Кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы это
Кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является хроническим заболеванием гастроэнтерологического типа, характеризующимся увеличением зоны диафрагмального отверстия пищевода и дальнейшим смещением пищевода в грудном отделе и верхних частей желудка. При этом происходит аномальное растяжение связок и ослабевание фиксации пищевода с желудком. В результате наблюдается нарушение функций нижнего сфинктера пищевода.
При тяжелом течении кардиальной грыжи возможно выпячивание органов, расположенных в брюшной полости, к примеру, петли кишечника сквозь отверстие. Данное заболевание наблюдается довольно часто и занимает 3 позицию среди болезней желудочно-кишечного тракта по распространенности. ГПОД среди детей встречается очень редко, страдают такой патологией в основном 70-летние пожилые люди.
Этиологический фактор
Грыжа диафрагмы происходит за счет расширения грыжевых ворот. Провоцирующими факторами расширения являются следующие:
- подъем брюшного давления;
- нарушение моторики в пищеварительном канале в зоне риска;
- снижение фиксации основных связок.
Все эти процессы наблюдаются при старении организма, в связи с чем происходит обратное развитие всех органов и тканей. Имеются некоторые патологии, при которых наблюдается предрасположенность человека к данному заболеванию. Это при поражении соединительной ткани, например, при варикозном расширении вен нижних конечностей, геморрое, плоскостопии.
К тому же выделяется ряд факторов, провоцирующих внутрибрюшное давление:
- частое нарушение стула (запоры и поносы), метеоризм, дисбактериоз;
- период беременности;
- онкологические новообразования органов брюшной полости;
- физические нагрузки на брюшной пресс в связи с занятиями спорта или тяжелой физической работой;
- наличие травм живота;
- при обструктивных болезнях легких и лишнем весе.
У детей такое заболевание развивается еще внутриутробно из-за аномального развития органов пищеварения и связочного аппарата.
Анатомические особенности пищевода
Пищевод представляет из себя трубку, спускающуюся из грудной в брюшную полость. Спуск проходит через отверстие пищевода в диафрагме, состоящее из мышечных структур. Норма диаметра отверстия достаточно широка, примерно 2,5-3 см, так что пищевой комок проходит через него свободно. Мышцы отверстия на вдохе сокращаются, увеличивая изгиб пищевода в зоне перехода. В брюшной области длина пищевода составляет около 2 см, затем он под острым углом входит в желудок.
Связки, поддерживающие орган и соединяющие его с желудком, диафрагмой, обеспечивают его удержание и взаимодействие пищевода с диафрагмой при глотании и дыхании.
Классификация грыж пищевода
Эти патологические выпячивания подразделяются по различным признакам. Выделяют морфологические группы:
- Нефиксированная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — в этом случае происходит скольжение грыжевого мешка сквозь отверстие в сторону желудка, нижний пищеводный сфинктер, абдоминальный отдел.
- Фиксированная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, возникающая крайне редко, в этом случае происходит фиксация верхнего отдела желудка в неизмененном физиологическом положении, однако наблюдается смещение нижних отделов к диафрагмальному отверстию. Этот вид выпячивания часто приводит к тому, что ущемляется желудочная область, при этом проявляются соответствующие клинические признаки.
При фиксированной грыже наблюдается постоянная и четкая клиническая картина, которая опасна своими осложнениями, поэтому оказание экстренной медицинской помощи здесь необходимо. А нефиксированное выпячивание, в отличие от предыдущего, менее сложное патологическое состояние. Клинические проявления данного вида зависят от скользящих движений грыжевого мешка, положения тела, приема пищи и других факторов. Этот вид грыжи также нуждается в срочном лечении.
Клинические признаки кардиальных грыж
Симптомы кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы связаны с присоединением рефлюкса желудка. Основными признаками являются следующие:
- затрудненное прохождение пищевого комка по пищеводной трубке;
- ощущение жжения на языке;
- частая и длительная икота;
- некоторые симптомы, характерные для язвы желудка и воспаления поджелудочной железы.
Такие симптомы не дают четкую картину для постановки диагноза, поэтому следует прибегать к проведению лабораторно-инструментального обследования. Больного беспокоит изжога после приема еды, чаще в ночные часы, когда он принимает горизонтальное положение тела, при этом возникает боль, расположенная за грудью и в правом и левом подреберьях. Своими проявлениями грыжа пищеводного отверстия напоминает ишемическую болезнь сердца, при которой боли могут распространяться в левые части тела, локализуются в загрудинном пространстве.
Диагностические критерии
Диагностика заболевания для начала основывается на жалобах пациента и сборе анамнеза. Далее врач-гастроэнтеролог назначает ряд анализов для уточнения диагноза. Для этого проводятся следующие методы обследования:
- Эзофагогастрофиброскопия — с помощью фиброскопа, вводимого сквозь ротовую полость, осматривается пищевод со специальной лупой на всем протяжении и желудок с захватом тонкого кишечника. Ведется оценка слизистой оболочки органов, ее пролабирование из желудка в пищевод.
- Использование рентгенологического обследования пищевода и желудка с контрастным веществом, чаще с бариевой взвесью. На снимке выявляются четкие границы ГПОД, ее объемы, фиксирующие элементы и количество взвеси, которое обратно вернулось из желудка в пищевод (рефлюкс).
- Измерение суточной кислотности пищевода и желудка, при котором определяется количество желудочной секреции и выброса из желудка в пищевод. Врач-хирург обращает внимание на наличие и тяжесть рефлюкса-эзофагита за общее время с цифрами рН меньше 4 единиц. Так как эти цифры и другие показатели этого метода помогают в выборе хирургической тактики лечения пациента.
Лечебные мероприятия
Чаще всего лечение заключается в устранении осложнений, возникших из-за грыжи, это рефлюкс-эзофагит. Лечение консервативными методами, к сожалению, имеют эффект в период приема лекарств и соблюдения определенного режима и питания. Но как только курс лечения заканчивается, все проявления болезни возобновляются. Дело в том, что консервативное лечение может лишь быть симптоматическим.
Для показаний к медикаментозному методу лечения относятся больные с небольшой и нефиксированной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы без выраженного болевого синдрома. Причем пациенты такие должны всю жизнь принимать препараты практически без перерывов. Однако при длительном беспрерывном лечении препаратами, снижающими кислотность желудка, например, Омепразолом и его аналогами Ранитидином или Квамателом очень опасно. Как показали исследования, такой прием препаратов приводит к развитию рака желудка, доказано, что в течение 5 лет применения шансы появления рака возрастают до 350 %. К тому же отсутствие кислоты в желудке ухудшает переваривание пищи, снижает поступление в организм питательных веществ и витаминов. А еда, не переварившись, попадает в толстый отдел кишечника, и начинаются гнилостные процессы, при этом развивается тяжелый дисбактериоз.
Тактику лечения выбирает врач. Если при нефиксированной грыже симптомов никаких нет, то и лечить ее препаратами не следует, все внимание направлено на соблюдение специальной диеты. Больному необходимо следить за собственным весом, так как избыточная масса тела приводит к повышению внутрибрюшного давления и усугублению заболевания. Чтобы не было обратного заброса пищи из желудка, рекомендовано спать с приподнятым изголовьем кровати. А если возникли симптомы, то используются следующие группы препаратов: прокинетики (Тримедат), антациды (Маалокс, Альмагель).
Народная медицина при пищеводном выпячивании
В народной медицине имеется много рецептов, рекомендуемых использовать при данном заболевании. Они все имеют такую же характеристику, как и лекарственные средства, влияют только симптоматически: снижают кислотность желудка. Однако в отличие от медикаментов, травяные сборы могут давать положительный эффект только в 50 % случаев.
Хирургические методы лечения
Если консервативное лечение не эффективно, то приходит очередь оперативного метода. Целью его является анатомическое восстановление стенок пищевода и желудка. Для данного метода имеется ряд показаний:
- отсутствие эффективности от медикаментозного лечения;
- появление осложнений заболевания;
- огромные размеры грыжевого мешка и его фиксация в воротах;
- расположение скользящей грыжи около пищевода, что повышает риск ущемления;
- изменение строения слизистой оболочки органа: слизистая пищевода начинает походить на таковую тонкой кишки.
Используют разные виды операций, направленные на удаление грыжевого мешка методом ушивания пищеводного отверстия диафрагмы до нормальных размеров, и создания механизма, который будет препятствовать обратному забросу пищевого комка. Хирург в зависимости от состояния пациента, размеров грыжи и других факторов выбирает определенную методику проведения операции.
Осложнения заболевания
Кроме выше отмеченного рефлюкс-эзофагита, ГПОД раздражает блуждающий нерв, в результате чего могут возникнуть коронарные боли у пациента, ведущие к спазму основных коронарных сосудов сердца. Эти изменения приводят к сильным болям в области органа, а также развитию осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, в некоторых случаях вызывая инфаркт миокарда.
К тому же у пациента появляется неприятный симптом — отрыжка воздухом или содержимым желудка. Если отрыжка химусом происходит ночью, то повышается риск развития аспирационной пневмонии. Такому срыгиванию не предшествует тошнота или сократительные движения желудка, механизм его связан с сокращением пищевода.
Источник
Содержание
- Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
- Причины грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы
- Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- Прогноз и профилактика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
» title=»Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» /»»
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы «/>
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (параэзофагеальная, диафрагмальная грыжа) образуется при смещении в грудную полость анатомических структур, которые в нормальном положении размещаются под диафрагмой – абдоминального отрезка пищевода, кардиального отдела желудка, петель кишечника. При диафрагмальных грыжах отмечается загрудинная боль, изжога, регургитация, дисфагия, икота, аритмия. Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы включает проведение рентгенографии пищевода и желудка, эзофагоманометрии, эзофагогастроскопии. Лечение может включать фармакотерапию гастроэзофагеального рефлюкса или хирургическую тактику – пластику диафрагмальной грыжи.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются в гастроэнтерологии достаточно часто. Вероятность образования диафрагмальной грыжи увеличивается пропорционально возрасту – с 9% у лиц моложе 40 лет до 69 % у лиц старше 70 лет. Наиболее часто грыжа пищеводного отверстия диафрагмы образуется у женщин. При этом в половине случаев заболевание протекает бессимптомно и остается нераспознанным. Иногда пациенты длительно лечатся у гастроэнтеролога по поводу сопутствующих заболеваний, определяющих ведущие клинические проявления, – хронического гастрита, холецистита, язвы желудка.
Причины грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Параэзофагеальная грыжа может носить врожденный или приобретенный характер. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у детей, как правило, связана с эмбриональным пороком — укорочением пищевода и требует хирургического вмешательства уже в раннем возрасте.
Приобретенные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обусловлены инволютивными изменениями – развивающейся слабостью связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. С возрастом соединительнотканные структуры, удерживающие пищевод в диафрагмальном отверстии, подвергаются дистрофическим процессам, потере эластичности и атрофии. Аналогичная ситуация часто наблюдается у астенизированных, детренированных лиц, а также людей, страдающих заболеваниями, связанными со слабостью соединительной ткани (синдромом Марфана, плоскостопием, варикозным расширением вен, геморроем, дивертикулезом кишечника и т. д.). В связи с этим грыжа пищеводного отверстия диафрагмы нередко сопутствует бедренной грыже, паховой грыже, грыже белой линии живота, пупочной грыже.
Факторами, увеличивающими риск развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, служат обстоятельства, сопровождающиеся систематическим или внезапное критическим повышением внутрибрюшного давления: хронические запоры, неукротимая рвота, метеоризм, асцит, тяжелый физический труд, одномоментный подъем тяжелого груза, резкие наклоны, тупая травма живота, тяжелая степень ожирения. По имеющимся данным, около 18 % женщин с повторной беременностью страдают диафрагмальной грыжей. Подъему внутрибрюшного давления может способствовать сильный и длительный кашель при хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме и других неспецифических заболеваниях легких.
Также к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы предрасполагает нарушение моторики пищеварительного тракта при гипермоторных дискинезиях пищевода, сопутствующих язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, хроническому гастродуодениту, хроническому панкреатиту, калькулезному холециститу. Возникновению грыж пищеводного отверстия диафрагмы способствует продольное укорочение пищевода вследствие его рубцово-воспалительной деформации, развившейся в результате рефлюкс-эзофагита, эзофагеальной пептической язвы, химического или термического ожога.
Прямым следствием ослабления связочного аппарата диафрагмы служит расширение пищеводного отверстия и образование грыжевых ворот, через которые абдоминальный участок пищевода и кардиальная часть желудка пролабируют в грудную полость.
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы
В соответствии с анатомическими особенностями выделяют скользящую, параэзофагеальную и смешанную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. При скользящей (осевой, аксиальной) грыже отмечается свободное проникновение абдоминальной части пищевода, кардии и дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и самостоятельный возврат (при смене положения тела) обратно в брюшную полость. Аксиальные грыжи встречаются в большинстве случаев и в зависимости от смещаемого участка могут быть кардиальными, кардиофундальными, субтотальными или тотальножелудочными.
Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы характеризуется нахождением дистальной части пищевода и кардии под диафрагмой, но смещением части желудка в грудную полость и его расположением над диафрагмой, рядом с грудным отделом пищевода, т. е. параэзофагеально. Различают фундальные и антральные параэзофагеальные грыжи.
При смешанной грыже пищеводного отверстия диафрагмы сочетается аксиальный и параэзофагеальный механизмы. Также в отдельную форму выделяют врожденный короткий пищевод с «внутригрудным» расположением желудка.
На основе рентгенологических признаков и объема смещения желудка в грудную полость различают три степени грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
При I степени абдоминальная часть пищевода находится над диафрагмой, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок непосредственно прилежит к ней. II–ой степени грыжи соответствует смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость и расположение желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы III степени в грудной полости находятся все поддиафрагмальные структуры — абдоминальная часть пищевода, кардия, дно и тело желудка (иногда антральный отдел желудка).
Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Около половины случаев грыжи пищеводного отверстия диафрагмы протекают бессимптомно или сопровождаются слабо выраженными клиническими проявлениями.
Типичным признаком диафрагмальной грыжи служит болевой синдром, который обычно локализуется в эпигастрии, распространяется по ходу пищевода или иррадиирует в межлопаточную область и спину. Иногда боль может носить опоясывающий характер, напоминая панкреатит.
Нередко отмечаются загрудинные боли (некоронарная кардиалгия), которые могут приниматься за стенокардию или инфаркт миокарда. У трети пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы ведущим симптомом служит нарушение сердечного ритма по типу экстрасистолии или пароксизмальной тахикардии. Зачастую данные проявления приводят к диагностическим ошибкам и длительному безуспешному лечению у кардиолога.
Дифферециальными признаками болевого синдрома при грыже пищеводного отверстия диафрагмы служат: появление болей преимущественно после еды, физической нагрузки, при метеоризме, кашле, в положении лежа; уменьшение или исчезновение болей после отрыжки, глубокого вдоха, рвоты, смены положения тела, приема воды; усиление болей при наклоне вперед. В случае ущемления грыжевого мешка возникают интенсивные схваткообразные боли за грудиной с иррадиацией между лопатками, тошнота, рвота с кровью, цианоз, одышка, тахикардия, гипотония.
Поскольку грыжа пищеводного отверстия диафрагмы закономерно ведет к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, возникает группа симптомов, связанных с нарушением пищеварения. Пациенты с диафрагмальной грыжей, как правило, жалуются на отрыжку желудочным содержимым или желчью, чувство горечи во рту, отрыжку воздухом. Нередко отмечается срыгивание недавно принятой пищей без предшествующей тошноты; регургитация чаще развивается в горизонтальном положении, ночью.
Патогномоничным проявлением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы служит дисфагия – нарушение прохождения пищевого комка по пищеводу. Дисфагия при грыже пищеводного отверстия диафрагмы чаще сопровождает прием полужидкой или жидкой пищи, слишком холодной или горячей воды; развивается при поспешной еде или психотравмирующих факторах.
Для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы также характерны изжога, икота, боли и жжение в языке, охриплость голоса. При попадании желудочного содержимого в дыхательные пути может развиваться трахеобронхит, бронхиальная астма, аспирационная пневмония.
В клинической картине грыжи пищеводного отверстия диафрагмы часто отмечается анемический синдром, связанный со скрытым кровотечением из нижних отделов пищевода и желудка вследствие рефлюкс-эзофагита, эрозивного гастрита, пептических язв пищевода.
Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Обычно грыжи пищеводного отверстия диафрагмы впервые выявляются при проведении рентгенографии органов грудной клетки, рентгенографии пищевода и желудка либо в ходе эндоскопического обследования (эзофагоскопии, гастроскопии).
Рентгенологическими признаками грыжи пищеводного отверстия диафрагмы служат: высокое расположение пищеводного сфинктера, нахождение кардии над диафрагмой, отсутствие поддиафрагмального отдела пищевода, расширение диаметра пищеводного отверстия диафрагмы, задержка бариевой взвеси в грыже и др. В ходе эндоскопии, как правило, определяется смещение пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы, признаки эзофагита и гастрита, эрозии и язвы слизистой. Для исключения опухолей пищевода производится эндоскопическая биопсия слизистой и морфологическое исследование биоптата. С целью распознавания латентного кровотечения из ЖКТ исследуется кал на скрытую кровь.
Особое место в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отводится эзофагеальной манометрии, позволяющей оценить состояние сфинктеров (глоточно-пищеводного и кардиального), двигательную функцию пищевода на различных уровнях (продолжительность, амплитуду и характер сокращений — спастический или перистальтический), а также отследить эффективность консервативной терапии. Для исследования среды ЖКТ проводится внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия, гастрокардиомониторинг, импедансометрия.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Лечение диафрагмальной грыжи начинают с консервативных мероприятий. Поскольку в клинике грыж пищеводного отверстия диафрагмы на первый план выходят симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, консервативное лечение направлено главным образом на их устранение. В комплексное медикаментозное лечение включаются антацидные препараты (гидроксид алюминия и магния, алюминия гидроксид, магния карбонат, магния оксид и др.), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол). Рекомендуется нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок.
К хирургическим методам прибегают при осложненных формах грыж пищеводного отверстия диафрагмы, безуспешности медикаментозной терапии или диспластических изменениях слизистой пищевода. Среди всего многообразия способов, предложенных для хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, выделяют следующие группы вмешательств: операции с ушиванием грыжевых ворот и укреплением пищеводно-диафрагмальной связки (пластика диафрагмальной грыжи, крурорафия), операции с фиксацией желудка (гастропексия), операции по восстановлению острого угол между дном желудка и абдоминальным отделом пищевода (фундопликация). При формировании рубцового стеноза может потребоваться резекция пищевода.
Прогноз и профилактика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Осложненное течение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы сопряжено с вероятностью развития катарального, эрозивного или язвенного рефлюкс-эзофагита; пептической язвы пищевода; пищеводного или желудочного кровотечения; рубцового стенозирования пищевода; перфорации пищевода; ущемления грыжи, рефлекторной стенокардии. При длительном течении эзофагита повышается вероятность развития рака пищевода.
После хирургического вмешательства рецидивы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы наблюдаются редко.
Профилактика образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, прежде всего, заключается в укреплении мышц живота, занятиях ЛФК, лечении запоров, исключении тяжелых физических нагрузок. Пациенты с диагностированной диафрагмальной грыжей подлежат диспансерному наблюдению гастроэнтеролога.
Источник
