мешка
● Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка (необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить семенной канатик)
● Иссечение остальной части грыжевого мешка
● Пластика передней стенки пахового канала
● Вначале захватывают в шов ножки наружного пахового кольца с таким расчётом, чтобы оно имело достаточное отверстие для прохождения семенного канатика
● Затем образованную складку апоневроза наружной косой мышцы живота укрепляют ещё 2-3 шёлковыми шв-ами.
Ущемлённая врождённая паховая грыжа
● У мальчиков ущемлённая грыжа обычно содержит кишечную петлю
● Велика вероятность развития обструкции и ишемии кишки с некрозом её стенки
● Отёчная ущемлённая
кишка сдавливает сосуды семенного канатика, что приводит к ишемии яичек с их некрозом и атрофией.
● У девочек, как правило, происходит ущемление яичника.
● Клиническая картина
● Ущемление часто наступает без видимой причины или после какого-либо незначительного повода (приступа кашля, натуживания при дефекации)
● Ребёнок кричит, жалуясь на боли в области грыжи, а иногда по всему животу
● Грыжевая припухлость становится плотной, напряжённой, очень чувствительной к пальпации и невпра-вимой
● Вскоре возникают тошнота и рвота
● Могут быть позывы к дефекации.
✎ Лечение:
● Консервативное
● У детей первых месяцев жизни или при тяжёлой соматической патологии на ранних сроках (до 12 ч) показаны следующие мероприятия: — тёплая ванна — в/м 1 % р-р промедола и 0,1 % р-р атропина — положение с приподнятым тазовым концом
● Насильственные попытки вправления недопустимы
● При неэффективности консервативного лечения в течение 2-3 ч показана операция.
● Хирургическое. Этапы операции:
● Выделение и вскрытие грыжевого мешка
● Фиксация ущемлённого органа
● Рассечение ущемляющего кольца. При косой паховой грыже недопустимо рассечение кольца вниз (опасность ранения бедренных сосудов) и медиально (опасность повреждения нижних надчревных сосудов)
● Оценка жизнеспособности ущемлённого органа с последующим его удалением или вправлением
● Пластика передней стенки пахового канала.
Врождённые диафрагмальные грыжи обусловлены наличием отверстий в диафрагме, позволяющих содержимому брюшной полости проникнуть в грудную.
● Частота — 1 на 1 700 родов.
● Классификация
● По локализации врождённых дефектов диафрагмы
● Грыжа купола диафрагмы (66% случаев)
● Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (19%)
● Грыжи в переднем отделе диафрагмы (15%).
● В зависимости от наличия грыжевого мешка
● Истинные (грыжевой мешок имеется)
● Ложные (грыжевого мешка нет, органы брюшной полости непосредственно соприкасаются с плеврой).
● Клиническая картина
● Вскоре после рождения может возникнуть цианоз, отличающийся от сердечного тем, что носит перемежающийся характер в виде приступов, связанных с приёмом пищи или плачем.
● Если желудок смещается в плевральную полость и растягивается жидкостью и газами, то, кроме одышки, цианоза и учащения пульса, возникают также кашель, рвота и затруднение глотания.
● На поражённой стороне ослаблены (или отсутствуют) дыхательные шумы.
● Перкуторно определяют смещение сердца в сторону, противоположную отверстию в диафрагме.
● В поражённой половине грудной клетки выслушивают перистальтические шумы.
● Вследствие миграции содержимого в грудную полость живот приобретает ладьевидную форму.
● При ущемлении диафрагмальной грыжи развивается кишечная непроходимость, не сопровождающаяся вздутием живота.
● Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы у детей старшего возраста характерно развитие анемии: желудочные кровотечения возникают вследствие изъязвления пищевода и желудка, постоянно травмируемых в области грыжевых ворот.
● Передние грыжи диафрагмы большей частью выявляют лишь с возрастом. Ведущий симптом — боли в животе вследствие частичного ущемления переместившихся петель кишечника.
● Метод исследования — рентгенография грудной клетки
● Газовые пузыри с уровнями жидкости (желудок или петли кишки) в поражённой половине грудной клетки
● Смещение органов средостения в сторону, противоположную стороне поражения
● Коллапс лёгкого на стороне поражения
● После введения назогастрального зонда через пищевод его обнаруживают в поражённой половине грудной клетки.
✎ Лечение:
● Показания к операции
● При резких нарушениях дыхания дети с большими грыжами купола диафрагмы должны быть прооперированы в первые дни жизни
● При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы операция может быть отсрочена до возраста 1 года
● Неотложное оперативное вмешательство показано при ущемлении грыжи и кровотечении из желудка.
● Хирургическое лечение. Этапы операции:
● Чрезбрюшинный доступ
● Низведение грыжи в брюшную полость
● Закрытие грыжевых ворот (пластика или аллопластика при больших дефектах)
● Ревизия органов брюшной полости для выявления ассоциированных врождённых аномалий (диафрагмальной грыже часто сопутствует незавершённый поворот кишечника)
● Дренирование поражённой половины грудной клетки
● Формирование гастростомы для разгрузки ЖКТ (по показаниям).
● Результаты операции у новорождённых с диафрагмальными грыжами зависят от срока их выявления и тяжести
клинических проявлений.
● Смертность в предоперационном периоде достигает 50%.
● Послеоперационная летальность — 12-20%. Причина смерти у новорождённых и грудных детей — чаще всего лёгочная недостаточность
● При диафрагмальных грыжах лёгкое с поражённой стороны часто гипоплазировано вследствие сдавления его грыжей в период внутриутробного развития
● Купирование дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде зависит от компенсаторных возможностей здорового лёгкого
● При благоприятном исходе операции гипоплазированное лёгкое с возрастом может развиться.
✎ См. также: Грыжа
.
✎ МКБ: ……………………………………………………..
● К40 Паховая грыжа
● Q79.0 Врождённая диафрагмальная
грыжа
Источник:
Справочник-путеводитель практикующего врача
на Gufo.me
Значения в других словарях
- грыжи врождённые —
Врождённая грыжа живота возникает при недоразвитии брюшной стенки или диафрагмы. — Врождённая грыжа — анатомическое понятие. Её первые проявления могут возникнуть не только в раннем детском возрасте…
Медицинский словарь
Источник
